血清鉀水平與慢性心力衰竭患者病死率的相關(guān)性

顧剛強(qiáng) 俞迪紅 王 勇

隨著我國逐漸步入老齡化社會，近年來，慢性心力衰竭發(fā)生率呈逐年增長趨勢，老年人為主要發(fā)病群體，其是指在多種因素作用下致使心肌結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，并引發(fā)一系列臨床綜合征，病死率較高，成為當(dāng)前主要公共衛(wèi)生問題[1,2]。微量元素作為人體中不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，主要有碘、鋅、銅、鐵、鉀等，其中鉀主要發(fā)揮維持酸堿平衡、能量代謝等作用，缺鉀時可致頭暈眼花、四肢無力、惡心、嘔吐等臨床癥狀，嚴(yán)重時可致患者死亡，參與多種疾病發(fā)生、發(fā)展中[3]。目前關(guān)于血清鉀在慢性心力衰竭表達(dá)水平及其與患者病死率關(guān)系多為國外研究者報(bào)道，但國內(nèi)研究甚少[4]。對此，本研究檢測血清鉀在慢性心力衰竭患者中表達(dá)水平，分析其對病死率影響，旨在為慢性心力衰竭臨床診斷與預(yù)后評估提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料：選擇2012年1月～2015年4月于筆者醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者183例作為觀察組，其中男性97例，女性86例，患者年齡59～84歲，平均年齡72.07±2.16歲，體重指數(shù)19～31kg/m2，平均體重指數(shù)22.48±3.59kg/m2。另選取同期健康體檢者64例作為對照組，其中男性35例，女性29例，年齡61～85歲，平均年齡71.53±2.05歲，體重指數(shù)20～31kg/m2，平均體重指數(shù)22.75±3.19kg/m2。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級及以上；③臨床資料完整；④經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、肝臟、腎臟等重大器官障礙患者；②惡性腫瘤患者；③自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病患者；④服用利尿劑、氯化鈉等影響鉀代謝藥物患者；⑤精神疾病以及不配合患者。

2.方法：(1)血清鉀離子濃度：對照組在體檢當(dāng)日，觀察組于入院后24h內(nèi)空腹抽取肘正中靜脈血5ml，并應(yīng)用日立全自動生化分析儀測定血清鉀水平。(2)生化指標(biāo)測定：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定總膽固醇、甘油三酯、總蛋白，試劑盒由廣州兆康生物科技有限公司提供。空腹血糖應(yīng)用羅氏血糖儀檢測及其配套試劑，均嚴(yán)格按照說明書操作要求進(jìn)行。(3)心功能檢測：應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖檢查，取左側(cè)臥位，設(shè)置探頭頻率為(2.5～3.5)MHz，測定左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑等指標(biāo)。

結(jié) 果

1.一般資料比較：兩組總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組甘油三酯、空腹血糖、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑顯著高于對照組，總蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、血清鉀濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2.死亡組與存活組一般資料比較：163例患者均得到有效隨訪，隨訪時間3年(1～36個月)，平均隨訪時間21.28±3.75個月。其中死亡41例，存活122例，3年總病死率25.15%。死亡組與存活組性別、年齡、心功能分級、病程、合并癥、血脂水平與心功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組血清鉀濃度顯著低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 死亡組與存活組一般資料比較

3.血清鉀水平與患者病死率的ROC曲線：ROC分析結(jié)果顯示曲線下面積為0.848(95%CI:0.770～0.927，P=0.000)，選定3.99mmol/L為切點(diǎn)，此時血清鉀水平判斷死亡的敏感度為89.40%，特異性為77.50%，約登指數(shù)為0.669，詳見圖1。

圖1 NT-proBNP預(yù)測患者病死率的ROC曲線圖

4.不同血清鉀水平與患者病死率COX生存分析：以血清鉀水平3.99mmol/L為界值，血清鉀水平>3.99mmol/L的累積生存率明顯高于血清鉀水平<3.99mmol/L者，詳見圖2。

圖2 不同血清鉀水平COX生存分析

5.影響慢性心力衰竭的多因素Logistic回歸分析結(jié)果：甘油三酯、空腹血糖、總蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、血清鉀水平是影響慢性心力衰竭的危險因素(P<0.05)，詳見表3。

討 論

慢性心力衰竭作為復(fù)雜性臨床疾病，是在心力衰竭過程緩慢發(fā)病，冠心病、高血壓、心肌病等均可引發(fā)心功能衰退，病程較長，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量[6,7]。因心力衰竭是一個漸進(jìn)發(fā)展過程，至今無法逆轉(zhuǎn)或停止，故早期預(yù)防與診斷成為當(dāng)前治療關(guān)鍵問題。目前臨床主要是根據(jù)臨床癥狀或超聲檢查等方式進(jìn)行慢性心力衰竭診斷，前者主觀性較強(qiáng)，后者因早期發(fā)生較為隱匿或受肥胖、肺氣腫等因素影響，導(dǎo)致超聲診斷存在困難，易造成漏診、誤診發(fā)生，致使部分患者錯過最佳治療時機(jī)，延誤病情[8～10]。對此，選擇敏感度較高有效指標(biāo)對早期臨床診斷具有重要意義。

