腹腔鏡低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的臨床意義

高勝國 周 瑞 許 騰 梁 勇 徐 為

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其中腫瘤下緣距肛緣7cm以下的低位直腸癌約占70%[1]，其發(fā)生率和病死率逐年提高，部分地區(qū)甚至高于世界平均水平[2]。據(jù)COLORⅡ等關于腹腔鏡治療直腸癌隨機對照研究的結果顯示，腹腔鏡在腫瘤根治性和近遠期療效方面與開腹手術相當[3, 4]。近年來，腹腔鏡直腸癌前切除術在臨床中得到了越來越廣泛的應用[5]。尤其是對于低位直腸癌，在保留肛門的同時既保證手術療效又要避免吻合口瘺等重要并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡直腸癌前切除術的關鍵步驟是腸系膜下動脈的處理[6]。對腸系膜下動脈(inferior mesentericartery，IMA)及其分支的處理主要有以下兩種：(1)不保留左結腸動脈于IMA 根部1～2cm 處分離并高位結扎。(2)保留左結腸動脈于IMA的左結腸動脈分支遠心側分離并低位結扎[7]。本研究回顧性分析了2015年1月～2017年5月期間徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科收治的66例行腹腔鏡低位直腸癌前切除術患者的病例資料，探究腹腔鏡低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈低位結扎腸系膜下動脈的臨床意義。

資料與方法

1.一般資料：66例均為同一組醫(yī)生連續(xù)實施的符合標準的腹腔鏡低位直腸癌前切除術。根據(jù)術中是否保留LCA分為低位結扎組36例和高位結扎組30例。病例納入標準：①術前行結腸鏡檢查及病理學確診為原發(fā)性直腸癌，腫瘤下緣距肛緣7cm以內；②手術順利，無中轉開腹，安全出院；③臨床病理資料及隨訪資料完整。病例排除標準：①直腸癌復發(fā)或術前、術中發(fā)現(xiàn)遠處轉移或腹腔廣泛種植轉移而無法行根治性切除病例；②合并嚴重心臟、肺、肝臟、腎臟等基礎疾病難以耐受腹腔鏡手術的病例；③并發(fā)腸梗阻或腸穿孔而行急診手術的病例；④術前接受新輔助放化療的病例；⑤術中發(fā)現(xiàn)左結腸動脈血管變異，無法行保留左結腸動脈的病例。

2.手術方法：患者氣管插管全身麻醉取頭低足高截石位，五孔法操作，建立人工氣腹后于臍部置10mm觀察孔，在臍旁左右腹直肌外緣置5mm操作孔，右側下腹部置12mm主操作孔，左下腹放置5mm操作孔。采用以骶骨岬或腸系膜動脈根部為解剖標志的中間入路作為手術路徑。根據(jù)是否保留左結腸動脈分為低位結扎組和高位結扎組。兩組患者手術均按照腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除(total mesorectal exicion，TME)原則進行[8]。手術步驟：(1)低位結扎組(保留LCA)：于臍部置入腹腔鏡后常規(guī)探查,尋找腸系膜下動、靜脈等解剖學標志。沿著乙狀結腸系膜和后腹膜之間的黃白交界處，進入Toldt間隙游離乙狀結腸系膜，辨認腸系膜下動脈走形，向上游離至腸系膜下動脈根部并解剖腸系膜下動脈使其骨骼化。解剖出腸系膜下動脈后，于根部打開血管鞘，順系膜緣裸化腸系膜下動脈分別顯露左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈，清掃血管周圍脂肪和淋巴結，在左結腸動脈分叉以下1cm處切斷腸系膜下動脈，保留左結腸動脈。在裸化腸系膜動脈及左結腸動脈等分支的過程中，在腸系膜下動脈根部外側1～2cm處解剖出腸系膜下靜脈，在該水平處結扎并切斷腸系膜下靜脈根部，在裸化血管的同時順勢清掃其周圍脂肪和淋巴結至左結腸動脈降支水平，完成第3站淋巴結的清掃。然后按照TME原則完成切除直腸腫瘤和重建腸道。(2)高位結扎組(不保留LCA)：解剖出腸系膜下動脈后，在距離腸系膜下動脈根部1～2cm處予以切斷腸系膜下動脈并清掃其周圍脂肪和淋巴結。繼續(xù)分離解剖出腸系膜下靜脈，并清掃其周圍脂肪和淋巴結。其余手術方式均與低位結扎組一致。

