頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成研究進(jìn)展

王翩，王琰，李虹慶

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）作為中到重度頸動(dòng)脈狹窄患者的治療方式之一，越來越受到人們的重視，而圍手術(shù)期的血栓栓塞事件，作為CAS的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期致殘甚至死亡[1]。有學(xué)者將頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成分為早期（≤30 d）、晚期（＞30 d）及極晚期（＞12個(gè)月）3種情況，而早期支架內(nèi)血栓形成又可分為急性支架內(nèi)血栓形成（＜24 h）和亞急性支架內(nèi)血栓形成（1～30 d）[2]。目前，研究中對(duì)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的報(bào)道較少，本文回顧了2018年以前在MEDLINE、EMBAST及Ovid等數(shù)據(jù)庫中以英文形式發(fā)表的關(guān)于頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的文章，對(duì)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的特點(diǎn)、可能原因及治療等進(jìn)行匯總，以期為今后頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的及早發(fā)現(xiàn)及治療提供參考。這些研究共21項(xiàng)，報(bào)道了32例CAS后頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的病例。

1 流行病學(xué)及病因

頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成是CAS的少見并發(fā)癥，發(fā)病率在0.5%～0.8%[4-5]。大多數(shù)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成與手術(shù)相關(guān)，具體有：保護(hù)傘裝置堵塞、2個(gè)重疊的支架、支架后擴(kuò)張后的頸動(dòng)脈夾層、球囊破裂、支架貼壁不良等。保護(hù)傘裝置堵塞是經(jīng)報(bào)道最多的與手術(shù)相關(guān)的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。Yong-Won Kim等[6]曾報(bào)道了3例由于保護(hù)傘裝置堵塞造成的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。Stephan Munich等[7]也報(bào)道了1例由于保護(hù)傘裝置堵塞所造成的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。

再次接受CAS，可能也是導(dǎo)致術(shù)中頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的重要原因。Konstantinos G.Moulakakis等[8]報(bào)道了2例由于2個(gè)重疊的支架所導(dǎo)致的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。

抗血小板治療不充分或術(shù)后停止抗血小板治療，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的主要原因之一[4，9-11]。G.F.Hamann等[10]及Fotis Markatis等[9]均報(bào)道了由于失誤導(dǎo)致患者停止抗血小板治療，從而引發(fā)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。因此，圍手術(shù)期的抗血小板治療對(duì)CAS患者至關(guān)重要。隨著抗血小板治療越來越受到重視及抗血小板藥物的廣泛使用，阿司匹林及氯吡格雷抵抗逐步受到關(guān)注[12-13]。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗血小板藥物耐藥性試驗(yàn)，并應(yīng)在手術(shù)前調(diào)查患者固有或獲得性血栓性疾病，以防止支架內(nèi)再狹窄[14]。

圖1 各種原因引起的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成發(fā)病時(shí)間分布

因腫瘤、糖尿病導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，也是導(dǎo)致頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的原因之一[15-17]。Kazuya Kanemaru等[16]統(tǒng)計(jì)了20例頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者，其中4例患者患有惡性腫瘤。在對(duì)惡心腫瘤患者實(shí)施CAS時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把控CAS指征，充分評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。

除此之外，心源性栓子也是引起頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的原因[3-4，8，12，18-23]。還有部分頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者并未闡明病因或病因不清。

2 發(fā)病時(shí)間

頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病時(shí)間與發(fā)病原因有一定的關(guān)系。與手術(shù)操作相關(guān)者，多在術(shù)中出現(xiàn)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，而由其他原因引起或不明原因者，大部分在7 d以內(nèi)出現(xiàn)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成[2]。Konstantinos G.Moulakakis等的綜述中對(duì)不同原因所致的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成及其發(fā)生時(shí)間進(jìn)行了總結(jié)，除了與手術(shù)操作相關(guān)的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成外，其他原因所致的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成則更均勻地分布在發(fā)病0～7 d內(nèi)（圖1）。

3 治療手段

頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成是CAS少見的并發(fā)癥，目前針對(duì)其治療仍缺乏經(jīng)驗(yàn)，抗血小板及抗凝治療、溶栓治療、內(nèi)膜及支架剝脫術(shù)、機(jī)械取栓或血栓抽吸治療等均有報(bào)道。頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的治療應(yīng)綜合血栓形成的原因、時(shí)間（術(shù)中、早期或晚期）、神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度及梗死的區(qū)域來決策。對(duì)于臨床嚴(yán)重惡化的病例，頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的治療應(yīng)該相對(duì)積極，目標(biāo)是迅速血運(yùn)重建，避免造成嚴(yán)重的后果[21]。對(duì)于無癥狀者，或僅有輕度神經(jīng)功能缺損患者，治療方式的選擇仍不明確。沒有證據(jù)表明抗凝治療、抗血小板治療或溶栓治療對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者獲益更大[2]。Seemant Chaturvedi等[3]報(bào)道了1例無癥狀的術(shù)中支架內(nèi)血栓形成患者，該患者接受了不成功的溶栓治療，導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈梗死并隨后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化以致患者死亡。

