病理性近視黃斑病變危險因素研究*

朱 媛,朱 娟,杜善雙

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

近視是患病率高并且難以有效預(yù)防的眼部疾病,己經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題,世界衛(wèi)生組織己經(jīng)將近視的防治列入全球防盲計劃之中。病理性近視(Pathological myopia,PM)所導(dǎo)致的不可逆視力喪失占全世界致盲原因的第4～9位[1]。近年，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及電子設(shè)備的廣泛應(yīng)用，高度近視的患病人數(shù)逐年增多。在我國，高度近視的發(fā)病率已位居眼科疾病第2位，僅次于白內(nèi)障，而病理性近視則已經(jīng)成為成年人低視力及致盲的主要原因之一[2]。所以對病理性近視的研究,有助于提高人群總體健康水平,改善人群生活質(zhì)量。隨著高度近視患者眼軸延長，鞏膜機(jī)械性拉伸，屈光度也隨之加深，最終將導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜發(fā)生不同程度的變性萎縮。在這一病理過程中，常常會出現(xiàn)黃斑區(qū)的一些特征性病變，如黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑脈絡(luò)膜萎縮、黃斑裂孔、黃斑劈裂等。這些病理改變的發(fā)生都嚴(yán)重影響著患者的中心視力，隨著光學(xué)相干斷層掃描在眼科疾病檢查中的應(yīng)用，特別是其在黃斑病變中可直接觀察到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，獲得黃斑中心區(qū)橫斷面圖像，具有重要的臨床價值。本文試圖對病理性近視患者根據(jù)其眼底表現(xiàn)、光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography, OCT)以及眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)檢查圖像分類黃斑病變，探討病理性近視發(fā)生不同類型的黃斑病變與年齡、眼軸長度、屈光度等影響因素之間關(guān)系。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年10月1日至2018年6月1日間就診于我院眼科門診及住院部并確診為病理性近視患者共59例，117眼；男21例，女38例，年齡17～58歲，平均(40.7±13.1)歲，屈光度-7～-22 D，平均(-15.4±4.31)D。眼軸長度26.05～33.65 mm,平均(29.72±2.04)mm。排除對研究結(jié)果可能有影響的眼部疾病及全身疾病史(如青光眼、糖尿病等)、無眼部相關(guān)手術(shù)及外傷史，無眼部相關(guān)治療史(如光動力，眼底激光等)。高度近視納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光度≥-6.0 D；眼軸長度≥26.0 mm；不合并白內(nèi)障、青光眼等其他眼部疾病；不合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、腎病等可能影響眼底相關(guān)檢查結(jié)果的疾??；無眼部相關(guān)手術(shù)治療及病史。

2 研究方法

2.1 檢測指標(biāo)及方法：記錄患者年齡、性別等基本情況，進(jìn)行詳盡的眼科檢查包括：裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、眼軸長度、OCT、FFA檢查等；每項(xiàng)檢查分別由同一名眼科醫(yī)師或者技師完成。對于OCT及FFA檢查圖像判定由同一位眼科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，如存在爭議，通過討論達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。

2.2 病理性近視黃斑病變：符合高度近視標(biāo)準(zhǔn)，同時眼底表現(xiàn)符合以下一種或一種以上黃斑病變者則診斷病理性近視黃斑病變：①黃斑前膜；②黃斑劈裂；③黃斑出血；④黃斑萎縮；⑤漆裂紋；⑥黃斑裂孔；⑦脈絡(luò)膜新生血管。并且根據(jù)高度近視黃斑病變的發(fā)病機(jī)制不同，將黃斑前膜、玻璃體黃斑牽引、黃斑劈裂、黃斑裂孔以及黃斑區(qū)神經(jīng)上皮淺脫離均歸為牽引性黃斑病變，未列入本研究病理性近視黃斑病變之列。

