關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效研究

付玉平， 王海洲， 李宏偉， 王 帥， 李 朋， 湯化麒北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110003

脛骨平臺骨折是較為常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有周圍附屬結(jié)構(gòu)損傷，約占全身骨折的1%[1-3]。手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是為恢復(fù)穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)[4-5]。傳統(tǒng)切開手術(shù)治療脛骨平臺骨折需要廣泛分離軟組織，關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想，無法對關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并傷進行充分診斷與治療，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，常出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療可直視關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，且可在關(guān)節(jié)鏡的輔助下精確復(fù)位，治療脛骨平臺骨折可取得較滿意療效[6-12]。本研究回顧性分析采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的脛骨平臺骨折患者臨床資料，探討其手術(shù)指標及療效，旨在為脛骨平臺骨折的治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年3月至2017年3月收治的70例脛骨平臺新鮮骨折患者的臨床資料，分為A組(n＝35)與B組(n＝35例)。其中，A組患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，B組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療。納入標準 :(1)年齡＜70歲；(2)新鮮的脛骨平臺骨折，既往無脛骨平臺骨折病史；(3)無嚴重內(nèi)科疾病，能夠耐受手術(shù)過程。排除標準 :(1)既往有脛骨平臺陳舊性骨折；(2)伴有嚴重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)過程。A組患者男性20例，女性15例；平均年齡(40.25±10.21)歲；交通事故傷17例，重物砸傷4例，高處墜落傷8例，軍隊訓(xùn)練傷3例，其他3例；Schatzker分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例；合并半月板損傷10例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷2例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷2例。B組患者男性19例，女性16例；平均年齡(38.32±11.72)歲；交通肇事傷18例，重物砸傷3例，高處墜落傷9例，軍隊訓(xùn)練傷3例，其他2例；Schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例；合并半月板損傷13例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷2例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后囑患者患肢制動，給予藥物及局部冷敷消腫治療[13-14]，密切觀察患側(cè)小腿腫脹情況，預(yù)防骨筋膜室綜合征。術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)3D-CT檢查[15]，明確骨折分型，選擇手術(shù)方案；完善膝關(guān)節(jié)MRI檢查，明確周圍韌帶及半月板損傷情況；完善患側(cè)血管超聲檢查，排除下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，采用硬膜外麻醉。B組患者于患肢大腿根部上氣囊止血帶，充氣壓力為55 kPa。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清理干凈積血及游離小碎骨塊，探查如見半月板損傷，給予修復(fù)、切除或縫合處理。對于前后交叉韌帶斷裂者，Ⅰ期不予處置，待骨折愈合取出內(nèi)固定后行Ⅱ期韌帶重建術(shù)；伴隨內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者Ⅰ期給予修復(fù)固定處理。明確脛骨平臺骨折部位及關(guān)節(jié)面塌陷移位情況，根據(jù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)3D-CT檢查及關(guān)節(jié)鏡直視下的探查情況綜合分析，確定手術(shù)入路及手術(shù)方式。Ⅰ型骨折通過關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，把骨折塊撬起恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，再使用克氏針暫時固定，用X線機透視下再次確認關(guān)節(jié)面平整、解剖復(fù)位后，用2枚松質(zhì)螺釘將骨折塊牢固固定。對于Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折，于塌陷的關(guān)節(jié)面下方約4.0 cm處骨皮質(zhì)開窗，范圍約1.0 cm×1.0 cm，關(guān)節(jié)鏡直視下經(jīng)該通道撬撥骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性；于骨缺損區(qū)填入人工骨，用克氏針臨時固定，X線機透視確認骨折復(fù)位滿意后，用匹配的解剖鋼板或鎖定鋼板固定。Ⅴ型、Ⅵ型為復(fù)雜性骨折，先切開復(fù)位固定較簡單骨折一側(cè)，待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后再切開復(fù)雜一側(cè)，關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，再用解剖鋼板或鎖定鋼板固定并植骨。A組患者一般選擇前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)倒L形的弧形切口，長度8.0～18.0 cm，逐層分離，需切開關(guān)節(jié)囊，骨膜下剝離顯露骨折端，生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除積血及骨折間隙內(nèi)血痂，直視下將骨折復(fù)位。根據(jù)骨折類型不同，選擇合適鋼板進行固定。對于合并半月板及韌帶損傷者，治療原則同B組。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后患肢給予可調(diào)膝關(guān)節(jié)支具0°位置外固定處置，患肢抬高，局部給予冷敷，無特殊情況者于術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素。術(shù)后第1天，給予復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線影像，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。術(shù)后應(yīng)早期行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[16-17]。術(shù)后第1周內(nèi)做踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；第2周開始在可調(diào)膝關(guān)節(jié)支具保護下做屈伸功能鍛煉，應(yīng)在2周內(nèi)達到90°，如伴隨內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者，需固定3周后再行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。2周拆線后，患肢無負重情況下拄拐下地行走，定期復(fù)查，視骨折愈合情況逐漸增加負重，直至完全負重。1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量。術(shù)后密切觀察患者術(shù)后感染、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后通過定期檢查或電話進行10～20個月的隨訪。通過隨訪觀察關(guān)節(jié)僵直、骨折不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(hospital for special surgery，HSS)評分[18]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、功能活動、肌肉力量、穩(wěn)定性、畸形等，并評價治療效果。

