打鼾與糖尿病關(guān)系的橫斷面研究

夏艷杰 李 瑩 周 龍 郭 敏 劉歡歡 武陽豐 趙連成

近40年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病已成為一種常見病，其患病率從1980年的0.67% 飆升至2013年的10.4%，已經(jīng)成為影響國民健康的重大挑戰(zhàn)[1]。有研究提示打鼾與糖尿病有關(guān)，但相關(guān)研究結(jié)果并不一致[2～6]。多數(shù)研究僅從打鼾頻次探討打鼾與糖尿病的關(guān)系，鮮有研究探討打鼾聲音強度與糖尿病之間的關(guān)系，因此，本研究利用我國多中心大樣本人群調(diào)查資料，探討不同打鼾特征，包括打鼾頻次、打鼾聲音強度與糖尿病的關(guān)系。

資料與方法

1.研究人群：中國心血管病流行病學多中心協(xié)作研究于1998年在我國包括北京市西城區(qū)、上海市靜安區(qū)、四川省德陽市、黑龍江省牡丹江市城市居民，北京首鋼集團、廣州造船廠工人，北京市石景山區(qū)、山西省陽泉市盂縣、江蘇省常州市金壇區(qū)、廣西壯族自治區(qū)南寧市武鳴區(qū)、陜西省漢中市、廣東省廣州市番禺區(qū)、河北省正定縣農(nóng)民和浙江省舟山市和山東省長島市漁民共15組人群中進行心血管病危險因素調(diào)查，該調(diào)查采用整群隨機抽樣的方法，從每個樣本人群中抽取約1000人，男女性各半，年齡35～59歲。有關(guān)該研究的調(diào)查內(nèi)容與方法已有文獻報道[7, 8]。

2.調(diào)查項目：包括問卷調(diào)查、人體測量和實驗室檢測。問卷調(diào)查除了收集研究對象的人口學特征及個人生活方式(如吸煙、飲酒)等情況外，還詢問了研究對象是否打鼾：“您睡眠打鼾嗎？(包括別人告訴您有關(guān)您睡眠的情況)”，對于打鼾者，進一步詢問打鼾頻次和聲音大小。按統(tǒng)一標準化的方法測量身高、體重、血壓等。采集空腹靜脈血測定血糖、血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等。調(diào)查根據(jù)統(tǒng)一的研究方案進行，采用標準化的調(diào)查方法，參加調(diào)查的人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓并通過考核[9, 10]。所有研究對象均簽署了知情同意書。

血標本的采集和空腹血糖測定均按統(tǒng)一質(zhì)量控制方案。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院流行病研究室實驗室(協(xié)作研究中心實驗室)和廣州心血管病研究所實驗室分別負責北京首鋼集團、北京市石景山區(qū)、廣州制船廠和廣東省廣州市番禺區(qū)人群的血糖和血脂測定，上述兩實驗室均參加美國疾病預防控制中心血脂測定標準化計劃，其他人群的血脂、血糖由各協(xié)作單位實驗室測定，并由協(xié)作中心實驗室進行質(zhì)量控制[10]。

3.相關(guān)指標定義及分組：吸煙定義為每天1支及以上，并持續(xù)1年以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次并持續(xù)1年以上；體重指數(shù)(BMI)定義：根據(jù)測量的身高和體重計算，BMI=體重(kg)/身高(m)2；糖尿病家族史:父親、母親、兄弟姐妹任1人患有糖尿病即為有糖尿病家族史；教育水平分組：根據(jù)教育程度分為4組，分別為小學及以下、初中、高中、大專及以上。參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》對糖尿病做如下定義，空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)近1個月內(nèi)服用降糖藥和(或)注射胰島素者定義為糖尿病[1]。打鼾頻次/聲音分組：研究按照打鼾頻次分為4組，分別為不打鼾、有時打(≤2次/周)、經(jīng)常打(3～5次/周)、總是或幾乎總是打(6～7次/周)。按照打鼾聲音強度分為不打鼾、輕度(比呼吸音重或與說話聲大小差不多)、中度(比說話聲大)、重度(隔著關(guān)閉的門也可以聽到)，共4組。

結(jié) 果

1.樣本概況：本項危險因素調(diào)查共15573人，應答率為85.1%。其中一組人群1131人血糖測定未達到質(zhì)控要求， 681人因不知道自己是否打鼾，700人因拒絕抽血無血糖數(shù)據(jù)，8人因未測量身高、體重或腰圍而被剔除。最終納入的與本項分析有關(guān)的數(shù)據(jù)完整者共13053人，其中男性6240人，女性6813人，平均年齡為46.7±7.1歲，平均空腹血糖水平為5.30±1.30mmol/L，糖尿病患病率為4.3%(560/13053)。