3.1 藥物治療 由于血栓形成與血小板黏附、聚集和釋放有關(guān)?？寡“逅幬飭为?dú)使用或聯(lián)合低分子肝素使用，在輕度神經(jīng)功能缺損的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者中取得了較好的效果。在Frank C.Tong等[18]報(bào)道的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成病例中，靜脈使用阿昔單抗后患者獲得了良好的預(yù)后。Kwon Duk Seo等[22]對(duì)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者經(jīng)靜脈注射替羅非班，使術(shù)中支架內(nèi)血栓形成得到解決。最近的一項(xiàng)研究顯示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑并未使急性缺血性卒中患者獲益，且與致死性顱內(nèi)出血增加有關(guān)[24]。藥物治療過程中，應(yīng)注意其引起出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，避免因繼發(fā)性顱內(nèi)出血而引起更嚴(yán)重的后果。

3.2 溶栓治療 頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成造成的頸動(dòng)脈閉塞可造成患者大面積腦梗死。G.F.Hamann等[10]利用rt-PA行靜脈溶栓治療，使頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者成功血運(yùn)重建。鏈激酶、尿激酶、替奈普酶經(jīng)靜脈或動(dòng)脈溶栓也有報(bào)道[3，5，17，23]。雖然動(dòng)脈溶栓可能有較高的成功率，但是增加了血栓崩解，造成遠(yuǎn)端血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在缺乏保護(hù)傘裝置的情況下，動(dòng)脈溶栓應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。在有些病例中，溶栓治療與抗凝或抗血小板治療相結(jié)合，也使受試者獲得了血運(yùn)重建[15]。

3.3 內(nèi)膜及支架剝脫術(shù) Carlo Setacci等[4]用手術(shù)切除支架和頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)使頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者血管再通。盡管通過頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已經(jīng)取得了有利的結(jié)果，但是由于手術(shù)準(zhǔn)備的耗時(shí)較久可能導(dǎo)致進(jìn)一步腦缺血，故需要慎重考慮。另外，由于支架的內(nèi)皮化，使得手術(shù)切除腔內(nèi)支架變得困難，也使得支架的外科剝離不安全。而且，由于患者接受各種抗凝抗血小板治療，使得患者出現(xiàn)術(shù)后頸部血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后需積極控制動(dòng)脈血壓以降低過度灌注綜合征及頸部血腫的可能性[14]。

3.4 機(jī)械取栓或血栓抽吸治療 機(jī)械取栓或血栓抽吸治療在部分頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者的血運(yùn)重建中，取得了良好的預(yù)后。Yong-Won Kim等[6]通過機(jī)械取栓術(shù)，使3例頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者成功血運(yùn)重建。Osamu Masuo等[21]報(bào)道的患者通過經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療，僅遺留輕度偏癱。有患者在經(jīng)血栓抽吸治療后仍未獲得血運(yùn)重建，可再行支架切除術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療[8]。CAS應(yīng)在有條件行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及急診PTA的中心進(jìn)行，以充分保障患者安全。

4 預(yù)后

對(duì)于發(fā)生在術(shù)中的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，治療及時(shí)可獲得良好預(yù)后[5-6，8，12，18-19，22-23，25-26]。如，由于保護(hù)傘裝置堵塞所造成頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，術(shù)中立刻予以抽吸取栓或機(jī)械取栓，可使患者不遺留任何癥狀[6]。Anil Dahll等[23]報(bào)道的病例中，患者在術(shù)中出現(xiàn)癇性發(fā)作，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)及時(shí)抗凝和抗血小板治療，患者臨床癥狀緩解。經(jīng)積極治療后，仍有部分頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[4，12-13，19，27]。在Hoi Jung Choi等[12]報(bào)道的病例中，患者經(jīng)過血管搭橋手術(shù)治療，仍遺留嚴(yán)重癱瘓。Jan-Hendrik Buhk等[11]也曾報(bào)道了經(jīng)抗血小板治療后仍遺留嚴(yán)重癱瘓的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者。未經(jīng)治療的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者，可能因?yàn)榇竺娣e腦梗死而導(dǎo)致死亡。2001年，stroke報(bào)道了2例頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，患者最終因?yàn)榇竺娣e腦梗死而死亡[3]。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成是CAS的少見并發(fā)癥，盡管文獻(xiàn)報(bào)道較少，但與手術(shù)相關(guān)的頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成占絕大多數(shù)。此外，抗血小板治療不充分或停止抗血小板治療、高凝狀態(tài)、血小板藥物抵抗也可導(dǎo)致頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。在頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的治療方面，使患者快速獲得血管再通是頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成治療的關(guān)鍵。目前，有限的報(bào)道中提及的治療如抗血小板及抗凝治療、溶栓、內(nèi)膜及支架剝脫術(shù)及機(jī)械取栓術(shù)、血栓抽吸聯(lián)合藥物或溶栓治療等均對(duì)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成有一定的治療效果，但因病例數(shù)較少，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)更有效的治療方法。

【點(diǎn)睛】本文對(duì)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的流行病學(xué)及病因、發(fā)病時(shí)間、治療手段及預(yù)后進(jìn)行闡述，為臨床上頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的診療提供參考。