結(jié) 果

1 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與年齡的關(guān)系 見表1。在10～30歲年齡組中高度近視黃斑病變的OCT與FFA形態(tài)學(xué)分類為豹紋狀眼底所占比例(61.76%)明顯高于黃斑出血(8.82%)、脈絡(luò)膜新生血管(23.53%)及黃斑局灶萎縮(5.88%)；31～50歲年齡組中，分類為豹紋狀眼底及局灶性萎縮比例，較之脈絡(luò)膜新生血管(12.82%)、黃斑出血(17.95%)明顯為高；大于50歲年齡組中則黃斑彌漫萎縮比例(45.45%)明顯其他幾種類型，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與年齡的關(guān)系[例(%)]

2 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與眼軸長度之間的關(guān)系 見表2。在<30 mm眼軸組：高度近視黃斑病變的OCT與FFA形態(tài)學(xué)分類為豹紋狀眼底明顯高于黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管及黃斑萎縮型；眼軸30～32 mm組，各類型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；眼軸>32 mm組內(nèi),黃斑彌漫萎縮比例(69.23%)明顯高于其他幾種類型改變。

表2 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與眼軸長度之間的關(guān)系[例(%)]

3 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與屈光度的關(guān)系 見表3。-6～-10 D出現(xiàn)黃斑萎縮的比例低，眼底變現(xiàn)多為豹紋狀眼底改變，隨著屈光度增加，黃斑萎縮的比例逐漸增加。不同類型的病理性近視，視力預(yù)后亦有統(tǒng)計學(xué)差異。其中黃斑彌漫萎縮者最佳矯正視力最差，豹紋狀眼底最佳矯正視力最好，黃斑脈絡(luò)膜新生血管及黃斑出血根據(jù)出血范圍及新生血管部位不同而不同。

表3 高度近視黃斑病變OCT、FFA類型與屈光度的關(guān)系[例(%)]

4 高度近視黃斑病變黃斑部視網(wǎng)膜厚度變化及最佳矯正視力之間的關(guān)系 見表4。在黃斑出血與脈絡(luò)膜新生血管組內(nèi)，因黃斑區(qū)出血及新生血管病灶，導(dǎo)致測量局部網(wǎng)膜增厚，因出血量不等而厚度不等；黃斑彌漫性萎縮組則視網(wǎng)膜厚度較之其他各組則明顯變薄，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。豹紋狀眼底改變最佳矯正視力最好而彌漫性萎縮者最佳矯正視力明顯低于其他各組(P<0.05)

表4 高度近視黃斑病變黃斑部視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力關(guān)系

5 不同年齡、眼軸長度及屈光度與黃斑病變類型關(guān)系 見表5。隨著年齡的增長，黃斑病變呈現(xiàn)彌漫性萎縮趨勢明顯；屈光度越大越易出現(xiàn)彌漫性萎縮，屈光度越小則眼底改變以豹紋狀眼底改變居多；眼軸長度越長，越易出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管及黃斑部彌漫性萎縮。

