不同程度燒傷患者凝血功能變化及意義

趙喬妹，劉 丹，雷 婷，張 曼

（1.北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京100038；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京100048；3.尿液細(xì)胞分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100038）

燒傷患者由于遭受創(chuàng)傷打擊，機(jī)體自身凝血-抗凝系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡受到破壞，患者的凝血功能隨之出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致患者引發(fā)炎癥、休克，并且產(chǎn)生全身性炎性反應(yīng)綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或者多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致患者死亡［1］，因此對患者的凝血指標(biāo)、D-二聚體及血小板計(jì)數(shù)的變化情況進(jìn)行全面的研究具有重要的臨床價(jià)值。及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血相關(guān)指標(biāo)的變化可以輔助醫(yī)生對患者的診治，提示醫(yī)生及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，以改善患者重要臟器的功能，改善凝血狀態(tài)，提高患者治愈率。本研究對臨床常用的凝血指標(biāo)包括血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原含量（FIB）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（DD）以及血小板（PLT）在不同程度燒傷患者中的變化情況進(jìn)行研究，探討其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1 研究對象

回顧性分析2017年4月至2018年12月期間第一次燒傷并在燒傷24 h內(nèi)來我院接受治療的不同程度的燒傷患者作為研究對象，共183例，其中男124

例，女59例，年齡15～65歲，平均41.8±11.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)燒傷會(huì)議擬定分類選取患者，其中輕度燒傷指總面積≤9%以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷指總面積在10%～29%之間的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷面積＜10%；重度燒傷指面積在30% ～49%或Ⅲ度面積在10%～19%之間，或燒傷總面積不足30%，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克者；②有復(fù)合傷或合并傷；③有中、重度吸入性損傷；特重度燒傷指總面積≥50%或Ⅲ度燒傷面積≥20%以上。根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)將燒傷患者分為輕度燒傷組46例，中度燒傷組48例，重度燒傷組40例，特重度燒傷組49例。各組排除具有以下情況病例：①年齡小于15歲或者大于65歲；②入院前接受藥物治療者；③既往有心、肝、腎及血液系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎軣齻麜r(shí)間至入院超過24 h；⑤化學(xué)品燒傷。各組患者均排除腎臟疾病、腦梗死及高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化以及惡性腫瘤等高危因素。

2 標(biāo)本采集

選取第一次燒傷并在燒傷24 h內(nèi)入我院治療的患者，患者在燒傷初期入院后立即抽血進(jìn)行檢測。抽取EDTA-2K抗凝血1.8 mL檢測PLT，抽取枸櫞酸鈉抗凝血3mL，3000 r/min離心10 min分離血漿后檢測PT、APTT、TT、FIB以及DD。

3 檢測方法

應(yīng)用希森美康2800及其配套試劑檢測PLT，應(yīng)用貝克曼TOP500全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑檢測PT、APTT、TT、FIB以及DD，相關(guān)操作嚴(yán)格按照儀器說明進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）［M（P25～P75）］表示，多組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 各組間燒傷患者的一般資料

燒傷各組的性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 入組人群一般資料

2 四組燒傷患者PT、APTT、TT、FIB、DD以及PLT的檢測結(jié)果

隨著燒傷程度的加重，從輕度組到特重度組燒傷患者凝血指標(biāo)及DD水平逐步增高，PLT水平逐步降低。其中特重度組的凝血指標(biāo)及DD水平最高，輕度組最低，特重度組的PLT水平最低，而輕度組的PLT水平最高，四組之間兩兩比較結(jié)果如下：輕度組與中度組相比，DD結(jié)果有顯著差異，其他指標(biāo)不存在差異；與重度組比較，PT、APTT、TT、DD以及PLT有差異，F(xiàn)IB無差異；與特重度組相比，PT、APTT、FIB、TT、DD以及PLT均有差異；中度組與重度組比較，DD有差異，其他指標(biāo)無差異；與特重度組相比PT、APTT、FIB、TT、DD以及PLT均差異；重度組與特重度組相比，F(xiàn)IB、DD結(jié)果有顯著差異，其他指標(biāo)無差異。特重度燒傷并發(fā)DIC組患者的血小板水平低于非DIC組（P＜0.05），而FIB及DD水平高于非DIC組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同程度燒傷患者凝血指標(biāo)、DD及PLT檢測結(jié)果［M（P25～P75）］

3 DIC組與非DIC組入院時(shí)的FIB、DD及PLT的結(jié)果分析

回顧性分析患者的病歷資料，根據(jù)重度及特重度燒傷患者入院以后是否發(fā)生DIC將89例患者分成DIC組和非DIC組，其中DIC組12例，非DIC組77例。記錄并統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)的FIB、PLT及DD水平，比較兩組結(jié)果是否有差異。結(jié)果顯示重度及特重度燒傷患者并發(fā)DIC組中患者的血小板水平及FIB低于非DIC組（P＜0.05），而DD水平高于非DIC組（P＜0.05），F(xiàn)IB和DD及PLT計(jì)數(shù)水平的改變提示發(fā)生DIC的危險(xiǎn)性增加，結(jié)果見表3。

