基于肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)肝細(xì)胞肝癌MRI征象判讀的一致性

杜婧，楊大為，張楠，楊正漢

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050；

我國(guó)各類肝病相關(guān)性肝硬化及肝癌的發(fā)病率高，根據(jù)國(guó)家癌癥中心2018年全國(guó)最新癌癥報(bào)告統(tǒng)計(jì)，肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第3位腫瘤致死病因[1-2]，因此對(duì)HCC的早期發(fā)現(xiàn)和診斷非常重要。目前國(guó)際及國(guó)內(nèi)HCC相關(guān)指南均將影像學(xué)檢查列為HCC檢出和診斷最重要的無(wú)創(chuàng)性方法，無(wú)病理學(xué)證據(jù)時(shí)，可根據(jù)CT和（或）MRI增強(qiáng)掃描直接診斷HCC并進(jìn)行治療[3-7]，但多數(shù)指南對(duì)HCC的影像學(xué)征象尚缺乏統(tǒng)一的描述規(guī)范，對(duì)此美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）發(fā)布LI-RADS系統(tǒng)對(duì)HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群的影像學(xué)檢查和報(bào)告進(jìn)行規(guī)范，目前最新版為L(zhǎng)I-RADS v2018[8]。由于LI-RADS v2018中定義的部分征象依賴于閱片者的主觀判斷，因此不同閱片者間評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性目前尚不明確，本文將針對(duì)不同閱片者間MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中LI-RADS v2018定義征象的一致性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月—2017年12月在我院經(jīng)穿刺病理或手術(shù)后病理診斷確診為HCC的56例患者的肝臟MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，所有患者均為L(zhǎng)I-RADS v2018定義的HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群[8]，即肝硬化患者、慢性乙肝病毒感染患者、既往或目前診斷為HCC的患者，所有患者進(jìn)行MRI檢查前均未接受任何治療。56例患者中，男40例，女16例，年齡60（21，76）歲。所有患者均為HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群，其中病毒性肝硬化47例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，藥物性肝損傷肝硬化1例，既往確診為HCC并接受肝移植1例。所有肝臟腫物均經(jīng)病理確診，其中38例經(jīng)手術(shù)證實(shí)（35例肝臟部分切除術(shù)，3例肝移植），18例經(jīng)穿刺病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 MRI檢查采用GE 3.0T MR掃描儀，成像序列包括平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。平掃序列包括橫軸位雙回波T1WI、呼吸觸發(fā)T2WI、DWI（b值=0、800 s/mm2），上述序列層厚6 mm，層間距1.2 mm，矩陣288×224，視野（380～420）×（340～360）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列根據(jù)所使用的對(duì)比劑分為兩類：①非肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑組（非普美顯組），采用對(duì)比劑釓噴酸葡胺（劑量0.2 ml/kg，注射流速2.0 ml/s），采集平掃、動(dòng)脈早/晚期、門靜脈期、平衡期、延遲期等6個(gè)時(shí)相；②肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑組（普美顯組），采集平掃、動(dòng)脈早/晚期、門靜脈期、過(guò)渡期、肝膽期等6期圖像；橫軸位屏氣動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，層厚4.0 mm，間隔-2 mm，矩陣288×224，視野（380～420）×（340～360）。所有圖像均滿足LI-RADS v2018要求[8]。

1.3 圖像分析 由2位分別從事MRI診斷工作8年、3年的閱片者，2位閱片者均在臨床工作中應(yīng)用LIRADS半年以上并在ACR網(wǎng)站參加LI-RADS系統(tǒng)考試合格后進(jìn)行閱片分析。2位閱片者分別對(duì)圖像中是否出現(xiàn)LI-RADS v2018定義的HCC相關(guān)征象進(jìn)行評(píng)估和分類，評(píng)估結(jié)果互盲。

