保留單側(cè)腺體上極甲狀腺次全切除術(shù)治療Graves′病的對(duì)比分析

張翹楚，劉 宇，姜 華，劉瑞磊，李 璽，黃澤楠，吳玨堃，黃 勇

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1.特診醫(yī)療中心，2.甲乳外科，廣東 廣州 510630）

Graves′?。℅raves′disease，GD）是一種自身免疫性甲狀腺疾病，是導(dǎo)致甲亢的最常見病因［1-2］。治療手段包括服用抗甲狀腺藥物、放射性碘治療及外科手術(shù)治療［1，3-4］。當(dāng)非手術(shù)治療無效、甲狀腺腫大產(chǎn)生壓迫癥狀，以及期待立即緩解病情的患者中，外科手術(shù)是Graves病的首選治療方法。在中國，經(jīng)常采用的術(shù)式是甲狀腺次全切除術(shù)［5］，傳統(tǒng)的保留雙側(cè)甲狀腺背側(cè)組織的術(shù)式幾個(gè)缺陷。術(shù)中很難估計(jì)甲狀腺殘余組織的體積，可能造成GD的高復(fù)發(fā)率［6］；手術(shù)方式造成的甲狀腺組織創(chuàng)面較大，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后的大面積出血；由于識(shí)別和保留不當(dāng)造成的短暫或永久性喉返神經(jīng)損傷；當(dāng)疾病復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)，識(shí)別和保留喉返神經(jīng)和甲狀旁腺難度增大?？紤]到上述風(fēng)險(xiǎn)，我們通過術(shù)中常規(guī)識(shí)別喉返神經(jīng)并保留單側(cè)腺體上極，改良了傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術(shù)治療GD。本研究分析了GD改良術(shù)式的安全性和有效性，從而明確改良的甲狀腺次全切除術(shù)是否可以被認(rèn)為是治療GD患者可行的手術(shù)術(shù)式。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月至2016年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院因Graves′病行甲狀腺次全切除術(shù)的患者被納入本研究。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：住院首次手術(shù)患者，臨床資料齊全，臨床診斷GD［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫瘤過大（單發(fā)甲狀腺腫瘤直徑≥10 cm），隨訪時(shí)間少于24個(gè)月。因?yàn)檫^大的結(jié)節(jié)會(huì)壓迫正常殘余組織，術(shù)中難以在受壓萎縮的上極保存適量的腺體，因此排除單發(fā)甲狀腺腫瘤直徑≥10 cm的患者。

我們進(jìn)行的是前瞻性、隨機(jī)的對(duì)照研究，當(dāng)患者達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)后，按入院先后順序?qū)φ针S機(jī)數(shù)表，分別按照單雙數(shù)分為2組：保留單側(cè)甲狀腺上極的患者作為Ⅰ組；保留雙側(cè)甲狀腺背側(cè)組織的患者作為Ⅱ組。113名GD患者被納入本研究。手術(shù)指征為接受藥物治療后效果不佳或復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的患者85例（75.22%），出現(xiàn)因甲狀腺腫大引起的機(jī)械壓迫癥狀的患者23例（20.35%），出現(xiàn)內(nèi)分泌性眼病的患者5例（4.42%）?；颊甙床∏樗栊g(shù)前服用抗甲狀腺藥物，盡可能使甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平達(dá)到正常值；服用β-阻滯劑（如普萘洛爾10～40 mg每天3次或阿替洛爾25～100 mg每天2次［1］），以控制過量甲狀腺激素的腎上腺素效應(yīng)。所有患者在術(shù)前口服Lugol溶液7～10 d（3滴，每天3次開始逐日遞增1滴，10滴，每天3次為止，如圍手術(shù)期情況不理想則繼續(xù)10滴，每天3次，1～3日），甲狀腺功能一旦達(dá)到正常狀態(tài)，病人即進(jìn)行手術(shù)治療。兩組手術(shù)均由2名高級(jí)職稱甲乳外科醫(yī)生交錯(cuò)進(jìn)行。所有患者均簽署書面知情同意書，并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ組患者術(shù)中常規(guī)暴露增大的腺體。首先結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈分支，以助于控制術(shù)中出血量。沿甲狀腺包膜仔細(xì)分離，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，抬高腺體下極，暴露甲狀腺下動(dòng)靜脈分支，并緊貼甲狀腺內(nèi)膜結(jié)扎。同時(shí)小心辨識(shí)及保護(hù)雙側(cè)下甲狀旁腺，仔細(xì)明確甲狀旁腺供應(yīng)血管，避免切斷甲狀旁腺供血來源。在甲狀腺下動(dòng)脈水平常規(guī)暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)，其沿氣管食管溝上升并明確入喉處。分別于腺體的后側(cè)方尋找雙側(cè)上甲狀旁腺并予以保護(hù)。病變嚴(yán)重側(cè)腺葉全切，對(duì)側(cè)切除大部分腺體，保留約3 g（2 cm×1 cm）單側(cè)上極甲狀腺（占單側(cè)腺體的5%～20%，圖1A），妥善結(jié)扎殘余腺體殘端血管，創(chuàng)面止血。