表5 不同年齡、眼軸長度及屈光度與黃斑病變類型關(guān)系

討 論

以往，高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)為屈光度>-6.0 D、眼軸長度大于26 mm，但是隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)高度近視并不一定等同于病理性近視，約有8.7%的高度近視患者眼底是正常，沒有任何損害的。如果僅通過屈光度或者眼軸長度對近視進(jìn)行簡單分類，并不足以表現(xiàn)出病理性近視眼底的某些實(shí)質(zhì)改變，無法真正反應(yīng)出眼底的異常程度。而病理性近視則是一種持續(xù)發(fā)展的、嚴(yán)重?fù)p害中心視力的視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜變性改變，其最終可能發(fā)展為不同類型的黃斑病變[3]。日本學(xué)者Tokoro[4]對超過7000例高度近視患者進(jìn)行了一項(xiàng)長期臨床研究和隨訪，將高度近視的視網(wǎng)膜病變分為：豹紋狀眼底、局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、黃斑出血以及漆裂樣紋。該研究提示：將病理性近視眼底病變進(jìn)行分類對于確定其影響因素與明確不同類型病理性近視視網(wǎng)膜病變的預(yù)后具有重要的臨床意義。根據(jù)既往文獻(xiàn)資料，本研究根據(jù)眼底改變，OCT圖像特征以及FFA表現(xiàn)以及病情進(jìn)展將病理性近視黃斑病變分為以下幾種類型：①僅表現(xiàn)為豹紋狀眼底，OCT及FFA均正常；②表現(xiàn)為黃斑出血，僅僅是Bruch膜劈裂及脈絡(luò)膜血管撕裂，漆裂紋的產(chǎn)生；③表現(xiàn)為脈絡(luò)膜新生血管，即除黃斑出血外OCT檢查，或者FFA,脈絡(luò)膜血管造影，檢查顯示明確的脈絡(luò)膜新生血管；④黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜局灶性萎縮，OCT檢查中可見局灶性視網(wǎng)膜變薄，脈絡(luò)膜萎縮；⑤黃斑彌漫性萎縮，眼底黃斑區(qū)出現(xiàn)脈絡(luò)膜萎縮，常?？尚纬杀P狀瘢痕，OCT檢查中見廣泛的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。

既往的研究表明年齡是高度近視發(fā)生眼底病變的危險因素之一[5]，隨著年齡的增加，鞏膜膠原纖維變性，鞏膜堅韌性下降，導(dǎo)致鞏膜的過度擴(kuò)張，從而使后鞏膜葡萄腫發(fā)生并且逐步加重。最終會使得鞏膜、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜均出現(xiàn)變薄，而變薄的脈絡(luò)膜可導(dǎo)致其毛細(xì)血管的狹窄、阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)變性、萎縮，從而形成脈絡(luò)膜新生血管、Bruch膜劈裂黃斑出血等眼底改變[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加、眼軸進(jìn)一步延長、屈光度加深，眼底出現(xiàn)病變增多且病變加重，從而導(dǎo)致更差的最佳矯正視力。曾有研究表明高度近視患者30歲以上與30歲以下視功能有本質(zhì)差別，在本研究中對于不同年齡階段的高度近視患者，也呈現(xiàn)類似趨勢，30歲之前眼底嚴(yán)重?fù)p害較少和較輕。不同年齡階段高度近視患者眼底黃斑病變的類型明顯不同，對于50歲以上的患者，彌漫性黃斑萎縮比例增加，也是造成該組最佳矯正視力最差的主要原因，推測隨著年齡的增加，鞏膜韌性降低，后鞏膜葡萄腫會出現(xiàn)進(jìn)行性加重，故而導(dǎo)致了眼底病變進(jìn)展呈相對加快趨勢，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的眼底病變[7]。故而高度近視患者在30歲以后，可考慮定期進(jìn)行OCT檢查，OCT檢查對于黃斑病變及視乳頭病變的早期發(fā)現(xiàn)及定位有及其重要的作用[8]，盡早發(fā)現(xiàn)眼底病變，以預(yù)防黃斑病變發(fā)展以及視力損害。

許多研究結(jié)果證實(shí)高度近視眼底病變與眼軸延長密切相關(guān)，眼軸長度與眼底損害程度呈正相關(guān)。眼軸越短，眼底損害的發(fā)生率越低。同時眼軸長度與屈光度呈正相關(guān)，眼軸變長，屈光度增加。眼軸延長和屈光度加深是出現(xiàn)眼底嚴(yán)重?fù)p害最后導(dǎo)致發(fā)生眼底并發(fā)癥的重要因素。眼軸的不斷增長，導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜逐漸變薄，Bruch膜出現(xiàn)斷裂，隨即可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管[9]。臨床中發(fā)現(xiàn)，屈光度越高，眼部病理變化越明顯[10]，本研究中也發(fā)現(xiàn)屈光度越低眼底損害越輕，而屈光度越大，眼底黃斑彌漫性萎縮的幾率也越大。因此應(yīng)將屈光度盡量控制在-10.00 D以下，以減輕或阻止眼底黃斑部嚴(yán)重病變的發(fā)生。后極部黃斑病變越重，對視功能影響越明顯，矯正視力越差[11]，本研究中也可看到黃斑部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜彌漫性萎縮矯正視力最差，為(0.18±0.08)，與其他幾組相比有統(tǒng)計學(xué)差異。

