血培養(yǎng)病原菌分布及厭氧瓶的臨床應(yīng)用價值研究

段 寧，楊江輝，王利君，肖 楠，祝天陽

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，1.檢驗科，2.病理科，北京102218）

文獻報道我國的血流感染（Bloodstream infection，BSI）的病死率約28.7%［1］，快速有效地診斷血流感染并明確病原體是早治療并降低病死率的關(guān)鍵。盡管血培養(yǎng)時間較長，但目前它仍是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，因而在臨床受到廣泛重視。歐洲2002年至2008年血流感染［2］的主要致病菌是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌和屎腸球菌，而且隨著近年來厭氧菌引起的血流感染逐年攀升，因此血培養(yǎng)一直強調(diào)需氧瓶和厭氧瓶的成套送檢，甚至為了提高病原菌的檢出率，提倡臨床送檢雙份血培養(yǎng)［3］。但是，臨床工作中血培養(yǎng)的送檢仍然面臨很多現(xiàn)實困難，如血量不足、患者依從性差等，因此科學(xué)評價血培養(yǎng)中需氧瓶和厭氧瓶的臨床價值可以幫助臨床醫(yī)生更規(guī)范地送檢血培養(yǎng)，提高陽性檢出率。血培養(yǎng)陽性報警時間（time to positivity，TTP）［4］是評價血培養(yǎng)的一個重要指標(biāo)，所以本研究主要通過比較需氧瓶和厭氧瓶的病原菌檢出率以及不同血培養(yǎng)瓶的TTP，來探討厭氧瓶在血培養(yǎng)中的臨床價值。

材料和方法

1 血培養(yǎng)標(biāo)本來源

回顧性分析2016年1月至2017年7月門急診與住院患者送檢的3406套血培養(yǎng)。

2 儀器與試劑

BD BACTEC FX200全自動血培養(yǎng)儀（BD公司，美國），需氧血培養(yǎng)瓶 （BD BACTEC Plus Aerobic/F），厭氧血培養(yǎng)瓶（BD BACTEC Anaerobic/F），VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏儀

（梅里埃生物公司，法國）。

3 血培養(yǎng)

所有血培養(yǎng)均為需氧瓶與厭氧瓶成套送檢。收到血培養(yǎng)標(biāo)本立即放入全自動血培養(yǎng)儀，儀器報警陽性的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板、麥康凱平板及巧克力平板和/或厭氧血平板，以獲得純菌落，然后應(yīng)用VITEK2 Compact進行細菌鑒定。質(zhì)控菌株包括ATCC25922大腸埃希菌、ACC29213金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC29212糞腸球菌、ATCC90028白色假絲酵母菌。儀器培養(yǎng)5 d不報警為陰性。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Graph Pad Prism軟件進行Wilcoxon符號秩檢驗，單側(cè)檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血培養(yǎng)分離的病原菌構(gòu)成比

表1列出了全部陽性血培養(yǎng)瓶分離的573株菌，其中343株為革蘭陰性菌，205株為革蘭陽性菌，10株為專性厭氧菌，15株為真菌。分離率較高的細菌依次是大腸埃希菌（29%）、肺炎克雷伯菌（12.6%）、凝固酶陰性葡萄球菌（13.1%）、腸球菌屬（9.59%）、金黃色葡萄球菌（4.7%）。

表1 血培養(yǎng)分離的病原菌構(gòu)成比

2 不同細菌在成套血培養(yǎng)瓶中分離率

3406套血培養(yǎng)中，培養(yǎng)陽性的有402套（11.8%），其中181套需氧瓶和厭氧瓶均培養(yǎng)陽性，133套僅需氧瓶陽性，88套僅厭氧瓶陽性。為了分析需氧瓶和厭氧瓶的培養(yǎng)菌株的異同，表2列舉了分離率較高的6種菌在成套血培養(yǎng)瓶中的陽性率。結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬和金黃色葡萄球菌分別有22.3%、26.1%、23.5%、18.2%、5.9%僅在厭氧瓶中檢出而在需氧瓶為陰性。專性需氧菌銅綠假單胞菌有4株分離于厭氧瓶，并且有1株僅分離于厭氧瓶。

表2 不同細菌在成套血培養(yǎng)瓶中的分離率［n（%）］

3 需氧瓶與厭氧瓶TTP的比較

為了比較不同細菌在需氧瓶和厭氧瓶的TTP，我們選擇分析的樣本需滿足兩個條件。其一，需氧瓶及厭氧瓶同時陽性的樣本，其二，排除血培養(yǎng)瓶中同時分離兩種以上菌的樣本。表3顯示了厭氧瓶TTP小于需氧瓶，采用Wilcoxon符號秩檢驗，單側(cè)檢驗，厭氧瓶TTP明顯短于需氧瓶（P＜0.0001）。而且，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌厭氧瓶TTP明顯短于需氧瓶（P＜0.05），但凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬厭氧瓶TTP與需氧瓶TTP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同細菌在需氧瓶與厭氧瓶的TTP比較［min，M（P25～P75）］