閱片內(nèi)容包括主要征象及輔助征象共12條。主要征象包括：非環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化、非周邊廓清、強(qiáng)化包膜；輔助征象包括：①傾向HCC的惡性征象，包括未強(qiáng)化包膜、馬賽克結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)、病灶內(nèi)含脂、病灶內(nèi)出血；②非HCC特異的惡性輔助征象，包括暈狀強(qiáng)化、擴(kuò)散受限加重、T2WI輕中度高信號(hào)、實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)乏脂、實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)乏鐵、過(guò)渡期/肝膽期低信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc 18.10軟件，采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)對(duì)2位閱片者間閱片結(jié)果的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)；并按照腫瘤最大徑將病例分為<1.0 cm組、1.0～1.9 cm組和≥2.0 cm組；再依據(jù)采用的對(duì)比劑類型將病例分為普美顯組及非普美顯組；采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)依次分析各組內(nèi)閱片結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 影像特征 56例患者共69個(gè)病灶；采用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑10例，共15個(gè)HCC結(jié)節(jié)；采用非肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑46例，共54個(gè)HCC結(jié)節(jié)。HCC瘤體最大徑中位數(shù)2.4（0.6，11.0）cm；腫瘤最大徑<1 cm組4個(gè)，1.0～1.9 cm組19個(gè)，≥2 cm組46個(gè)。所有患者M(jìn)RI圖像中均未出現(xiàn)靜脈內(nèi)腫瘤或彌漫浸潤(rùn)型HCC征象。

2.2 閱片結(jié)果的一致性 本組病例中閱片者間LIRADS分類結(jié)果及非環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化、非周邊廓清征象識(shí)別一致性高（Kappa=0.67～0.79），強(qiáng)化包膜征象的識(shí)別一致性中等（Kappa=0.56）。腫瘤最大徑1.0～1.9 cm亞組強(qiáng)化包膜征象識(shí)別一致性差（Kappa=0.16）；腫瘤最大徑<1 cm組僅4例，未做統(tǒng)計(jì)分析。普美顯組內(nèi)分類結(jié)果一致性高（Kappa=1.00），見(jiàn)表1、圖1。

本組病例傾向于HCC的惡性輔助征象中，結(jié)節(jié)征象及病灶內(nèi)含脂征象一致性中等（Kappa=0.46～0.53），其余征象識(shí)別一致性高（Kappa=0.62～0.93），見(jiàn)表2、圖2。非HCC特異的 惡性輔助征象中暈狀強(qiáng)化及擴(kuò)散受限加重征象識(shí)別 一致性中等（Kappa=0.48，0.58），其余惡性輔助征象 識(shí)別一致性好（Kappa=0.66～1.00），見(jiàn)表3及圖1、2。

表1 LI-RADS分類及各主要征象識(shí)別的一致性檢驗(yàn)（Kappa值）

圖1 肝臟HCC的MRI增強(qiáng)掃描圖像。A～H依次為T2WI脂肪抑制、DWI、T1WI同相位/反相位、平掃、動(dòng)脈晚期、門靜脈期、平衡期圖像。肝S5可見(jiàn)2處結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)1最大徑1.9 cm（箭）；結(jié)節(jié)2最大徑0.8 cm（箭頭）。結(jié)節(jié)1的2位閱片者均判斷為L(zhǎng)R-5，存在非環(huán)狀高動(dòng)脈期強(qiáng)化（F）、非周邊廓清（G、H）、強(qiáng)化包膜（G、H）3個(gè)主要征象；輔助征象中T2WI中等高信號(hào)（A）及擴(kuò)散受限加重征象（B）2位閱片者一致；病灶內(nèi)含脂征象2位閱片者結(jié)果不一致（C、D）。結(jié)節(jié)2的2位閱片者分類結(jié)果一致為L(zhǎng)R-4，非環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化征象（F）閱片結(jié)果一致，非周邊廓清（G、H）及強(qiáng)化包膜（G、H）2位閱片者評(píng)價(jià)結(jié)果不一致；輔助征象中擴(kuò)散受限加重征象（B）2位閱片者閱片結(jié)果不一致，T2WI中等高信號(hào)征象閱片結(jié)果一致（A），2位閱片者均判斷結(jié)節(jié)2無(wú)病灶內(nèi)含脂征象（C、D）