表3 影響慢性心力衰竭的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

電解質(zhì)在人體中具有重要作用，廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)外，主要維持正常生命活動[11]。其中鉀為維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的重要電解質(zhì)，鉀離子在細(xì)胞內(nèi)液陽離子總量約98%，具有維持心肌正常功能、細(xì)胞膜應(yīng)激性等重要作用，若出現(xiàn)紊亂，可致使心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官系統(tǒng)的生理功能與物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)障礙[12，13]。趙貴明等[14]研究顯示，血清鉀的異常變化可導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生相應(yīng)變化，并引起心肌細(xì)胞膜電位不穩(wěn)定，增加惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險，病死率也明顯升高。但當(dāng)前研究關(guān)于血清鉀水平在慢性心力衰竭中作用機(jī)制較少，本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組甘油三酯、空腹血糖、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑顯著高于對照組，總蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、血清鉀濃度顯著低于對照組，推測慢性心力衰竭因原發(fā)心肌病變、心室容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌收縮能力下降，并引發(fā)組織、器官血液灌注不足，出現(xiàn)肺循環(huán)以及體循環(huán)淤血情況，最終致使心功能明顯下降，血脂出現(xiàn)異常。血清鉀水平也明顯低于正常水平，推測其可能參與慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。Hoss等[15]研究也顯示心力衰竭患者鉀水平發(fā)生明顯異常，本研究結(jié)果與其報(bào)道相一致。

劉韜等[16]研究結(jié)果顯示，對患者平均隨訪3年，慢性心力衰竭病死率為28.29%。本研究對患者進(jìn)行隨訪，死亡41例，其病死率為25.15%，與上述研究結(jié)果相似，可見慢性心力衰竭具有較高的病死率。結(jié)果還顯示，死亡組血清鉀濃度顯著低于存活組，表明血清鉀水平呈低水平時將嚴(yán)重威脅患者生命安全。Collins等[17]也證實(shí)心力衰竭患者血清鉀水平與病死率呈U型相關(guān)，兩者存在密切聯(lián)系。近年來國外研究顯示，可能患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化顯著增加引起低鉀癥狀，低鉀又可導(dǎo)致心肌細(xì)胞靜息電位異常增加，影響血管舒張，促使心室重構(gòu)，最終容易使患者心率失常，成為死亡主要原因之一[18，19]。對此臨床應(yīng)對患者給予有效補(bǔ)鉀治療，如應(yīng)用呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物改善血清鉀水平，預(yù)防不良后果發(fā)生[20，21]。通過ROC曲線檢驗(yàn)血清鉀的預(yù)測效能，結(jié)果顯示死亡曲線下面積為0.848，選定3.99mmol/L為切點(diǎn)，此時血清鉀水平判斷死亡的敏感度、特異性分別為89.40%、77.50%?？梢娧邂涱A(yù)測患者死亡具有較高敏感度與特異性，充分證明其可作為預(yù)測患者死亡的獨(dú)立因素。并且應(yīng)用全自動生化分析儀進(jìn)行測定，操作簡便，方便醫(yī)生檢驗(yàn)，對患者進(jìn)行早期診斷。

本研究應(yīng)用COX回歸模型進(jìn)一步血清鉀對生存時間影響，結(jié)果顯示，血清鉀水平>3.99mmol/L的累積生存率明顯高于血清鉀水平<3.99mmol/L者，表明血清鉀處于較低水平可導(dǎo)致患者在短期死亡風(fēng)險性明顯增加，尤其在1年病死率的預(yù)測價值更大，該結(jié)果與Alper等[22]研究結(jié)果相一致。另外，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析上述指標(biāo)與慢性心力衰竭間關(guān)系，統(tǒng)計(jì)分析顯示，甘油三酯、空腹血糖、總蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、血清鉀水平均是影響慢性心力衰竭的危險因素，主要因患者心功能降低，血脂代謝異常以及低鉀將影響患者心功能，還可觀察心力衰竭程度，關(guān)于其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。同時，該結(jié)果也提示在臨床預(yù)防工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視定期檢測患者心功能、血脂、血清鉀水平，及時采取針對性措施，以改善患者預(yù)后，提高生存率。

綜上所述，血清鉀水平異常表達(dá)與慢性心力衰竭發(fā)生有關(guān)，具有較高的敏感度與特異性，可作為慢性心力衰竭預(yù)后的預(yù)測因子，且血清鉀水平<3.99mmol/L的病死率高，應(yīng)密切關(guān)注低鉀血癥患者，及時采取針對性治療措施，并改善患者心功能與血脂水平，提高預(yù)后效果。但本研究仍存在不足之處，研究樣本偏少，后期尚需開展大量樣本研究及延長隨訪時間進(jìn)一步探究血清鉀水平在慢性心力衰竭中的作用機(jī)制。