定點(diǎn)醫(yī)院尿毒癥透析結(jié)算辦法思考

劉雙

[摘? ? 要] 對(duì)尿毒癥這一特殊病種的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理模式進(jìn)行了研究，比較了全國(guó)部分省市管理模式，指出當(dāng)前管理中存在的不足和問(wèn)題。通過(guò)泰安市的實(shí)踐，總結(jié)了相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，提出了改進(jìn)以尿毒癥為代表的特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)管理模式的思路和相關(guān)政策建議。

[關(guān)鍵詞] 社會(huì)保障;醫(yī)療保險(xiǎn);特殊病種;費(fèi)用結(jié)算

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 044

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]? A? ? ? [文章編號(hào)]? 1673 - 0194（2019）11- 0099- 02

1? ? ? 引? ? 言

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立，不斷完善，相互補(bǔ)充，逐步建立起了三位一體的全方位醫(yī)療保障制度，全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。但受醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“市場(chǎng)化”和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“虛高”等不利因素的影響，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)療成本過(guò)高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力不斷增大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行面臨風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革就成為一個(gè)重點(diǎn)。

因此，改革醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方法，從而在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立起一套利益平衡、約束機(jī)制，既能夠調(diào)動(dòng)參保人的積極性，又能促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理使用。對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革已成為一個(gè)值得深入研究的重要課題。

2? ? ? 我國(guó)付費(fèi)方式管理模式

2.1? ?付費(fèi)方式對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義

國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，采用何種付費(fèi)方式會(huì)直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)方式和醫(yī)師的診療行為，是完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和費(fèi)用控制制度的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算主要包括：費(fèi)用審核、付費(fèi)方式、過(guò)程監(jiān)管措施等，其中付費(fèi)方式是結(jié)算辦法的核心[1]。雖然我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架和體系已經(jīng)基本形成，從制度上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，醫(yī)療保障制度覆蓋面也不斷擴(kuò)大，老百姓從制度中享受到越來(lái)越多的福利和實(shí)惠，但制度的發(fā)展還存在不少問(wèn)題，同時(shí)面臨著眾多挑戰(zhàn)。所以，如果要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的目標(biāo)，付費(fèi)方式改革是關(guān)鍵[2]。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)出現(xiàn)的“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，很大程度上跟現(xiàn)行的付費(fèi)方式不合理相關(guān)。

2.2? ?付費(fèi)方式分類(lèi)

關(guān)于付費(fèi)方式的分類(lèi)，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)前存在預(yù)付制、后付制和混合制三類(lèi)付費(fèi)方式[3]。具體說(shuō)來(lái)，又可以分為六種，即：按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)、定額結(jié)算。其中：按項(xiàng)目付費(fèi)就是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參?；颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向后者付費(fèi)。這是一種最為常見(jiàn)的、非醫(yī)保專(zhuān)業(yè)人員也可以理解的付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病種類(lèi)以事先確定的固定費(fèi)用為醫(yī)療機(jī)構(gòu)付賬?？傤~預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定數(shù)額的付費(fèi)。這也是中國(guó)醫(yī)保工作者所熟悉的一種付費(fèi)方式，俗稱(chēng)“費(fèi)用包干制”。按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照事先確定的人頭定額支付標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期支付。按單元付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的次均門(mén)診或住院日費(fèi)用，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)付賬。定額結(jié)算是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照住院次均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的級(jí)別，與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂定額支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際收治住院人次與醫(yī)院結(jié)算。

透析作為尿毒癥患者的最主要治療辦法，采取何種結(jié)算管理方式更加科學(xué)合理，又與患者承擔(dān)能力相適應(yīng)，將是擺在醫(yī)保工作面前的一項(xiàng)重要課題。

3? ? ? 尿毒癥透析付費(fèi)方式

尿毒癥患者治療辦法只有兩種，一是器官移植，二是透析治療。鑒于現(xiàn)在器官源難以尋找，所以多數(shù)患者進(jìn)行透析治療，且需要終生透析。目前大多統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)尿毒癥透析采用的是按項(xiàng)目付費(fèi)的管理方式[4]，費(fèi)用難以控制，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。面對(duì)這一問(wèn)題，外地進(jìn)行了成功嘗試。

