骨水泥灌注空心椎弓根螺釘內固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并骨質疏松臨床療效研究

李 杰,邱裕生

1.西安交通大學(西安 710061)；2.陜西省銅川市人民醫(yī)院(銅川 727100); 3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院(西安 710061)

隨著我國社會老齡化的到來，臨床上會遇到老年骨質疏松患者出現因外傷導致的不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的病例。對此類患者在內固定方面存在一些難點[1]，存在傳統(tǒng)椎弓根釘內固定把持力差，內固定失效，復位高度丟失等風險[2]。而進年來空心椎弓根螺釘灌注骨水泥應用于脊柱外科領域，取得了良好的效果[3]。近年我院骨科對不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并骨質疏松的患者，采用脊柱后路骨折撐開復位骨水泥灌注空心椎弓根螺釘內固定治療。這種內固定方法是否較傳統(tǒng)椎弓根釘占優(yōu)勢，故我們收集并整理了既往手術后的患者，分為兩組進行回顧性的病例對照研究，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 收集本院自2012年1月至2017年12月期間收治的診斷為不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的患者共112例，其中采用骨水泥灌注空心椎弓根螺釘內固定治療的患者52例(A組)，采用傳統(tǒng)椎弓根釘內固定治療的患者60例(B組)。兩組患者的基線資料對比，見表1。兩組患者在術前基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：骨質疏松的診斷標準以中華醫(yī)學會2017年《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[4]為準；不穩(wěn)定胸腰椎骨折的類型參照AO分類標準。納入標準：①有外傷史(高能量或較高能量損傷)；②同時診斷為骨質疏松和不穩(wěn)定胸腰椎骨折；③神經功能損害程度ASIA分級為C、D、E級者；④全身各臟器無嚴重器質性疾病者。剔除標準：①伴有重要臟器嚴重功能障礙，有手術麻醉禁忌者；②病理性骨折者；③風濕類脊柱關節(jié)疾病伴發(fā)骨折者。

表1 術前兩組患者基線資料比較

2 手術方法 ①A組患者，全麻后，取俯臥位，C臂透視定位病椎后，脊柱后正中入路，常規(guī)棘突和椎旁肌間隙入路，鈍性分離至脊椎附件“人字脊”附近，“人字脊”頂點法在骨折椎體相鄰的兩椎體內，在透視下置入尖端帶側孔的空心椎弓根螺釘，在持續(xù)透視監(jiān)視下用類似PVP手術時用的骨水泥注入器自對空心釘的尾部注入骨水泥，每個椎弓根螺釘灌注骨水泥1.0～1.5 ml。待骨水泥硬化后，安裝鈦棒，適當撐開復位病椎，擰緊尾帽。用磨鉆對后側椎板皮質骨進行打磨，刮除軟骨后，行脊柱后外側及關節(jié)突關節(jié)間鋪入大量顆粒骨植骨。②B組的患者手術程序同上，但使用普通實心椎弓根螺釘，不使用骨水泥。術后給予鈣劑、骨化三醇膠丸和鮭魚降鈣素三聯治療骨質疏松。兩組患者均在康復醫(yī)師的及時介入下康復鍛煉，術后給予鈣劑、骨化三醇膠丸和鮭魚降鈣素三聯治療骨質疏松。

3 指標觀測 術后3 d、術后3月及12月時查X線片，并測量術前后患者腰背疼痛 VAS評分，測量傷椎前、后緣高度，計算椎體前緣壓縮率，椎體后緣壓縮率，后凸Cobb角，傷椎楔變角。隨訪并記錄是否有內固定相關并發(fā)癥，及后凸畸形進行性加重情況。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用t檢驗，多組資料的比較和組間比較均采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 術后隨訪 術后至少隨訪12個月及以上，A組未發(fā)生手術節(jié)段異常活動，無椎弓根螺釘松動、斷裂，亦無其它手術并發(fā)癥發(fā)生。B組有2例出現螺釘松動，其中1例椎體塌陷，后凸進行性加重。