表3 DIC組與非DIC組FIB、DD及PLT的結(jié)果分析

討 論

燒傷是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病之一，可引起患者機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等發(fā)生異常。嚴(yán)重?zé)齻颊咭坏┌l(fā)生休克、感染等，有可能引起膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（MODS）是造成燒傷患者死亡的主要原因。嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體凝血機(jī)制紊亂是燒傷救治中的并發(fā)癥之一［2］。燒傷使機(jī)體發(fā)生明顯的血液學(xué)變化，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能障礙，病情越重，凝血系統(tǒng)受損越嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)不同程度燒傷患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)有不同的特點(diǎn)，從表2中可以看出，隨著燒傷程度的加重，從輕度組到特重度組燒傷患者凝血指標(biāo)及DD水平逐步增高，PLT水平逐步降低。這是因?yàn)殡S著燒傷后感染、炎癥的發(fā)生及加重，在炎性因子的作用下，容易激活血小板促使血小板活化凝集，導(dǎo)致血小板的降低；隨著凝血因子的活化及消耗，導(dǎo)致PT、APTT及共同途徑的TT均出現(xiàn)延長。在本研究中，除DD外，輕度燒傷組與中度燒傷組無明顯差異，原因可能是燒傷患者處于燒傷的初期，重度燒傷患者雖然面積較大，但是Ⅲ度燒傷（燒傷累及真皮層）的面積較小，對凝血系統(tǒng)未產(chǎn)生重大影響，因此未產(chǎn)生明顯差異。中度燒傷組與重度燒傷組相比，重度燒傷組與特重度組相比除DD外其他指標(biāo)均有變化，但無明顯差異，原因可能是燒傷患者處于燒傷的初期，且研究最終入組的病例數(shù)較少，指標(biāo)雖有變化，但是兩個(gè)相鄰組之間的差異并不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血漿FIB、DD是血液發(fā)生血栓及血栓前狀態(tài)的凝血及纖溶系統(tǒng)活性改變的分子標(biāo)志物，反映了體內(nèi)凝血和纖溶過程的變化，是血栓或溶解的標(biāo)志。血漿中FIB含量升高，可使血液粘度增高，紅細(xì)胞及血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)，這就促進(jìn)了血栓形成［3］。在本研究中，特重度燒傷組的血漿FIB、DD含量明顯高于輕中度組，DIC組患者的DD及FIB的含量明顯高于非DIC組，提示及時(shí)檢測燒傷患者特別是重度及特重度燒傷患者的凝血指標(biāo)非常重要，可為燒傷患者手術(shù)前的凝血狀態(tài)提供參考依據(jù)，進(jìn)而采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，可盡量避免出血過多和其他嚴(yán)重后果的發(fā)生。

血小板是具有生物活性的碎片，是機(jī)體出凝血等生理病理和嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染時(shí)炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)［4］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，危重癥患者病情發(fā)展過程中血小板減少發(fā)生率為35% ～40%，血小板減少與病死率增高有關(guān)［5-8］。血小板可以與燒傷后受損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞及暴露的膠原纖維黏附，從而引起活化的血小板相互聚集，導(dǎo)致血栓形成，并進(jìn)一步導(dǎo)致器官栓塞，如深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓、DIC等［9-10］。本研究結(jié)果顯示，在燒傷的初期，不同程度燒傷患者的PLT出現(xiàn)了不同程度的減低，特別是重度和特重度燒傷組患者的PLT計(jì)數(shù)明顯降低，分析原因可能和以下原因有關(guān)：①嚴(yán)重?zé)齻颊咴谛菘说倪^程中血漿嚴(yán)重丟失，血液濃縮，血小板與血管壁接近，從而導(dǎo)致血液循環(huán)中的血小板減少；②燒傷部分皮膚的血栓素、前列腺素等炎癥的釋放及合成提高，導(dǎo)致血小板聚集。嚴(yán)重?zé)齻颊咭驗(yàn)槿砀腥?、休克及組織創(chuàng)傷等多種原因，導(dǎo)致機(jī)體凝血-抗凝動(dòng)態(tài)狀態(tài)失衡，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙［11-15］。

在治療重度及特重度燒傷患者過程中，我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生DIC的12例患者其入院時(shí)的血小板水平比非DIC組水平下降，血小板計(jì)數(shù)的降低提示血液處于高凝狀態(tài)時(shí)形成了廣泛的微血栓，從而消耗了大量的血小板及凝血因子，促進(jìn)了DIC的形成，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，有3例重度及特重度燒傷患者在治療過程中因并發(fā)DIC而死亡，其血小板計(jì)數(shù)均較低。

因此對不同程度的燒傷患者尤其是重度及特重度燒傷患者，檢測凝血、DD及血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，可以預(yù)測患者可能發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)，以便及早采取治療措施，這在燒傷患者的救治中具有重要的臨床價(jià)值。不同程度燒傷患者凝血狀態(tài)的檢測，還可以為早期補(bǔ)充晶體、膠溶液，增加血容量提供實(shí)驗(yàn)室參考依據(jù)，以便及時(shí)予以科學(xué)治療，挽救患者的生命。