良性脊索細胞瘤影像探討及文獻回顧

陸虹宇 林 華 劉 穎 余水蓮 官曉暉 王 鵬

既往研究認為良性脊索細胞瘤（benign notochordal cell tumor，BNCT）是骨內(nèi)起源的殘余的脊索組織，2013年WHO骨腫瘤分類認定為骨的良性脊索瘤。由于病理組織學對這種腫瘤的定性不明，大部分放射學家對良性脊索瘤的影像學表現(xiàn)認識不足，造成影像診斷和鑒別診斷困難，目前認為它可能是脊索瘤的前期病變?，F(xiàn)收集8例良性脊索細胞瘤病理和影像學表現(xiàn)，并回顧文獻，對本病的影像特點進行探討。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2005年8月至2018年5月有影像資料并經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實的良性脊索細胞瘤8例，男女比5：3。均行CT檢查，其中有4例接受了磁共振檢查（3例行增強掃描）。

2.影像檢查方法

CT采用64排螺旋CT連續(xù)掃描，層厚5mm，工作站后處理多層面重建（MPR），矢狀面和冠狀面顯示并分析。

MRI采用 GE SIGNA EXCITE 1.5T超導型MRI 成像儀及脊柱表面線圈，常規(guī)掃描采用FSE脈沖序列，掃 描 參 數(shù)： T1WI：TR=450ms，TE=8.2ms； T2WI：TR=3500ms， TE=142.5ms，NEX=2，slice=4mm，F(xiàn)OV=30cm×30cm， 矩 陣=320×224。平掃后對比劑Gd-DTPA 0.1mmol/kg經(jīng)高壓注射器以2.0ml/s的速度注入左肘正中靜脈，5min后行橫斷矢狀冠狀面T1WI掃描，TR=450ms，TE=8.2ms。

3.病理檢查

組織病理學診斷良性脊索細胞瘤參照WHO2013版軟組織與骨腫瘤病理學與遺傳學診斷標準。標本均經(jīng)10%中性甲醛固定后，脫鈣，常規(guī)石蠟包埋切片，常規(guī)HE 及免疫組織化學染色。免疫組織化學染色采用 Envision 兩步法。所用抗體細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrance antigen，EMA）、S-100蛋 白、 膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、波形蛋白（vimentin，Vim）、增殖期細胞標志物Ki-67均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

圖1 女，58歲，C5椎體良性脊索細胞瘤。A、B.CT橫斷位和矢狀位示C5整個椎體骨質(zhì)增生硬化，伴點狀骨破壞；C、D.MRI上T1WI和T2WI分別為不均勻低信號和高信號；E.MRI增強掃描病灶強化不明顯；F.HE染色×10，病灶由一層類似脂肪細胞的空泡細胞組成，包圍在宿主骨小梁內(nèi)。

結(jié) 果

8例患者發(fā)病年齡16～70歲，平均年齡年齡53.6歲。位于頸椎5例，胸椎2例（其中1例為多發(fā)），腰椎1例。病史2～12個月。發(fā)生于頸椎者表現(xiàn)為頸痛、肩部僵硬感，其中1例伴雙手指麻木；發(fā)生于胸、腰椎者分別表現(xiàn)為后背痛和腰部疼痛。

CT可見8例均有不同程度的椎體骨質(zhì)增生硬化（圖1A、B，2A、B），其中5例病灶硬化累及整個椎體；有2個病灶在硬化區(qū)內(nèi)有小囊狀低密度骨質(zhì)破壞（2/6，33.3%），其中1例骨質(zhì)破壞區(qū)位于后半椎體，可見硬化邊，后緣骨皮質(zhì)破壞，但尚未形成軟組織腫塊（圖2A～B）。4例在MRI上均呈T1WI低信號，T2WI高信號（圖1C、D，2C、D），病變內(nèi)信號不均勻，病變周圍未見高信號水腫，未見強化（圖1E、2E）。

圖2 男，L5椎體良性脊索細胞瘤。A、B.L5斑片狀骨質(zhì)增生，其內(nèi)斑點狀骨質(zhì)破壞，椎體后緣略有突破；C、D.MRI上T1WI和T2WI分別為不均勻低信號和高信號，其內(nèi)見低信號間隔；E.MRI增強掃描強化不明顯；F.腫瘤由脂肪細胞樣腫瘤細胞構(gòu)成，無細胞間黏液基質(zhì)，骨小梁增厚。

術(shù)中可見病灶呈灰白或灰黃色，界限清楚，無包膜。鏡下椎體內(nèi)大部分骨小梁正常，少部分骨小梁增粗，邊緣有硬化，并伴有反應性新骨形成。骨小梁之間可見局灶性病變，其中可見膠凍狀物質(zhì)，但無黏液背景。腫瘤細胞形態(tài)類似脂肪樣細胞，呈空泡狀（圖1F、2F），胞質(zhì)透明，分布于細胞周邊，細胞核大多正常，呈圓形或橢圓，偶見不典型增生，但無核分裂象出現(xiàn)。有7例予以病灶刮除并鋼板內(nèi)固定術(shù)或骨水泥成形術(shù)改善，未予椎體切除術(shù)。1例因患者原因未予手術(shù)治療，經(jīng)CT引導下穿刺活檢證實，隨訪20個月，影像資料示病灶未見明顯進展。