討 論

血培養(yǎng)是幫助臨床診斷血流感染的最有價值的手段，有利于指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)抗感染，降低患者病死率。所以血培養(yǎng)標(biāo)本的采集送檢一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。了解血培養(yǎng)常見菌的分布及這些菌在不同血培養(yǎng)瓶的檢出率和檢出時間能客觀的幫助臨床醫(yī)師深入了解不同血培養(yǎng)瓶的臨床價值，從而應(yīng)對復(fù)雜的臨床現(xiàn)狀，合理有效的送檢血培養(yǎng)。

本研究分析了3406套血培養(yǎng)臨床數(shù)據(jù)，培養(yǎng)陽性率為11.8%，共分離573株菌，排名前5位的是大腸埃希菌（29.0%）、凝固酶陰性葡萄球菌（13.3%）、肺炎克雷伯菌（12.6%）、腸球菌（9.6%）、金黃色葡萄球菌（4.7%）。結(jié)果與國內(nèi)報道的數(shù)據(jù)［3，5］相似，因此本研究進行的需氧瓶和厭氧瓶的臨床價值分析具有一定的代表性。

研究結(jié)果顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬和金黃色葡萄球菌分別有22.3%、26.1%、23.5%、18.2%、5.9%僅在厭氧瓶中檢出，說明需氧瓶會漏檢這部分常見病原菌。文獻［6］也報道有約4.4%革蘭氏陰性菌和7.7%的革蘭氏陽性菌僅在厭氧瓶中檢出。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)某些專性需氧菌也在厭氧瓶中檢出，如4株銅綠假單胞菌分離于厭氧瓶，甚至有1株僅分離于厭氧瓶，這種現(xiàn)象曾在TANG等［7］的報道中提到，這樣就否定了一些臨床醫(yī)生認為的厭氧瓶培養(yǎng)不出需氧菌的觀點。雖然COBOS-TRIGUEROS等［8］曾報道光滑念珠菌易在厭氧瓶中檢出，但是，文中的真菌檢出率太少，無法驗證厭氧瓶在真菌檢出率中作用。綜合分析本研究和文獻，表明如果不采用厭氧瓶將會漏檢一部分血培養(yǎng)陽性，常見菌引起的血流感染采用厭氧瓶的意義重大。

TTP與感染的菌種及病原菌的濃度密切相關(guān)，因此本研究采用同一標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶之間的TTP進行配對檢驗，消除菌種和菌濃度的混雜因素，利于比較厭氧瓶和需氧瓶的TTP。表3中厭氧瓶TTP中位數(shù)均小于需氧瓶，Wilcoxon符號秩檢驗（單側(cè)檢驗）厭氧瓶TTP短于需氧瓶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。分析不同菌種的TTP結(jié)果發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌厭氧瓶TTP明顯短于需氧瓶（P＜0.05），但凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬厭氧瓶TTP與需氧瓶TTP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是有研究［6］認為需氧瓶TTP為0.65±0.06 d與厭氧瓶TTP為0.71±0.07 d之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致的可能原因是該研究將非正態(tài)分布的TTP數(shù)據(jù)采用了配對t檢驗，而應(yīng)該進行非參數(shù)檢驗?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)厭氧菌TTP短于需氧瓶，這提示厭氧瓶在血培養(yǎng)送檢中的重要性，對于某些病原菌，與需氧瓶相比較，厭氧瓶可以更快的為臨床提供病原學(xué)的診斷依據(jù)，為臨床上的診斷與用藥爭取寶貴的時間。

據(jù)北京朝陽醫(yī)院5年的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)［5］，監(jiān)測多數(shù)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌在16 h內(nèi)報警，而專性厭氧菌和真菌基本在24 h以后報警。結(jié)合本研究描述的厭氧瓶大多數(shù)兼性厭氧菌能快速生長的特點，不建議臨床采用厭氧瓶去篩檢混合感染如繼發(fā)性腹腔感染的腹水等標(biāo)本中的專性厭氧菌，這種送檢現(xiàn)象在臨床并不少見。

綜上所述，為了使血培養(yǎng)可以保障臨床的抗感染治療，血培養(yǎng)送檢要以成套送檢為基礎(chǔ)，提高送檢套數(shù)。而且厭氧瓶不但能分離出專性厭氧菌，還少量分離出專性需氧菌，而且在兼性厭氧菌的分離中，起到又快又好的作用，可為臨床抗感染治療提供可靠的依據(jù)。