Ⅱ組患者按傳統(tǒng)雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)操作，保留雙側(cè)腺體背部懸韌帶附近約10%腺體（圖1E）。甲狀旁腺和喉返神經(jīng)均被認(rèn)為留在正常位置，不進(jìn)行常規(guī)暴露。腺體切除范圍為腺體前端至氣管前表面水平。

圖1 術(shù)式示意圖Fig.1 Sketch of surgical procedure

1.3 隨訪方案

在患者常規(guī)門診就診時(shí)獲得隨訪數(shù)據(jù)。所有患者在術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次臨床檢查、喉鏡檢查、超聲檢查和血液檢查。我們將喉返神經(jīng)損傷定義為經(jīng)喉鏡確診的聲帶麻痹，低血鈣血癥定義為血清鈣低于2.03 mmol/L，術(shù)后甲狀腺功能減退定義為TSH高于4.94 mU/L，伴隨FT3及FT4值降低。甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)定義為TSH低于0.35 mU/L，伴隨FT3及FT4值升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0軟件對(duì)兩組患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov法分析均符合正態(tài)分布。同指標(biāo)兩組均數(shù)方差齊性檢驗(yàn)通過后采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水平取α=0.05。計(jì)數(shù)資料比較用采用四格表資料χ2檢驗(yàn)的Pearson卡方檢驗(yàn)結(jié)果。以上檢驗(yàn)的側(cè)別均為雙側(cè)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在研究期間，113名患者（79女34男）接受了手術(shù)治療，平均年齡為42.9（25～65）歲。Ⅰ組59例，Ⅱ組54例。Ⅰ組平均觀察期為（38.6±9.2）月，Ⅱ組為（39.1±8.0）月（P ＞0.05）。兩組在性別、年齡、手術(shù)適應(yīng)證及隨訪時(shí)長(zhǎng)方面無顯著差異（表1）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of patient characteristics between two groups （n,± s）

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of patient characteristics between two groups （n,± s）

1）t-test.2）Chi-square test.There were no statistically significant differences between the groups.

t/χ2P n Age/years Gender,M/F Persistent or recurrent hyperthyroidism Large goitor Endocrine ophthalmopathy Mean follow-up/month GroupⅠ59 32.3±9.8 15/44 46 10 3 38.6±9.2 GroupⅡ54 35.4±10.1 19/35 39 13 2 39.1±8.0 1.6551)1.2772)0.4992)0.8832)0.1272)0.3071)0.101 0.258 0.480 0.347 0.721 0.759

2.2 手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血量

兩組平均手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），Ⅰ組為（84.3±10.2）min，Ⅱ組為（85.8±12.2）min（圖2）。但兩組患者中因疾病復(fù)發(fā)及懷疑存在惡性腫瘤需再次手術(shù)時(shí)（表2），Ⅰ組二次手術(shù)時(shí)間（40.0±2.8）min遠(yuǎn)少于Ⅱ組（98.7±7.8）min（P ＜ 0.001）。初次手術(shù)中Ⅰ組的平均估計(jì)失血量（21.5±3.3）mL遠(yuǎn)低于Ⅱ組（41.5±6.5）mL（P ＜ 0.001，圖2）。

表2 再次手術(shù)患者手術(shù)適應(yīng)癥Table 2 Indications for reoperation （n）

圖2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較Fig.2 Comparison of operation time and blood loss between two groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

Ⅰ組沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫病例，而Ⅱ組有3名（5.56%）患者術(shù)后出現(xiàn)頸部血腫，其中2名（3.70%）患者需當(dāng)天再次手術(shù)創(chuàng)面止血，另1名患者經(jīng)保守治療及密切觀察后情況穩(wěn)定。Ⅰ組患者無出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，而Ⅱ組出現(xiàn)4例（7.40%）暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷（P＜0.05，表3），這部分患者經(jīng)對(duì)癥治療后6～12月后恢復(fù)。Ⅰ組2例（3.39%）和Ⅱ組4例（7.40%）術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，予補(bǔ)充鈣劑等治療后逐漸恢復(fù)。兩組均未發(fā)現(xiàn)永久性低鈣血癥。兩組均隨訪24個(gè)月至60個(gè)月，兩組甲狀腺功能減退的發(fā)生率無顯著性差異，均在左甲狀腺素治療6～12月后達(dá)到正常甲狀腺功能水平。Ⅱ組的GD復(fù)發(fā)率相對(duì)更高1例（1.69%）vs.6例（11.11%，P ＜0.05；表3）。當(dāng)GD復(fù)發(fā)時(shí)，一線治療通常是抗甲狀腺藥物，但如果患者有嚴(yán)重的藥物使用禁忌癥或懷疑患有甲狀腺癌時(shí)，需再次手術(shù)［1，7-8］。并且由于傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術(shù)對(duì)殘余腺體體積難以評(píng)價(jià)，腺體殘留過多，復(fù)發(fā)頻繁，難以用抗甲狀腺素藥物控制，因此，復(fù)發(fā)患者中Ⅰ組2例，Ⅱ組4例需再次手術(shù)（表2）。