2.不同打鼾頻次組及不同打鼾聲音組研究對象基本特征：各打鼾頻次組及打鼾聲音組研究對象在年齡、性別、城鄉(xiāng)、受教育水平、吸煙、飲酒等特征方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。隨著打鼾頻次或打鼾聲音強度的增加，血糖水平均呈明顯上升趨勢(趨勢檢驗P=0.000)，詳見表1、表2。

3.打鼾頻次與糖尿病患病風險的多因素Logistic回歸分析結(jié)果：從不打鼾組到總是打鼾組，各組糖尿病患病率依次為3.3%(259/7769)、5.0%(149/2965)、6.0%(82/1374)、7.4%(70/945)，呈明顯上升趨勢(趨勢檢驗P=0.000)。以不打鼾組為參照，逐步調(diào)整其他混雜因素(模型1、模型2、模型3)結(jié)果顯示隨著打鼾頻次的增加，糖尿病患病風險呈明顯上升趨勢(趨勢檢驗P=0.000)；模型4進一步調(diào)整BMI后，打鼾頻次與糖尿病的相關(guān)性雖有所減弱，但仍具有顯著性，與不打鼾者比較，總是打鼾者糖尿病患病風險增加41%(OR=1.41, 95% CI:1.05～1.89)，詳見表3。

表1 不同打鼾頻次組研究對象基本特征

有時打鼾.≤2次/周；經(jīng)常打鼾.3～5次/周；總是打鼾.6～7次/周。 BMI.體重指數(shù)

表2 不同打鼾聲音強度組研究對象基本特征

輕度.比呼吸音重或與說話聲大小差不多；中度.比說話聲大；重度.特別大隔著關(guān)閉的門也可以聽到。BMI.體重指數(shù)

表3 不同打鼾頻次組糖尿病患病率[n(%)]及其患病風險[OR(95%CI)]

模型1調(diào)整年齡，性別；模型2進一步調(diào)整城鄉(xiāng)、教育水平、吸煙、飲酒；模型3進一步調(diào)整糖尿病家族史；模型4進一步調(diào)整體重指數(shù)。OR.比值比；CI.置信區(qū)間

4.打鼾聲音強度與糖尿病患病風險的多因素Logistic回歸分析結(jié)果：隨著打鼾聲音強度的增加，糖尿病的患病率呈明顯上升趨勢(趨勢檢驗P=0.000)。在模型3中調(diào)整年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育水平、吸煙、飲酒、糖尿病家族史后，打鼾聲音強度與糖尿病仍具有顯著相關(guān)性，與不打鼾者比較，打鼾聲音重度者糖尿病患病風險增加90%(OR=1.90, 95% CI:1.36～2.65)；進一步調(diào)整BMI后(模型4)，其相關(guān)性差異無統(tǒng)計學意義(趨勢檢驗P=0.065)，詳見表4。

表4 不同打鼾聲音程度組糖尿病患病率[n(%)]及其患病風險 [OR(95%CI)]

模型1調(diào)整年齡，性別；模型2進一步調(diào)整城鄉(xiāng)、教育水平、吸煙、飲酒；模型3進一步調(diào)整糖尿病家族史；模型4進一步調(diào)整體重指數(shù)。OR.比值比;CI.置信區(qū)間

