von Hippel-Lindau綜合征2例影像學診斷報告

田 芳， 鐘 宇， 鄒明宇， 劉文源

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，遼寧沈陽110016

1 臨床資料

患者女性，41歲，2012年無明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木，未在意；2016年出現(xiàn)左上肢麻木，于外院行頭部CT檢查未見明顯異常；2017年出現(xiàn)右上肢麻木伴隨輕微疼痛；2018年出現(xiàn)雙腳走路棉花感及右眼視力進行性下降、后枕部疼痛入院。否認傳染病史及遺傳病史。眼底超聲未見明確異常。頭部及脊髓MRI示右側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦半球及第四腦室見多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍長T1、稍長T2信號，增強掃描病變明顯強化。胸髓見囊性占位伴脊髓空洞，增強掃描胸髓示明顯強化結(jié)節(jié)。腹部MRI示胰腺內(nèi)見多發(fā)散在大小不等囊狀長T2長T1信號，較大者位于胰腺鉤突，大小約1.6 cm×1.5 cm×1.6 cm，增強掃描未見對比強化；右腎內(nèi)見多發(fā)類圓形長T1、長T2信號，增強掃描未見對比強化；左腎下極見結(jié)節(jié)狀稍長T2長T1信號，增強掃描呈明顯對比強化，大小約1.4 cm×1.3 cm×1.2 cm。術(shù)后病理診斷:右側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦及第四腦室內(nèi)血管母細胞瘤；左腎透明細胞癌。符合VHL綜合征。見圖1。

圖1 女性患者影像學圖像

患者男性，45歲，患者近1個月自感右側(cè)腰部不適，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤2 d”入院?；颊?008年因左側(cè)小腦腫瘤于當?shù)蒯t(yī)院行開顱手術(shù)切除腫瘤，病理回報小腦血管母細胞瘤。15年左側(cè)小腦腫瘤再發(fā)，于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院再次行開顱手術(shù)，病理同上。泌尿系CT示右腎見多發(fā)稍低密度腫塊，最大約為3.3 cm×2.5 cm，密度欠均勻，增強掃描病灶皮質(zhì)期明顯不均勻強化，實質(zhì)期強化減低。雙腎見多發(fā)囊狀低密度，增強掃描病灶未見強化，胰腺體積細小，內(nèi)見多發(fā)小囊狀低密度，增強掃描未見強化。術(shù)后病理診斷:右腎透明細胞癌。見圖2。

圖2 男性患者影像學圖像

2 討論

von Hippel-Lindau綜合征簡稱VHL綜合征，是一種罕見的家族性由于VHL基因突變所致的常染色體顯性遺傳性疾病。該病臨床表現(xiàn)復雜多樣，診斷困難，治療方法有限，且復發(fā)率較高，導致VHL綜合征患者預后不理想[1]。VHL綜合征較常見的死亡原因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤破裂出血、腎細胞癌轉(zhuǎn)移及嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓[2]。VHL基因位于第3號染色體短臂(3p25-26)上，VHL基因是抑癌基因，基因突變造成蛋白不能正常表達，造成血管內(nèi)皮生長因子表達升高，進而促進新生血管生成，促進血管母細胞瘤生成[3]。臨床診斷標準[4]:(1)有家族史的患者，有1種血管母細胞瘤或任何1種內(nèi)臟病變(如腎細胞癌、胰腺囊腫或腫瘤、嗜鉻細胞瘤、附睪囊腺瘤等)即可診斷VHL綜合征。(2)無家族史的患有≥2個血管母細胞瘤，或者1個血管母細胞瘤和1個內(nèi)臟病變，可診斷VHL綜合征。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤是VHL綜合征極為常見、較早出現(xiàn)的病灶，主要為實質(zhì)型，其次為囊結(jié)節(jié)型，常多發(fā)。實質(zhì)型腫瘤MRI平掃T1WI呈等、低信號，T2WI呈等、高信號，較大病灶內(nèi)信號欠均勻，增強掃描病灶呈明顯均勻或欠均勻強化；囊性結(jié)節(jié)型腫瘤MRI平掃TIWI囊壁結(jié)節(jié)呈等、稍低信號，囊液呈低信號，T2WI囊壁結(jié)節(jié)多為稍高信號，囊液呈高信號，增強掃描囊壁結(jié)節(jié)呈均勻顯著強化，囊液、囊壁不強化，部分腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍可見低信號異常血管流空影及繼發(fā)性脊髓空洞癥。2例患者初次入院均發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，手術(shù)切除后，1例患者在術(shù)后7年后復發(fā)。