2 兩組患者術后3 d、3月、1年VAS評分、椎體前緣壓縮率、椎體后緣壓縮率、Cobb角、傷椎楔變角比較 見表2。A組的椎體前后緣壓縮率、后凸Cobb角、傷椎楔變角與B組比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術后Cobb角、VAS評分、椎體前后緣壓縮率、傷椎楔變角較術前均有明顯改善；A 組術后3月、1年隨訪時各指標顯示其遠期效果優(yōu)于B組(P<0.05)；腰背疼痛VAS評分術后3 d時兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后3月及1年時，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術后3 d、3月、1年VAS評分、椎體前緣壓縮率、椎體后緣壓縮率、Cobb角、傷椎楔變角比較

注：與B組相比，*P<0.05

討 論

隨著我國社會老齡人口的增加，原發(fā)性骨質疏松患者的群體也在不斷增大[5]。骨質疏松性脆性骨折目前已引起學界的關注，引起脆性骨折的暴力多屬于低能量損傷，但是如果較高能量的暴力則多引起胸腰椎不穩(wěn)定性骨折，如爆裂骨折。對于這種胸腰椎不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者，治療起來較困難[6]。用傳統(tǒng)方法后路切開復位融合內固定，由于骨質條件差，往往固定階段長，術中出血多，內固定切割骨質后移位發(fā)生率高。因此，需要更多考慮如何提高螺釘在骨質疏松椎體內的穩(wěn)定性，減少切割移位松動[7]。Sawakami等[8]用聚丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥預注入椎弓根釘道內的方式，增加釘道的強度穩(wěn)定性提高螺釘抗拔出力，取得了良好的療效。生物力學試驗表明，使用PMMA 強化釘道可即刻增加固定界面強度[9]。而骨水泥灌注空心椎弓根螺釘的發(fā)明與應用則是對釘道強化的改進。骨水泥灌注椎弓根螺釘組在術中使用骨水泥灌注空心椎弓根螺釘，較之釘道骨水泥灌注可提供更好的釘骨界面把持力，空心椎弓根鏍釘灌注骨水泥后,骨水泥與釘形成一個整體更加堅固，且骨水泥用量較針道灌注少，降低了骨水泥滲漏的風險。從兩組的隨訪結果比較看，骨水泥灌注空心椎弓根螺釘固定對于椎體復位有一定優(yōu)勢，遠期內固定斷裂、脫出、失敗風險低，矯正后椎體高度丟失較傳統(tǒng)椎弓根螺釘少。有研究表明，正常人體的脊柱，生理應力的 80%～90%集中于脊柱的前、中柱，僅有10%～20%的載荷分布于后柱[10]。根據胸腰椎骨折的分類，不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，椎體前中柱均有破壞，后路撐開復位內固定后應力重新分布，其中通過傷椎相鄰椎體經釘棒系統(tǒng)內固定傳導的應力較原來的后柱增加了十余倍倍[11]。因此，必須要進行前中柱的有效力學支撐，否則在遠期會出現各種并發(fā)癥[12]。骨水泥灌注后的椎弓根螺釘與椎體之間接觸面積明顯增大，其與骨骼的鉚合力明顯加大，站立脊柱負荷時很難發(fā)生內固定切割骨質的情況，從而降低其斷裂失敗的風險。我們在隨訪中也未發(fā)現骨水泥灌注椎弓根螺釘有切割椎體或拔出失效的病例。

我們在臨床應用中的體會如下：①為了增加螺釘的把持力，置釘時內傾角應適當增大，螺釘的前端最好能到達椎體的前柱水平，以增加對脊柱前中柱的支撐。②向螺釘內注入骨水泥時，掌握在其合適的粘度時注入，在粘稠階段，也就是拉絲期灌注，有利于骨水泥在椎體內彌散，形成“蟹足狀”，從而提高鉚合力。注入過程，類似經皮椎體成型術，邊注入邊透視，以防骨水泥漏出椎體外。待骨水泥定形后再行撐開復位內固定。③對骨質疏松患者需按指南給予鈣劑、骨化三醇膠丸和鮭魚降鈣素三聯治療。

綜上，采用后路撐開復位骨水泥灌注空心椎弓根鏍釘內固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松癥患者，能有效恢復脊柱矢狀面形態(tài)，獲得即刻穩(wěn)定和足夠支撐，避免遠期椎體高度丟失，有助于減少骨折畸形發(fā)生率和傷殘率。