3.觀察指標：收集患者性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤組織學類型、腫瘤TNM分期、合并冠心病及糖尿病等基線資料。收集患者手術時間、術中出血量、術中殘端缺血改變、淋巴結清掃總數(shù)、腸系膜根部淋巴結清掃數(shù)、術后排氣時間、是否行末端回腸預防性造口、是否發(fā)生吻合口瘺等資料。收集患者總體生存及有無復發(fā)、轉移即無瘤生存情況資料。

結 果

1.兩組基線資料比較：低位結扎組和高位結扎組兩組患者在性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤TNM分期、腫瘤組織學類型、合并糖尿病、冠心病病史等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 低位結扎組與高位結扎組兩組患者基線資料的比較

2.兩組圍手術期結果比較：高位結扎組術中有4例出現(xiàn)結腸殘端缺血性改變、腸管紫紺而追加切除缺血結腸并繼續(xù)游離結腸脾曲后吻合，后行末端回腸預防性造口，而低位結扎組結腸殘端均無缺血性改變，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中高位結扎組行預防性造口4例,3例因結腸殘端缺血性改變，另外1例因術中發(fā)現(xiàn)邊緣動脈弓的吻合缺失，而低位結扎組因保留左結腸動脈吻合口血供良好均未行回腸預防性造口術，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后高位結扎組出現(xiàn)吻合口瘺4例，而低位結扎組無吻合口瘺出現(xiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低位結扎組手術時間較高位結扎組長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術中出血量、淋巴結清掃總數(shù)、IMA根部淋巴結清掃數(shù)及陽性例數(shù)和術后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 低位結扎組與高位結扎組兩組患者圍手術期結果的比較

*采用Fisher確切概率法檢驗

3.兩組患者總體生存期及無瘤生存期的隨訪結果比較：截止至2018年5月，兩組患者術后均獲得12～40個月的有效隨訪。低位結扎組隨訪期間內出現(xiàn)復發(fā)、轉移7例，其中死亡2例。高位結扎組出現(xiàn)復發(fā)、轉移6例，其中死亡1例。高位結扎組總生存期為39.22±0.76個月(95%CI:36.66～40.48)，低位結扎組無瘤生存期為38.57±0.98個月(95%CI：37.74～40.70)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.272，P=0.602，圖1)。高位結扎組無瘤生存期為35.51±1.60個月(95%CI:32.37～38.66)，低位結扎組無瘤生存期為35.93±1.42個月(95%CI:33.14～38.71)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.064，P=0.800，圖2)。

圖1 兩組患者總體生存曲線

圖2 兩組患者無瘤生存曲線

討 論

手術是直腸癌的最重要的治療方式，腹腔鏡直腸癌前切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，且手術視野清晰，對于血管的解剖更加精細等優(yōu)勢，已經成為最重要的手術方式[9～11]。直腸癌轉移途徑中發(fā)生率最高的是淋巴轉移，IMA根部淋巴結是指從IMA起始部到LCA起始部之間的淋巴結，它是直腸癌淋巴引流的第3 站，同時也是進展期直腸癌轉移的主要途徑，若發(fā)生第3 站淋巴結轉移則提示患者預后較差，該區(qū)域淋巴結轉移陽性與否是評估直腸癌預后的重要標準之一[12,13]。對于進展期直腸癌，王大廣等[14]研究表明，IMA根淋巴結的轉移率可高達26.8%，IMA根部淋巴結陽性的直腸癌患者術后腫瘤復發(fā)率高達67.4%，同時其研究結果還顯示高位結扎IMA對IMA根部淋巴結的清掃比較徹底，而低位結扎則會降低中央區(qū)淋巴結的清掃率從而增加局部復發(fā)的風險。但是，Sekimoto等[15]臨床研究結果則顯示，高位結扎組與低位結扎組在淋巴結清掃總數(shù)、IMA根部淋巴結清掃數(shù)量及其陽性率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，證明了保留左結腸動脈的同時進行IMA根部淋巴結清掃的可行性。本研究結果顯示，低位結扎組與高位結扎組兩組患者IMA根部淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義，另外，低位結扎組IMA根部淋巴結陽性率為8%，而高位結扎組為10%，兩組陽性率結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與Sekimoto等[15]的報道相一致。另外，由于腹腔鏡30°鏡頭的放大作用，可使血管走形顯露更加清晰，從而為血管的裸化創(chuàng)造了條件，筆者認為在腹腔鏡直腸癌前切除術中，保留左結腸動脈低位結扎IMA的同時也可完全滿足IMA根部淋巴結清掃的要求。