討 論

本研究結(jié)果顯示，隨著打鼾頻次或打鼾聲音強度的增加，糖尿病的患病率均呈明顯上升趨勢，打鼾頻次與糖尿病的患病風險呈正相關(guān)。

以往有一些研究探討了打鼾與糖尿病的關(guān)系，但是研究結(jié)果仍存在爭議。美國2005～2008年國家與健康營養(yǎng)調(diào)查研究，納入40～69歲的男、女性人群6522人的研究結(jié)果顯示，多因素調(diào)整了年齡、性別、種族、教育水平、吸煙、飲酒、體力活動、BMI等混雜因素后，打鼾頻次與糖尿病患病風險呈顯著正相關(guān)，與不打鼾/很少打鼾組比較，偶爾打鼾組和經(jīng)常打鼾組的患病風險OR(95%CI)分別為1.67(1.23～2.27)和1.44(1.16～1.79)[11]。另一項來自中國北京市3個社區(qū)納入13592名40歲以上的男女性人群的大規(guī)模調(diào)查研究結(jié)果顯示，多因素調(diào)整包括BMI在內(nèi)的多種潛在混雜因素后，打鼾頻次與糖尿病前期呈顯著正相關(guān)，與不打鼾者比較，經(jīng)常打鼾者OR(95%CI)為1.3(1.1～1.4)[3]。除此之外，中國慢性病前瞻性研究對蘇州市5萬余名常住居民的調(diào)查結(jié)果顯示經(jīng)常打鼾者與不打鼾者比較，其糖尿病的患病風險男性升高16%，女性升高39%[12]。美國護士健康研究(NHS)對69852名40～65歲的女性護士隨訪10年的研究結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡和BMI的模型中，打鼾與糖尿病發(fā)病風險呈現(xiàn)顯著正相關(guān)；進一步調(diào)整其他糖尿病危險因素及睡眠相關(guān)的混雜因素，打鼾與糖尿病的關(guān)聯(lián)雖有所減弱，但仍然呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，且隨著打鼾頻次的增加，糖尿病患病風險呈現(xiàn)一個增加的趨勢(趨勢檢驗P=0.000)，與不打鼾者比較，偶爾打鼾和經(jīng)常打鼾者的糖尿病發(fā)病風險RR(95% CI)分別為1.41(1.22～1.63)和2.03(1.71～2.40)；進一步對人群按照BMI進行分層分析的結(jié)果顯示，無論在肥胖，超重或者是非肥胖人群中，打鼾均與糖尿病呈顯著正相關(guān)[6]。

但是，也有研究認為打鼾與血糖代謝異常或糖尿病沒有獨立關(guān)聯(lián)。韓國健康與基因研究納入40～69歲的4506名男性和5041名女性的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，在未調(diào)整混雜因素的模型中，打鼾與空腹血糖受損(impaired fasting glucose, IFG)在男女性人群中均呈顯著正相關(guān)；多因素調(diào)整包括肥胖在內(nèi)的其他代謝相關(guān)混雜因素后，打鼾與IFG在男女性人群中的相關(guān)性均消失[13]。該研究結(jié)果提示打鼾與IFG的相關(guān)性受肥胖及其他代謝因素的影響。另一項來自瑞典的隊列研究，納入2668名30～69歲的男性人群，根據(jù)研究對象是否打鼾及是否肥胖將研究對象分為4組，并以“不打鼾非肥胖組”為參照，結(jié)果顯示非肥胖人群即使打鼾其糖尿病10年發(fā)病風險并未顯著升高，而肥胖人群無論打鼾與否其糖尿病10年發(fā)病風險均顯著升高，肥胖但不打鼾者糖尿病發(fā)病風險為參照組的5.1倍，而肥胖伴隨打鼾者其風險為參照組的7.0倍。該研究提示肥胖與糖尿病的關(guān)系比打鼾更密切，但該研究同時指出打鼾很有可能協(xié)同增加了肥胖對糖尿病的致病風險。

國內(nèi)外大量研究已表明超重/肥胖是糖尿病的重要危險因素，打鼾的人群常常伴隨肥胖，本研究與既往研究均提示肥胖是影響打鼾與糖尿病關(guān)聯(lián)的重要中介因素[14～17]。但包括本研究在內(nèi)的很多研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)打鼾頻次與糖尿病的正相關(guān)關(guān)系獨立于BMI，提示打鼾增加糖尿病風險也有獨立于肥胖的作用機制。其中包括打鼾引起的慢性間歇性缺氧及高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的釋放，可能增加糖原分解及增加葡萄糖水平，破壞機體血糖平衡和增加胰島素抵抗的風險，從而促進糖尿病的發(fā)生、發(fā)展[18, 19]。此外缺氧會直接導致炎性因子的釋放，也會增加胰島素抵抗，從而增加糖尿病的患病風險[20, 21]。

既往研究僅從打鼾頻次這一指標去探討打鼾與糖尿病之間的關(guān)系，本研究從打鼾頻次、打鼾聲音強度兩個方面探討打鼾對糖尿病的影響，具有從不同指標分析打鼾對糖尿病影響的特點。但本研究也存在一定的局限性。首先，打鼾指標是由研究對象自我報告的問卷調(diào)查獲得，自我報告打鼾與實際打鼾情況之間可能存在一定的偏倚，但既往研究表明，打鼾問卷調(diào)查仍具有較高的可信度；其次研究中僅靠一次空腹血糖值診斷糖尿病可能存在漏診[22]。

糖尿病人群是心血管疾病高危人群，中國目前至少有9200萬糖尿病患者和1.48億糖尿病前期人群，糖尿病前期人群每年以5%～10%的速度發(fā)展為糖尿病[23]。本研究結(jié)果顯示打鼾可能是糖尿病的一個獨立危險因素，提示經(jīng)常打鼾者應密切關(guān)注自身的血糖水平，以實現(xiàn)對糖尿病的早期預防。