在本研究中我們應(yīng)用OCT測量了黃斑網(wǎng)膜厚度，本采用黃斑中心區(qū)域1500um內(nèi)黃斑地形圖表示黃斑厚度，但高度近視患者固視差，重復(fù)性低。故在本研究中采用了人工測量黃斑中心凹最低處視網(wǎng)膜厚度的方法，但是這樣也存在一定主觀性，同時如黃斑出血，脈絡(luò)膜新生血管等病變影響到網(wǎng)膜厚度的測量，故有一定的局限性。本研究觀察到，在無嚴(yán)重眼底病理改變的豹紋狀眼底，局灶性萎縮患者中，其視網(wǎng)膜厚度正常，少部分輕度變薄，而黃斑出血及脈絡(luò)膜新生血管患者因其局部出血量及脈絡(luò)膜新生血管病灶影響，造成所測量的網(wǎng)膜厚度增厚。在黃斑彌漫性萎縮患者其黃斑區(qū)萎縮病灶內(nèi)視網(wǎng)膜厚度則是較前者明顯變薄的。以往有研究表示，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜進(jìn)行性的變薄是病理性近視的重要改變[11]，與我們所測量的結(jié)果也是相符合的。

高度近視患者由于屈光度大，且常常較易并發(fā)晶體混濁、玻璃體混濁等情況，導(dǎo)致其眼底改變往往不易在直接檢眼鏡下觀察清楚。而這時OCT檢查更能夠更精確的顯示視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的組織斷層關(guān)系，與病理改變有很好的相關(guān)性[12]清晰的記錄下高度近視患者黃斑區(qū)的微小變化，對高度近視性黃斑病變的診斷以及后期的治療都具有非常重要的意義。如果我們能在早期控制屈光度增加，并正確的觀察分析出黃斑病變的類型，從而采取相應(yīng)的治療手段，是我們有效阻止視功能進(jìn)一步損害的關(guān)鍵。因此我們應(yīng)用OCT檢查并聯(lián)合FFA或脈絡(luò)膜血管造影對眼底黃斑的相應(yīng)病理改變類型進(jìn)行準(zhǔn)確的分類，正確判斷高度近視眼底病程的發(fā)展，對高度近視患者遠(yuǎn)期視功能觀察隨訪有著重大的意義。

高度近視是怎樣發(fā)展成病理性近視目前仍沒有找到確切的病因[13]，但病理性近視導(dǎo)致的眼底黃斑病變，由于其致盲性高，越來越受到廣大臨床醫(yī)生及研究人員的重視，尤其在發(fā)病率居高不下的亞洲。本研究發(fā)現(xiàn)病理性近視發(fā)生眼底黃斑病變與年齡增長、眼軸延長及屈光度有著密切的關(guān)系隨著年齡增加屈光度增長、眼軸的增長，眼底黃斑部的萎縮逐漸加重，視力損傷逐漸加重。所以非常有必要在少年期宣教、有效的控制發(fā)展至高度近視；同時對高度近視的患者亦應(yīng)建立視力檔案，進(jìn)行長期隨訪，以較早發(fā)現(xiàn)并有效防止嚴(yán)重的眼底病變的發(fā)生和發(fā)展。OCT檢查對于分辨高度近視黃斑病變的類型有著非常重要的作用，為遠(yuǎn)期觀察、病情診斷及治療提供了安全可靠的臨床依據(jù)。