優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 B組患者手術(shù)時間、切口長度均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

組別 手術(shù)時間/min 切口長度/cm 術(shù)中出血量/ml A組 120.13±7.68 16.21±1.52 92.82±8.48 B組 85.94±8.24 9.28±1.23 50.52±7.18 t值 -17.96 -20.97 -22.52 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成等近期并發(fā)癥及骨折不愈合的遠期并發(fā)癥。A組患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直2例(5.7%)、畸形愈合 1例(2.9%)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 4例(11.4%)；B組患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例(2.9%)。B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%(1/35)，明顯低于A組的20.0%(7/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 隨訪結(jié)果顯示，患者均達到骨性愈合。B組患者治療后優(yōu)良率為80.0%(28/35)，明顯高于A組的57.1%(20/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

3 典型病例

患者女性，因車禍意外導(dǎo)致右側(cè)脛骨平臺骨折，伴外側(cè)半月板損傷。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下鋼板內(nèi)固定術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪12個月，患者膝關(guān)節(jié)HSS評分為優(yōu)。見圖1。

圖1 患者右膝關(guān)節(jié)X線影像

4 討論

膝關(guān)節(jié)是下肢重要負重關(guān)節(jié)之一，其中，脛骨是重要組成，發(fā)生脛骨平臺骨折后患者膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性受損，嚴重影響患者生活質(zhì)量。脛骨平臺骨折常同時伴有半月板及周圍韌帶損傷，骨折復(fù)雜多變。對于伴有關(guān)節(jié)面塌陷、半月板及韌帶損傷的脛骨平臺骨折，保守治療效果較差，較易發(fā)生畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[19-20]，較理想的治療方法是手術(shù)治療。手術(shù)治療可使關(guān)節(jié)面光滑平整、分離的骨折塊解剖復(fù)位，恢復(fù)正常力線結(jié)構(gòu)，避免或延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

傳統(tǒng)手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，需大范圍切開、剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較大，血運破壞較多，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，需切開關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染風險，同時，關(guān)節(jié)面也難以解剖復(fù)位，容易造成術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡被用于脛骨平臺骨折手術(shù)治療中，關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折術(shù)后療效較好。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及優(yōu)良率均優(yōu)于A組，說明關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折臨床療效較好。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折優(yōu)勢:(1)對于伴有半月板及前后十字韌帶損傷者，能夠在關(guān)節(jié)鏡下直視觀察，并同時處理半月板損傷；(2)可直視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，使關(guān)節(jié)面平整復(fù)位，直視下還可防止螺釘擰入關(guān)節(jié)腔；(3)對于殘留的小骨折碎片，可通過生理鹽水沖洗徹底去除，減少因摩擦導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(4)只需關(guān)節(jié)鏡進入關(guān)節(jié)腔，不需打開關(guān)節(jié)腔，減少關(guān)節(jié)內(nèi)感染概率；(5)減少手術(shù)創(chuàng)傷，出血量少。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，手術(shù)時間、切口長度較短，術(shù)中出血量較少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效較好。