表2 傾向于HCC的惡性輔助征象識(shí)別一致性檢驗(yàn)（Kappa值）

圖2 肝臟HCC的MRI增強(qiáng)掃描圖像。A～H依次為T2WI脂肪抑制、DWI、T1WI同相位/反相位、平掃、動(dòng)脈晚期、門靜脈期、平衡期圖像。肝左外葉（S2～3）可見(jiàn)一腫塊，最大徑5.6 cm（箭）。2位閱片者均判斷為L(zhǎng)R-5，存在非環(huán)狀高動(dòng)脈期強(qiáng)化（F）、非周邊廓清（G、H）、強(qiáng)化包膜（G、H）3個(gè)主要征象；輔助征象中T2WI中等高信號(hào)（A）及擴(kuò)散受限加重征象（B）2位閱片者一致；病灶內(nèi)含脂及病灶內(nèi)出血2個(gè)征象2位閱片者結(jié)果一致（C、D），見(jiàn)圖中箭所示；馬賽克結(jié)構(gòu)征象2位閱片者判斷結(jié)果不一致（A）

表3 非HCC特異的惡性輔助征象識(shí)別一致性（Kappa值）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中基于LIRADS v2018的結(jié)節(jié)分類結(jié)果在2位閱片者間一致性高；傾向于HCC的惡性輔助征象中未強(qiáng)化包膜識(shí)別一致性極好，其余征象識(shí)別一致性中等至較好；非HCC特異的惡性輔助征象中暈狀強(qiáng)化及擴(kuò)散受限加重征象識(shí)別一致性中等，其余征象識(shí)別一致性高；2位閱片者間傾向于良性的輔助征象識(shí)別一致性極好。

總體病例中，2位閱片者間分類結(jié)果一致性高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]，但王可等[11]研究顯示閱片者間分類結(jié)果一致性一般。分類結(jié)果一致性存在差異的原因可能在于：①部分研究參照的是LI-RADS v2014，該版本中對(duì)于HCC特異性的征象界定不嚴(yán)格，導(dǎo)致分類結(jié)果錯(cuò)誤；②LI-RADS v2018版中對(duì)于LR-5類結(jié)節(jié)及超閾值生長(zhǎng)的定義進(jìn)行簡(jiǎn)化，使得本組病例中部分結(jié)節(jié)分類簡(jiǎn)便且一致性高[12]。

HCC結(jié)節(jié)的大小對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷有重要價(jià)值，LI-RADS v2018中按照腫瘤最大徑將動(dòng)脈期高強(qiáng)化結(jié)節(jié)分為<1 cm、1.0～1.9 cm、≥2 cm 3類[8]，本組中也采用這種分類方法比較各亞組內(nèi)分類結(jié)果的一致性。結(jié)果顯示腫瘤最大徑1.0～1.9 cm組內(nèi)2位閱片者分類結(jié)果一致性極好，最大徑≥2 cm組內(nèi)閱片者一致性中等，最大徑<1 cm組僅4例，未做統(tǒng)計(jì)分析。推測(cè)可能由于較小的結(jié)節(jié)內(nèi)部較均質(zhì)，而較大的腫塊內(nèi)常合并出血、壞死等，干擾征象的識(shí)別，造成閱片者間一致性降低。Barth等[13]報(bào)道腫瘤最大徑>1.5 cm組與<1.5 cm組間閱片者一致性接近，與本研究存在差異，但兩項(xiàng)研究之間分類標(biāo)準(zhǔn)不一致且病例分布存在差異（Barth等[13]研究中HCC結(jié)節(jié)最大徑1.0～4.8 cm，平均直徑1.8 cm，未列出每組內(nèi)具體病例數(shù)），數(shù)據(jù)的偏移可能對(duì)分類結(jié)果造成影響，腫瘤最大徑對(duì)于分類結(jié)果一致性的影響有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。普 美顯亞組內(nèi)閱片者間分類結(jié)果一致性較非普美顯亞 組高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,14]。