表3 術(shù)后隨訪情況Table 2 Postoperative follow-up （n）

3 討論

以往的研究表明，甲狀腺次全切除術(shù)是治療GD的一種安全有效的方法［9］。然而，關(guān)于切除范圍的大小和手術(shù)方式的選擇仍然存在大量的爭(zhēng)論［10］。相對(duì)更低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)使外科醫(yī)生更傾向于雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)［11-12］。然而該術(shù)式雖然可防止疾病復(fù)發(fā)，但它使患者術(shù)后永久性甲狀腺功能減退。另一方面，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌降鈣素，其對(duì)抗甲狀旁腺素對(duì)骨髓的作用，參與體內(nèi)骨質(zhì)代謝平衡。目前國內(nèi)對(duì)甲狀腺全切除術(shù)后這一方面的監(jiān)測(cè)與外源性補(bǔ)充經(jīng)常被忽略。

傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術(shù)可能有以下風(fēng)險(xiǎn)：首先，該術(shù)式有較大的創(chuàng)面面積，尤其在甲狀腺腫大的患者中，由于甲亢腺體豐富的血供及隨腺體腫大程度而增大的切面面積可能導(dǎo)致更多的術(shù)中失血。第二，術(shù)中甲狀腺下動(dòng)脈被斷可導(dǎo)致甲狀旁腺缺血，并進(jìn)一步造成術(shù)后低鈣血癥［13-14］。第三，在這種手術(shù)方式中，雙側(cè)喉返神經(jīng)沒有得到識(shí)別及保護(hù)，增加了損傷的可能性［15］。第四，當(dāng)疾病復(fù)發(fā)并需二次手術(shù)時(shí)，由于第一次手術(shù)術(shù)后的粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)、層次不清，雙側(cè)喉返神經(jīng)更容易受損［16］。第五，8-10年的長(zhǎng)期隨訪顯示，由于難以準(zhǔn)確估計(jì)殘余甲狀腺體積，甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)率為18%［10］。

本研究中保留單側(cè)腺體上極的甲狀腺次全切除術(shù)（圖1A-D）對(duì)比傳統(tǒng)甲狀腺次全切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)。保留單側(cè)腺體上極的術(shù)式可顯著減小腺體切面、使結(jié)扎更牢靠，進(jìn)而減少術(shù)中失血。改良術(shù)式的術(shù)中平均估計(jì)失血量遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)術(shù)式（P＜0.001）。減少失血除了能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，還將提供一個(gè)干凈、清晰的手術(shù)視野，以確保外科醫(yī)生有效地保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。改良術(shù)式中掀起腺體下極時(shí)將甲狀腺下動(dòng)靜脈的分支緊貼甲狀腺內(nèi)膜結(jié)扎，保留了足夠的下動(dòng)脈主干供血，確保甲狀旁腺有足夠的血液供應(yīng)，完整保留甲狀旁腺（圖1B），避免甲狀旁腺缺血壞死，這對(duì)于降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率具有重要意義。I組只有2例患者出現(xiàn)短暫性低鈣血癥，并很快恢復(fù)，表明新術(shù)式對(duì)甲狀旁腺是安全的，這種手術(shù)方式常規(guī)識(shí)別和保留了雙側(cè)喉返神經(jīng)（圖1C）。在整個(gè)手術(shù)過程中，喉返神經(jīng)的暴露對(duì)于避免永久性聲帶麻痹是很重要的一環(huán)。切除腺體前主動(dòng)識(shí)別對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)有較好的保護(hù)效果（0 vs.4，P ＜ 0.05）。這一結(jié)果與Schneider等［17］的發(fā)現(xiàn)一致。術(shù)中根據(jù)甲狀腺腫大的情況保留單側(cè)腺體的5%-20%，由于腺體得以暴露完全，保留的腺體量也相對(duì)精確（圖1D）。Ⅱ組GD復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅰ組（6 vs.1，P＜0.05）。可能是因?yàn)樵谙袤w腫瘤較大并對(duì)中下極產(chǎn)生機(jī)械壓迫癥狀的患者中，通過切除中下極和保留上極來估計(jì)腺體切除和保留的程度更容易。Ⅰ組沒有患者術(shù)后出現(xiàn)頸部血腫，而Ⅱ組有3例患者出現(xiàn)血腫，2例需要再次手術(shù)，可能是因?yàn)榈谝淮问中g(shù)中出血較多，術(shù)野不太清晰所致止血不到位。因甲亢復(fù)發(fā)或發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)需進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，Ⅱ組患者再次手術(shù)范圍集中于喉返神經(jīng)周圍，加上初次手術(shù)術(shù)后形成的粘連，大幅增加了手術(shù)難度，不僅手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，更增加了喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅰ組患者二次手術(shù)僅需處理單側(cè)腺體，且遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間同時(shí)規(guī)避了喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為保留單側(cè)腺體上極的甲狀腺次全切除術(shù)是治療Grave病的一種有效、安全的手術(shù)方式，且損傷和并發(fā)癥較少。