3.1? ?長(zhǎng)春市

長(zhǎng)春市率先在全國(guó)開(kāi)展透析“雙定”管理模式，透析每次不超過(guò)350元，個(gè)人每年僅支付一次起付線(xiàn)費(fèi)用，其余費(fèi)用不再負(fù)擔(dān)。大大減輕了參?；颊哓?fù)擔(dān)，同時(shí)也有效調(diào)動(dòng)了規(guī)模較小定點(diǎn)醫(yī)院積極性。

3.2? ?山東省內(nèi)經(jīng)驗(yàn)

該省聊城、濟(jì)寧等市也按照省人社廳要求，學(xué)習(xí)長(zhǎng)春經(jīng)驗(yàn)，積極開(kāi)展了血透付費(fèi)方式改革管理辦法。其中聊城市規(guī)定對(duì)血液透析（或血液濾過(guò)）患者，血液透析的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次不超過(guò)350元（含透析用藥），血液濾過(guò)暫定為每次不超過(guò)800元，各定點(diǎn)醫(yī)院不得額外收取其他費(fèi)用。透析次數(shù)暫時(shí)不限。濟(jì)寧市規(guī)定血液透析的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次不超過(guò)350元（含透析用藥），仍按原門(mén)診慢性大病報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，透析次數(shù)暫時(shí)不限。兩個(gè)市的做法，大大減輕了參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)，但因透析次數(shù)的不限定，容易造成不誠(chéng)信定點(diǎn)醫(yī)院多記次數(shù)等違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

4? ? ? 泰安市尿毒癥透析結(jié)算管理模式

隨著央視對(duì)長(zhǎng)春市醫(yī)保血液透析付費(fèi)方式改革的報(bào)道，引起了全社會(huì)對(duì)血液透析的關(guān)注。泰安市借鑒外地經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)尿毒癥透析實(shí)行了個(gè)人負(fù)擔(dān)限額、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌金定額支付的“雙定”結(jié)算管理辦法。

4.1? ?實(shí)施尿毒癥透析付費(fèi)方式改革的具體辦法

4.1.1? ?取消起付線(xiàn)

原規(guī)定的尿毒癥透析患者600元/年的門(mén)診慢性大病起付標(biāo)準(zhǔn)不再執(zhí)行。

4.1.2? ?個(gè)人負(fù)擔(dān)限額

每次透析規(guī)定了個(gè)人負(fù)擔(dān)的最高限額標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)院可低于標(biāo)準(zhǔn)收取，但不能高于此標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人負(fù)擔(dān)限額標(biāo)準(zhǔn)為如表1所示。

4.1.3? ?統(tǒng)籌基金定額支付

定點(diǎn)醫(yī)院所有門(mén)診透析患者月人均統(tǒng)籌金支付定額標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保4 380元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2 750元。如遇患者病情變化需要住院治療，則費(fèi)用定額按照將住院時(shí)間剔除后的實(shí)際天數(shù)按比例等分。

4.2? ?實(shí)施尿毒癥透析付費(fèi)方式改革采取的措施

4.2.1? ?充分調(diào)研，認(rèn)真測(cè)算，實(shí)現(xiàn)泰安市結(jié)算制度創(chuàng)新

在尿毒癥患者門(mén)診透析付費(fèi)方式改革過(guò)程中，泰安市借鑒了吉林長(zhǎng)春市及聊城、濟(jì)寧等地市經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)際情況，進(jìn)行了改革完善，實(shí)現(xiàn)了泰安市腎透析結(jié)算制度的創(chuàng)新。我市通過(guò)對(duì)尿毒癥透析定點(diǎn)醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)的分析，廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)院、尿毒癥患者意見(jiàn)建議，經(jīng)過(guò)4個(gè)多月的反復(fù)醞釀、多次談判、慎重研究，最終確定對(duì)支付范圍內(nèi)門(mén)診透析費(fèi)用實(shí)行個(gè)人負(fù)擔(dān)限額、定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌金定額支付，取消起付線(xiàn)的“兩定一取消”結(jié)算管理辦法。

