腹腔鏡下根治性膀胱切除和回腸通道術(shù)治療肌層浸潤(rùn)型膀胱癌的臨床研究

劉明建 肖 劍 吳保忠 李文釗 張啟飛

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526060

膀胱癌是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病的首位，而膀胱癌中最常見(jiàn)的一種便是肌層浸潤(rùn)型膀胱癌。手術(shù)是治療膀胱癌的首選，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道成為膀胱癌治療的主要方法，能夠獲得開(kāi)放式手術(shù)同等的效果，同時(shí)也具備開(kāi)放式手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[1-4]。在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上增加尿流改道，這對(duì)患者術(shù)后的身體恢復(fù)效果更好。為了進(jìn)一步評(píng)估腹腔鏡下根治性膀胱切除和回腸通道術(shù)的治療效果，本研究以2015年6 月～2018 年6 月在我院接受治療的31 例肌層浸潤(rùn)型膀胱癌患者作為主要研究對(duì)象，現(xiàn)將研究過(guò)程和研究結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象是2015 年6 月～2018 年6 月在我院接受治療的31 例肌層浸潤(rùn)型膀胱癌患者，均符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：（1）均經(jīng)病理及組織學(xué)檢查確診為肌層浸潤(rùn)型膀胱癌；（2）年齡在75 歲以下；（3）無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙；（4）自愿參與。根據(jù)入院時(shí)間先后將其分為兩組，對(duì)照組（n=15）中男10 例和女5 例；年齡42 ～74 歲，平均（59.7±2.3）歲；術(shù)前分期：T2N0M0 有10 例，T3N0M0 有5 例。觀察組（n=15）中男11 例和女5 例；患者年齡43 ～75歲，平均（59.9±2.4）歲；術(shù)前分期：T2N0M0 有12例，T3N0M0 有4 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹正中部25 ～30cm 切口，第一步沿髂血管分叉處尋找輸尿管，將雙側(cè)輸尿管分離，在靠近膀胱的位置切斷并進(jìn)行遠(yuǎn)端結(jié)扎，插入F8 紅色導(dǎo)尿管引流尿液并固定收集器中，切除膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃；第二步將回腸拉出切口外，在回盲部切除闌尾后，距回盲部15cm處截取15cm 帶血管回腸，恢復(fù)腸道連續(xù)性后將截取的回腸一端封閉后形成新膀胱，在新膀胱后頂部?jī)蓚?cè)分別做一小切口，置入雙側(cè)雙丁管，在新膀胱1cm 處插入雙側(cè)輸尿管末端，間斷縫合5 ～6 針，并將輸尿管外膜層固定在新膀胱壁上，新膀胱另一端固定于右下腹壁外造口固定，將新膀胱造瘺管及雙丁管另一端外露于集尿袋并固定，留置盆腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

觀察組：全麻，取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，將臍下緣1cm 處作為第一穿刺點(diǎn)，將穿刺套管針穿入到腹腔，充入CO2，維持12 ～15mm Hg 的壓力，插管10mm Trocar，放置30°腹腔鏡，直視下行其余四個(gè)操作孔穿刺。第一步鏡下根治性切除膀胱范圍與開(kāi)放性一樣，對(duì)于年輕的男性患者可以保留神經(jīng)血管束，從而保留部分性功能。第二步采用回腸通道方法有改進(jìn)：（1）回腸新膀胱段長(zhǎng)度比標(biāo)準(zhǔn)要求縮短了約3cm；（2）雙側(cè)輸尿管近端與回腸新膀胱吻合方法改為雙側(cè)輸尿管下段并排吻合成一通道，從上而下內(nèi)徑逐漸增寬行，再與回腸新膀胱一殘端連接吻合，且吻合口稍成角固定在后腹膜，另一端固定右下腹壁造口外露與開(kāi)放性一樣。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）時(shí)間指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量）、術(shù)后恢復(fù)情況（肛門(mén)排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間）和住院時(shí)間，并對(duì)各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。（2）統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿瘺、腸瘺、逆行性腎盂感染，計(jì)算比較并發(fā)癥發(fā)生率。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的所有資料和數(shù)據(jù)分析處理均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0，計(jì)量指標(biāo)均表示為（），而檢驗(yàn)方法選擇獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)用[n（%）]表示，檢驗(yàn)方法選擇獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

通過(guò)比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 16 452.32±20.52 455.52±22.63對(duì)照組 15 455.11±18.78 784.86±24.14 t 0.394 39.209 P 0.696 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

通過(guò)比較兩組患者的術(shù)后指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（，d）

組別 n 肛門(mén)排氣時(shí)間 飲食恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 16 3.26±1.05 5.53±1.32 13.36±2.05對(duì)照組 15 5.85±1.12 7.48±1.41 17.48±2.56 t 6.645 3.977 4.962 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

通過(guò)比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組中術(shù)后發(fā)生尿瘺1 例，發(fā)生腸瘺1 例，逆行性腎盂感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。對(duì)照組中術(shù)后發(fā)生尿瘺3 例，發(fā)生腸瘺3 例，逆行性腎盂感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為53.33%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.045，P=0.044 ＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

從兩組的術(shù)后復(fù)發(fā)情況上來(lái)看，觀察組中術(shù)后復(fù)發(fā)2 例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.50%。對(duì)照組中術(shù)后復(fù)發(fā)7 例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為46.67%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，觀察組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.386，P=0.036 ＜0.05）。

3 討論

肌層浸潤(rùn)型膀胱癌是膀胱癌中發(fā)病率較高的一種類型，會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量造成直接威脅。以往主要采用開(kāi)放式手術(shù)治療，開(kāi)放式手術(shù)有較好的治療效果，但手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢[8-10]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多，腹腔鏡手術(shù)在肌層浸潤(rùn)型膀胱癌治療中應(yīng)用頗為廣泛，腹腔鏡下根治性膀胱切除+回腸通道術(shù)不僅可以完整的切除膀胱，將盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，保持患者自身尿路的完整性，同時(shí)也能夠避開(kāi)傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)的缺陷，具備微創(chuàng)、出血少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[11-14]。

本研究中，腹腔鏡下膀胱根治性切除，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，保留重要盆底結(jié)構(gòu)功能，淋巴結(jié)清掃徹底干凈，同時(shí)將回腸新膀胱段縮短比標(biāo)準(zhǔn)約3cm，改進(jìn)輸尿管與新膀胱的吻合方式，減少新膀胱黏液分泌，保證引流通暢，防止過(guò)多黏液丟失，保證水電解質(zhì)的平衡；減少輸尿管吻合口漏和狹窄；減少逆行性腎盂感染的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w優(yōu)勢(shì)更為顯著，主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間更短，住院時(shí)間較短；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，提高術(shù)后生存率。這充分體現(xiàn)了此種手術(shù)方案的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。本結(jié)果與以往報(bào)道結(jié)果相似[15-16]，說(shuō)明此次研究結(jié)果是具備科學(xué)性的。

綜上所述，采用腹腔鏡下根治性膀胱切除+回腸通道術(shù)治療肌層浸潤(rùn)型膀胱癌的效果理想，可以優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率，預(yù)后佳，值得推廣。