主要征象中，非環(huán)狀動(dòng)脈期高強(qiáng)化及非周邊廓清2個(gè)征象的閱片者一致性高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]。普美顯亞組內(nèi)這2個(gè)征象識(shí)別的一致性中等，非普美顯亞組內(nèi)識(shí)別一致性好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。因?yàn)椴糠制彰里@亞組內(nèi)患者在動(dòng)脈期出現(xiàn)一過(guò)性呼吸困難，圖像出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影而影響觀察，且普美顯亞組內(nèi)僅能在門靜脈期觀察非周邊廓清征象，觀察時(shí)間窗較非普美顯檢查亞組的門靜脈期、平衡期、延遲期等多個(gè)期相時(shí)間窗短，可能影響評(píng)價(jià)結(jié)果。強(qiáng)化包膜征象閱片者間一致性中等，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]。最大徑1.0～1.9 cm組內(nèi)強(qiáng)化包膜識(shí)別一致性差，≥2 cm組中識(shí)別一致性中等；結(jié)合本組病例分析，在顯著肝硬化背景中部分較小的腫瘤結(jié)節(jié)周圍的強(qiáng)化包膜和纖維分隔的區(qū)分存在一定難度，造成評(píng)價(jià)結(jié)果不一致。普美顯亞組內(nèi)強(qiáng)化包膜識(shí)別一致性低于非普美顯亞組，可能也是由于觀察時(shí)間窗僅為門靜脈期，此時(shí)包膜與癌灶及肝背景的強(qiáng)化程度差異較小，對(duì)征象識(shí)別造成影響。主要征象中的腫瘤最大徑及超閾值生長(zhǎng)2個(gè)征象可通過(guò)客觀測(cè)量得到，故本研究中未進(jìn)行分析，既往研究結(jié)果均顯示該征象閱片者間一致性極好[13-16]。

惡性輔助征象中，結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)、病灶內(nèi)含脂、暈狀強(qiáng)化及擴(kuò)散受限加重等征象在2位閱片者間識(shí)別一致性中等，其余惡性輔助征象的一致性好，其中過(guò)渡期/肝膽期低信號(hào)征象閱片者一致性極好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。暈狀強(qiáng)化征象與腫瘤的靜脈引流有關(guān)，表現(xiàn)為動(dòng)脈期晚期或門靜脈期癌灶周圍的高強(qiáng)化并在延遲期消失，而部分HCC病灶周圍由于動(dòng)靜脈瘺形成等原因會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈期病灶周圍一過(guò)性高強(qiáng)化，與暈狀強(qiáng)化表現(xiàn)類似，導(dǎo)致閱片者間一致性低。擴(kuò)散受限加重征象識(shí)別的一致性低可能由于DWI序列受磁場(chǎng)不均勻度及呼吸偽影、T2WI透射效應(yīng)等影響。腫瘤最大徑1.0～1.9 cm組內(nèi)及≥2 cm組內(nèi)，病灶內(nèi)出血及實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)乏鐵2個(gè)征象的識(shí)別一致性差別較大，可能由于小結(jié)節(jié)內(nèi)出血罕見(jiàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果均為陰性，因此一致性極好；而≥2 cm組內(nèi)腫瘤增大則腫瘤內(nèi)出血幾率增加[18]，不同閱片者因閱片經(jīng)驗(yàn)的差異使得該征象的識(shí)別僅呈中等一致性。

本研究存在一定的局限性：①本研究中所選擇的全部病例均為HCC，將來(lái)需要選擇多種肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)一步評(píng)價(jià)；②本研究中僅有2位閱片者進(jìn)行評(píng)價(jià)，且本中心自2014年開(kāi)始引進(jìn)LI-RADS早期版本并進(jìn)行臨床應(yīng)用，閱片者對(duì)LI-RADS系統(tǒng)掌握和應(yīng)用的熟練程度可能與其他研究中心存在差異，未來(lái)可嘗試通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)或采用人工智能等方法提高征象識(shí)別的一致性[19]；③本研究為單中心研究，病例樣本量有限，目前因LI-RADS v2018內(nèi)容較多、診斷流程復(fù)雜、適用人群有限、閱片者結(jié)果一致性未得到廣泛驗(yàn)證等諸多原因，LI-RADS v2018尚未進(jìn)行全國(guó)大范圍推廣應(yīng)用，將來(lái)隨著LI-RADS系統(tǒng)在臨床上不斷推廣應(yīng)用可進(jìn)行多中心、大樣本研究。

總之，MRI檢查中2位閱片者間LI-RADS v2018的分類結(jié)果和征象識(shí)別一致性中等至一致性好，可嘗試進(jìn)行LI-RADS系統(tǒng)的多中心臨床推廣應(yīng)用，且隨著近年來(lái)人工智能的快速發(fā)展，征象識(shí)別的進(jìn)一步規(guī)范化及客觀化可能會(huì)不斷提高，可能會(huì)使得LI-RADS分類結(jié)果更客觀、穩(wěn)定、準(zhǔn)確，以更好地服務(wù)于臨床及科學(xué)研究工作。