4.2.2? ?典型引路，精心組織，穩(wěn)步推進(jìn)

付費(fèi)方式改革發(fā)展是一個(gè)不斷探索、完善的過(guò)程。為確保政策的科學(xué)性、合理性，尿毒癥患者門(mén)診透析付費(fèi)方式改革工作首先從部分縣市區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，條件成熟后，再推廣到其他縣市。由于腎透析付費(fèi)方式改革文件，符合上級(jí)精神，符合泰安實(shí)際，符合群眾期盼，定額標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)合理，各醫(yī)院工作積極性明顯增強(qiáng)，主動(dòng)降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患和社會(huì)多方共贏。

4.2.3? ?加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范行為，讓制度得到切實(shí)落實(shí)

好制度關(guān)鍵靠落實(shí)。泰安市廣泛利用各類(lèi)媒體，做好政策宣傳。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，及時(shí)做出嚴(yán)肅處理，保障了制度平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。

5? ? ? 泰安市尿毒癥透析支付方式的未來(lái)設(shè)想

5.1? ?尿毒癥腎透析的“雙定”結(jié)算管理辦法存在的弊端[5]

一是門(mén)診透析費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院中，增加監(jiān)管難度?；颊唛T(mén)診費(fèi)用如果過(guò)高，有可能誘導(dǎo)患者辦理住院，住院后各種耗材就可單獨(dú)收費(fèi)，雖然住院也實(shí)行總量控制，但住院總量是對(duì)整個(gè)醫(yī)院而定的，對(duì)科室來(lái)講相對(duì)寬松。這種現(xiàn)象雖然現(xiàn)在不明顯，但隨著制度推進(jìn)，有潛在風(fēng)險(xiǎn)。二是尿毒癥患者藥品費(fèi)用較高。治療尿毒癥的藥品費(fèi)用比較高，存在患者想方設(shè)法開(kāi)多種藥、多開(kāi)藥現(xiàn)象，潛在可能倒賣(mài)或者給其他人服用等問(wèn)題。

5.2? ?未來(lái)工作思路

5.2.1? ?將門(mén)診透析與住院透析費(fèi)用捆綁起來(lái)進(jìn)行限額結(jié)算

為防止門(mén)診轉(zhuǎn)嫁住院，探索在對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)限額基礎(chǔ)上，將參保透析患者的所有透析費(fèi)用一并進(jìn)行定額，即對(duì)參保患者透析費(fèi)用的定額包括門(mén)診慢性大病及住院的全部費(fèi)用。如遇住院與門(mén)診大病不在同一家定點(diǎn)醫(yī)院，則費(fèi)用定額按實(shí)際天數(shù)按比例等分。

5.2.2? ?進(jìn)一步探討將透析患者所有費(fèi)用一并與定點(diǎn)醫(yī)院定額結(jié)算

吸收借鑒其他市的經(jīng)驗(yàn)，在上述門(mén)診住院透析費(fèi)用定額基礎(chǔ)上，探索將透析患者的所有費(fèi)用，包括藥品費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院一并實(shí)行定額結(jié)算。藥品費(fèi)用可不限定個(gè)人負(fù)擔(dān)最高限額，但對(duì)透析費(fèi)用仍實(shí)行個(gè)人負(fù)擔(dān)限額的辦法，確保不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。

5.2.3? ?積極跟進(jìn)，適時(shí)調(diào)整科學(xué)合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)匯總分析運(yùn)行情況，對(duì)接受治療的患者跟蹤隨訪(fǎng)、搜集意見(jiàn)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理確定定額結(jié)算指標(biāo)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，真正讓這項(xiàng)惠民政策惠及全部參?；颊?。

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