腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床療效及對(duì)患者胃腸功能的影響

高懷軍,余 偉

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科(榆林719000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，與生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境等多因素相關(guān)，發(fā)病率、病死率均較高[1-2]。該病發(fā)病較為隱匿，患者臨床早期無明顯癥狀；隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)便血、腹痛、排便習(xí)慣改變、貧血及體重減輕等癥狀，多數(shù)患者已進(jìn)入晚期，并發(fā)生浸潤轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生存期限及生活質(zhì)量[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要的臨床意義。臨床中，結(jié)直腸癌的治療以根治性手術(shù)切除為主[4]。傳統(tǒng)開腹切除根治術(shù)臨床效果明顯，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及影響患者胃腸功能等缺點(diǎn)[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床中被廣泛開展應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[6]。但是，腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)較長，且結(jié)直腸癌的特殊解剖位置加大腹腔鏡手術(shù)操作難度，因此其臨床療效及預(yù)后等存在一定的分歧與爭議[7]。我院于2017年3月至2018年3月對(duì)結(jié)直腸癌患者64例，采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 所有病例選自2017年3月至2018年3月于我院就診的127例結(jié)直腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字法根據(jù)就診順序按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組(n=64)與對(duì)照組(n=63)。觀察組:男35例，女29例；年齡36～81歲，平均(52.41±11.72)歲；病程3～6年，平均(4.92±1.20)年；TNM分期：I期25例，II期21例，III期18例。對(duì)照組:男33例，女30例，年齡33～78歲，平均(52.52±13.27)歲；病程3～8年，平均(5.21±1.58)年；TNM分期：I期23例，II期20例，III期20例。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)《結(jié)直腸癌診療指南》關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②所有患者行電子結(jié)腸鏡檢查，病理結(jié)果證實(shí)為單發(fā)腺癌；③年齡≥18歲；④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腸梗阻或重大胃腸道手術(shù)者；②嚴(yán)重感染、水鈉潴留者；③嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者。

2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)評(píng)估身體綜合狀況，治療控制基礎(chǔ)疾病，常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。對(duì)照組給予傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)：全身麻醉，切口選擇在下腹部正中位置，切口約10 cm，進(jìn)入腹腔，分離腸段、系膜等，夾閉血管，清除腫瘤病灶及淋巴結(jié)，距離腫瘤5 cm處腸管切斷并吻合。常規(guī)放置引流管，逐層縫合。觀察組給予腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)：囑患者取截石位，氣管插管，全身麻醉。建立人工氣腹，氣腹壓力15 mmHg。Trocar穿孔，切口選在臍下位置，穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，位置位于右鎖骨中線與兩髂前上棘的連線交點(diǎn)；穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，位置位于左右鎖骨中線的平臍位置。遵循無瘤原則，全腹探查，確定腫瘤的位置、大小及轉(zhuǎn)移等，游離腸段及系膜等，夾閉血管，超聲刀分離，游離病變腸段，清掃腫瘤病灶、淋巴結(jié)等。完全松弛吻合口，距離腫瘤5 cm處腸管切斷并吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，常規(guī)放置引流管，沖洗縫合。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、擴(kuò)張血管及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo) ①兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；②腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以評(píng)估患者胃腸功能；③生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

結(jié) 果

1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表1。觀察組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.527,P=0.000;t=-10.931 ,P=0.000)；而手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.624,P=0.000)。

表1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較 見表2。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.948,P=0.054)。

3 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較 見表3。觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.583,P=0.000;t=-7.884,P=0.000；t=-14.325,P=0.000)。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

表3 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較

4 兩組SF-36評(píng)分比較 見表4。術(shù)后，兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.111，P=0.000;t=6.804，P=0.001)。而且，觀察組SF-36評(píng)分(81.32±21.47)顯著高于對(duì)照組(74.21±17.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.029，P=0.045)。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.69%顯著低于對(duì)照組15.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.323,P=0.038)。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

討 論

近年來，隨著人類生活習(xí)慣的不斷改變，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且年輕化趨勢明顯，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全[9]。有數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第三位，死亡率為第五位；且男性高于女性，城市高于農(nóng)村[10-11]。

臨床中，結(jié)直腸癌的治療原則以清除腫瘤病灶及上方淋巴結(jié)，控制腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移，提高患者生存率為主要原則；治療方式以手術(shù)根治為主[12]。傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)可有效清除腫瘤病灶及淋巴結(jié)組織，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后發(fā)生切口感染、腸梗阻等的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[13]。隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)受到廣泛的青睞與重視，但該術(shù)式的臨床根治效果具有一定的爭議性。因此，本研究對(duì)比性分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)及傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床效果及其對(duì)胃腸功能的影響。

較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰，分離操作精確，可有效減少術(shù)中出血量等[14]。直視視野可迅速發(fā)現(xiàn)病變組織，有效減少對(duì)周圍組織、器官的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降，對(duì)機(jī)體生理影響較小。淋巴結(jié)的清掃程度直接影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量無差別，觀察組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，與阮利斌等的研究結(jié)果基本相符[15]；提示兩種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃、臨床根治方面效果相當(dāng)，且腹腔鏡術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，有效減少了組織牽拉性損傷，降低了對(duì)周圍組織、血管及重要臟器等的損傷風(fēng)險(xiǎn)，有效減少了術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[16]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長，考慮與手術(shù)復(fù)雜性相關(guān)；腹腔鏡下手術(shù)可將手術(shù)視野由立體化轉(zhuǎn)變?yōu)槠婊?，操作者需要通過器械感知病變情況，增加了手術(shù)難度。

胃腸道蠕動(dòng)功能主要受到機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響，包括胃動(dòng)素及胃泌素等[17]。在手術(shù)過程中，由于手術(shù)牽拉及應(yīng)激反應(yīng)等的共同作用，交感神經(jīng)興奮，機(jī)體胃動(dòng)素及胃泌素等出現(xiàn)異常分泌，進(jìn)而影響患者胃腸道正常功能[18]。研究發(fā)現(xiàn)，胃動(dòng)素及胃泌素水平與機(jī)體肛門排氣時(shí)間存在負(fù)相關(guān)；患者臨床中主要以惡心嘔吐、腹脹等為主要表現(xiàn)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能蠕動(dòng)恢復(fù)較快，對(duì)胃腸功能的影響較小。考慮原因?yàn)?，腹腔鏡手術(shù)避免了臟器的長時(shí)間暴露，減少臟器的機(jī)械性牽拉損傷，進(jìn)而使胃腸道應(yīng)激反應(yīng)下降，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。另外，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與手術(shù)切口較小，術(shù)中牽拉少，拔管時(shí)間及下床時(shí)間早等密切相關(guān)[20]。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床療效顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。