視網(wǎng)膜血管母細胞瘤的常見度僅次于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，腫瘤起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層，可在眼內(nèi)擴張、種植，瘤組織內(nèi)常有廣泛的壞死及鈣鹽沉著。較小腫瘤超聲診斷優(yōu)于CT、MRI，CT對于視網(wǎng)膜血管母細胞瘤的診斷依賴于視網(wǎng)膜伴有鈣化的軟組織腫瘤的顯示。MRI平掃眼球內(nèi)腫瘤，腫塊T1WI呈輕至中度高信號，T2WI呈中度或明顯低信號，鈣化區(qū)域在T1WI、T2WI上均呈低信號；腫瘤內(nèi)壞死T2WI呈片狀高信號，增強掃描腫塊呈不均勻輕至中度強化；與眼外肌相比，球外擴散的腫瘤呈稍長T1長T2信號，增強掃描呈輕至中度強化。本研究1例患者右眼視力進行性下降，但未見明確實質(zhì)性病變。

腎的病變主要表現(xiàn)為囊腫和腎癌，一般在腦和眼底之后發(fā)病，兩種病變?；旌洗嬖冢糠謱W者認為該病的腎囊腫有可能是腎癌的癌前病變[5]。VHL綜合征合并腎癌大多數(shù)為透明細胞癌，多呈雙側(cè)多發(fā)、囊實性腫瘤，囊性腎癌MRI表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，可見等密度壁結(jié)節(jié)，邊界不光整，增強掃描見囊壁及壁結(jié)節(jié)呈“快進快出”明顯強化，囊性部分無強化；實性腎癌MRI平掃TIWI呈稍低或低信號，T2WI呈稍高或較高信號，增強掃描腫瘤明顯不均勻強化。2例患者均合并透明細胞癌。

胰腺以囊性病變最常見，其與VHL綜合征患者的預后無直接影響，以多發(fā)為主，嚴重時彌漫性分布于整個胰腺，大小不一。胰腺內(nèi)分泌腫瘤具有較豐富的血供，MRI平掃T1WI呈低信號、等信號，T2WI多顯示高信號，部分病灶內(nèi)囊變、壞死則見更長T1、T2信號，增強掃描病灶明顯均勻或不均勻強化，多高于胰腺延遲信號，內(nèi)可有不強化囊變區(qū)。2例患者均表現(xiàn)為多囊胰腺。

嗜鉻細胞瘤主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，可發(fā)生高血壓危象。MRI平掃T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈高信號，其中央?yún)^(qū)常因壞死、囊變而呈更高信號，增強掃描腫瘤實性部分明顯強化，強化部分與不強化的壞死、囊變部分常形成多房樣改變，腫瘤實性部分明顯強化與腫瘤的囊變可被認為是本病的特征之一。本研究2例患者雙側(cè)腎上腺未見明確實質(zhì)性病變。VHL綜合征還可以引起其他器官病變，如內(nèi)淋巴囊腫瘤、附睪和闊韌帶乳頭狀囊腺瘤、肝囊腫、紅細胞增多癥及血紅蛋白增高癥，一般預后良好[3-7]。

影像學檢查是診斷VHL綜合征病變及隨訪觀察的重要手段，視網(wǎng)膜血管母細胞瘤主要依靠眼底超聲檢查，腎臟及胰腺病變以超聲、CT檢查為主，而MRI更適合檢查顱內(nèi)及脊髓病變，對于無癥狀或者高危人群的長期隨訪，超聲和MRI為首選的檢查方法。臨床應重視血管母細胞瘤患者的診斷及隨訪，以免漏診VHL綜合征。