艾滋病合并呼吸道感染患者的病原菌分布及藥敏分析

徐新民，李 敏，李瑞紅，張 燕，方 茜，趙 帥，王慧珠，王雅杰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100015）

艾滋病合并呼吸道感染是艾滋病患者最常見的并發(fā)癥之一［1］，由于艾滋病患者免疫力非常低下，一旦感染很難控制，嚴(yán)重者即可誘發(fā)多臟器功能障礙，危及生命。本文主要探討從艾滋病住院患者痰液和肺泡灌洗液中分離的病原菌分布以及主要病原菌的耐藥情況，為臨床艾滋病合并呼吸道感染患者的治療提供理論依據(jù)。

材料和方法

1 研究對(duì)象

2015年1月至2017年12月期間在北京地壇醫(yī)院住院的1239例HIV陽性患者，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部有濕羅音或肺部CT提示肺部炎癥或胸膜炎。男性1196例，女性43例，年齡1～78歲，平均40.5±7.3歲。

2 標(biāo)本采集

痰液采集于應(yīng)用抗菌藥物之前，一般為晨痰，先用清水反復(fù)漱口，然后用力咳出痰于無菌容器內(nèi)。支氣管肺泡灌洗液（BALF）的采集由臨床醫(yī)生按相應(yīng)規(guī)范進(jìn)行，通常是局部麻醉后將纖維支氣管鏡插入右肺中葉或左肺舌段，將其頂端契入支氣管分支開口，經(jīng)氣管活檢孔緩緩加入37℃滅菌生理鹽水每次30～50mL，總量100～250mL，收集于硅油處理過的容器中。

3 試劑和儀器

普通培養(yǎng)采用的血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板，巧克力瓊脂平板均購自法國(guó)生物梅里埃公司，結(jié)核培養(yǎng)采用的羅氏培養(yǎng)管購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。細(xì)菌的鑒定和藥敏采用Phoneix 100全自動(dòng)微生物細(xì)菌鑒定藥敏分析儀（BD，美國(guó)）。

4 方法

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)采用全自動(dòng)微生物細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行，部分藥敏采用K-B紙片法，按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，真菌藥敏采用ATB FUNGUS試條。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Whonet5.6軟件對(duì)細(xì)菌菌株進(jìn)行藥物敏感性分析，數(shù)量統(tǒng)計(jì)采用計(jì)數(shù)法，結(jié)果以n（數(shù)量）、R（%）（耐藥率），I（%）（中介率），S（%）（敏感率）表示。

結(jié) 果

1 一般情況

共收集艾滋病合并呼吸道感染患者標(biāo)本1239例，培養(yǎng)陽性135例（痰液93例，肺泡灌洗液42例），陽性率10.89%。

2 病原菌檢出情況

培養(yǎng)陽性的135例病原菌中，包括細(xì)菌121例（89.6%），酵母菌11例（8.1%）和雙相真菌3例（2.2%，），除結(jié)核分支桿菌和非結(jié)核分支桿菌外，排名前五位的病原菌是銅綠假單胞菌11例（8.15%），大腸埃希氏菌10例（7.41%），肺炎克雷伯菌8例（5.93%），鮑曼不動(dòng)桿菌7例（5.19%），陰溝腸桿菌6例（4.44%）。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 135株艾滋病合并呼吸道感染的病原菌分布及構(gòu)成比

3 主要病原菌常用抗菌藥藥敏結(jié)果

135株呼吸道感染的病原菌中，細(xì)菌占89.6%（121/135），其中革蘭氏陰性桿菌占83.8%（62/121），對(duì)主要的四種革蘭氏陰性桿菌進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果如表2所示。

表2 艾滋病合并呼吸道感染中主要革蘭氏陰性桿菌的藥敏情況

討 論

根據(jù)2017年WHO報(bào)道，全球共有3670萬HIV/AIDS患者，其中新發(fā)感染180萬，AIDS相關(guān)的死亡患者100萬（http：//www.unaids.org/）。在我國(guó)，HIV感染者的發(fā)病率約為0.05%，且每年以30%的速度增長(zhǎng)，其流行趨勢(shì)十分嚴(yán)峻［3］。艾滋病患者常合并各種機(jī)會(huì)性感染，呼吸道是AIDS相關(guān)機(jī)會(huì)性感染最常見的部位，有較高的發(fā)病率和死亡率［4］。

我院1239例HIV陽性患者中，96.5%為男性患者（1196/1239），這與艾滋病感染人群特征是一致的。我們共分析了135例艾滋病合并呼吸道感染的病原菌，細(xì)菌121例，占89.6%，其中結(jié)核分支桿菌31例，占22.9%，非結(jié)核分枝桿菌16例，占11.8%）酵母菌11例，占8.1%。有研究表明，當(dāng)CD4+細(xì)胞少于200個(gè)/μL時(shí)，1年內(nèi)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的概率大于30%，2年后接近60%［5］。在所有機(jī)會(huì)性感染中，以卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）最常見，約占60% ～85%，也是AIDS患者死亡的常見原因［4，6-7］。本研究未檢出卡氏肺孢子蟲，這可能與本單位的檢測(cè)水平有關(guān)。除了合并結(jié)核和非結(jié)核感染［8-9］，呼吸性隱孢子蟲也是常見的呼吸道感染之一，被認(rèn)為是HIV罕見的終末期并發(fā)癥。有研究顯示，在824個(gè)痰樣本中，24個(gè)（2.9%）是隱孢子蟲陽性，隱孢子蟲有可能通過咳嗽或咳痰傳播［10］。

對(duì)其中主要的四種革蘭氏陰性桿菌（大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌）進(jìn)行藥物敏感性分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0，但對(duì)氨芐西林的耐藥率分別是100%和62.5%，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為44.4%。然而，7例鮑曼不動(dòng)桿菌全部為泛耐藥菌株，除對(duì)多粘菌素B敏感外，對(duì)所有抗菌藥耐藥。雖然鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較高，我院2017年耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌大約是67.1%（49/73），但是艾滋患者中的耐藥率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均水平，可能與艾滋患者的免疫缺陷有關(guān)，極易感染泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，這一點(diǎn)應(yīng)該引起院感染科和有關(guān)部門的高度重視。

總之，呼吸道感染是導(dǎo)致艾滋患者死亡的常見原因之一，病原體多樣化，多為混合感染，這就需要臨床醫(yī)生熟悉并重視這類疾病，做到早期干預(yù)、診斷和治療，同時(shí)還需要兼顧抗病毒治療，密切關(guān)注機(jī)體免疫力，準(zhǔn)確把握抗病毒治療的時(shí)機(jī)。