吻合口瘺是直腸癌術后早期最嚴重的并發(fā)癥，亦是短期內致死亡的重要原因，特別是對于低位直腸癌，其發(fā)生率為3%～18%[16, 17]。吻合口瘺的發(fā)生將直接導致病死率增高、患者住院時間延長及生活質量降低，導致醫(yī)患關系緊張，甚至還有可能增加局部復發(fā)率[18]。吻合口瘺發(fā)生原因較復雜,但目前普遍認為吻合口血供及張力是影響吻合口愈合的關鍵因素[19, 20]。吻合口血供主要依靠中結腸動脈與左結腸動脈之間的兩支血管弓，即邊緣動脈弓與羅蘭弓(Riolan血管弓)，但人群中邊緣動脈弓在結腸脾曲處的吻合缺失高達43%，羅蘭弓缺失率約為60%[21，22]。Sung等利用達芬奇機器人系統(tǒng)中近紅外熒光成像系統(tǒng)在直腸癌前切除術術中通過注射吲哚菁綠來觀察吻合口血供情況，發(fā)現(xiàn)保留LCA能有效保證吻合口的血供，使術后吻合口因缺血而發(fā)生吻合口瘺的風險降低。

在本研究中，首先，高位結扎腸系膜下動脈后出現(xiàn)4例結腸殘端缺血性改變、而追加切除缺血結腸并繼續(xù)游離結腸脾曲后吻合，后行末端回腸預防性造口，其中3例因合并冠心病及糖尿病，且2例術后仍舊出現(xiàn)吻合口瘺，而低位結扎組無吻合口瘺的發(fā)生，可能是隨著年齡的增加，合并糖尿病、冠心病的患者，發(fā)生動脈硬化等血管病變的概率增大，吻合口血供較差，因此筆者建議對于此類患者保留左結腸動脈；其次，高位結扎組共4例發(fā)生吻合口瘺，其中行末端回腸預防性造口術占2例，低位結扎組無吻合口瘺發(fā)生，因此，術中保留左結腸動脈將可避免出現(xiàn)結腸殘端血供不足的現(xiàn)象，也可改善吻合口血供欠佳的情況，減少預防性造口，減少吻合口瘺的發(fā)生。本研究結果與上述研究基本相一致。

另外，本研究中低位結扎組36例和高位結扎組30例患者，兩組病例數(shù)目可能相對較少，這是因為該研究納入低位直腸癌病例的標準嚴格，且其臨床病理資料及隨訪資料完整，所有失訪者已排除在外，其結果對于臨床有一定的指導意義。短期隨訪結果顯示，低位結扎組與高位結扎組可以達到同樣的手術根治效果，并不增加患者的復發(fā)、轉移率，兩組患者的無瘤生存率及總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中，保留LCA可以完成與高位結扎同樣徹底的IMA根部淋巴結清掃；其次，傳統(tǒng)高位結扎IMA可破壞吻合口的血供及易發(fā)生吻合口瘺，保留LCA低位結扎IMA 的腹腔鏡低位直腸癌前切除術可有效保障近端結腸和吻合口的血供，從而避免了吻合口瘺的發(fā)生，因此筆者認為在腹腔鏡低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈有一定的臨床價值。