討 論

良性脊索細胞瘤起源于成人體內(nèi)殘留的脊索組織，其發(fā)病部位與脊索組織殘留部位有關(guān)。脊索隨著胚胎生長會出現(xiàn)退化并最終消失，偶爾在人類的椎間盤中能發(fā)現(xiàn)殘留的脊索組織，但一般4歲以后會消失[1]。本病通常發(fā)生于斜坡中線或脊柱椎體內(nèi)，發(fā)病年齡和脊索瘤接近，50～70歲的中老年人多見，男多于女。本病局限于骨內(nèi)，極少侵犯周圍組織，常規(guī)X線難以發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀輕微，通常不需手術(shù)干預，故臨床很少報道，實際上本病并不太少見。Yamaguchi等[2]于2004年對100例尸體標本解剖后發(fā)現(xiàn)20例標本有26個良性脊索細胞瘤病灶，其中7個（26.9%）發(fā)生于斜坡，5個（19.2%）位于頸椎，2個（7.7%）位于腰椎，12個（46.1%）位于骶椎。綜合有影像資料的文獻[3-15]及本組共26例33個病灶，26例有6例為多發(fā)，其中有3例為跳躍式分布，另3例為相鄰兩個或以上椎體同時受累；最多者累及5個椎體（1/6）。在既往報道BNCT的文獻里，僅Bryan等[9]提及有1例為T9～L1連續(xù)5個椎體受累。33個病灶位于斜坡1個（3.0%），頸椎8個（24.2%），胸椎4個（12.1%），腰椎9個（27.2%），骶椎10個（30.3%），尾椎1個（3.0%）。良性脊索細胞瘤病灶較小，文獻報道最大直徑為4cm，平均直徑約0.5～1.0cm[4-6]，本組病例最大徑范圍為1.0～1.6cm。多名學者[3，16-18]認同良性脊索細胞瘤和初期脊索瘤這兩種不同的病變階段是可以共存的，良性脊索細胞瘤的治療保守，而進展到初期脊索瘤即具有了侵襲性，治療和預后均與良性脊索細胞瘤不同。

回顧文獻及本組共26例病例，良性脊索細胞瘤在CT上全部表現(xiàn)為脊柱椎體大片骨硬化，多發(fā)病灶相鄰椎間隙無變窄，終板連續(xù)。既往均報道良性脊索細胞瘤無骨質(zhì)破壞，可能是由于瘤細胞間沒有任何黏液樣基質(zhì)，且瘤細胞增殖緩慢，導致腫瘤組織缺乏張力，在骨小梁間見縫生長而不侵蝕破壞骨小梁。由于瘤組織較長時間與骨小梁的接觸擠壓，引起骨小梁磨損繼而反應性硬化增粗。我們有2例在CT可見囊狀骨質(zhì)破壞，邊緣清晰銳利，部分可見薄硬化邊，其中1例突破了椎體后緣骨皮質(zhì)，但尚未形成軟組織腫塊。我們認為是局部瘤細胞增殖加快，對骨小梁產(chǎn)生一定的壓迫致其斷裂，上述兩例在鏡下可見瘤細胞較其余3例致密，但細胞異型性仍不明顯，核分裂象少見，缺乏黏液基質(zhì)，診斷為BNCT。

26例有25例行MRI掃描，其中15例行增強掃描，T1WI上均表現(xiàn)為低信號伴或不伴斑片狀更低信號，T2WI上為高信號或低、稍高信號混雜，T1WI、T2WI上均為低信號的成分符合CT所示的骨質(zhì)硬化成分；其中一例在T1WI、T2WI上均混雜片狀高信號，經(jīng)病理證實病灶內(nèi)含有脂肪成分[11]。15例的增強掃描有14例無強化，可能因為BNCT的惰性生物學行為，極少分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和細胞間黏液基質(zhì)，沒有新生血管增殖及生長的微環(huán)境，這也是腫瘤組織生長非常緩慢，刮除后極少復發(fā)和進展的原因，至今只有Yamaguchi等報道過一例脊索瘤由BNCT進展而來[16]。另1例[10]的病灶出現(xiàn)強化，后經(jīng)手術(shù)病理證實該BNCT病灶內(nèi)合并有初期脊索瘤的區(qū)域，病理圖上可見豐富的細胞間黏液基質(zhì)和異常新生血管，局部骨小梁有侵蝕，這為病灶的向椎體周邊浸潤創(chuàng)造了條件，與MRI上該病灶異常強化并椎體后緣皮質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成的表現(xiàn)符合。

組織病理學區(qū)分BNCT和脊索瘤最重要的特征是BNCT缺乏黏液樣基質(zhì)，此外，BNCT沒有脊索瘤典型的分葉狀結(jié)構(gòu)、纖維分隔和壞死。但兩者的鑒別診斷仍存在一定困難，是因為它們的細胞異型性存在一定程度重疊，初期脊索瘤許多區(qū)域可能仍表現(xiàn)為良性，免疫組化染色兩者的Vim、S-100、EMA、CK-18、CAM5.2、AE1/AE3均為陽性。Takehiko等[16]報道的7例BNCT有5例最初被診斷為脊索瘤。影像可提供鑒別診斷依據(jù)，BNCT表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，無骨小梁的浸潤破壞，也不出現(xiàn)軟組織腫塊樣外觀，病灶局限于椎體內(nèi)；脊索瘤通常是溶骨性、膨脹性生長，腫瘤一般破壞皮質(zhì)形成軟組織腫塊，由于腫瘤廣泛壞死，基質(zhì)內(nèi)常伴有鈣鹽沉積。MRI上BNCT沒有強化，這在良惡性骨腫瘤里都是非常罕見的，而典型脊索瘤在MRI上常表現(xiàn)為分葉形或類圓形腫塊，T2WI上信號非常明亮，增強掃描明顯環(huán)形或不均勻強化。

影像學上，BNCT尚需與椎體慢性骨髓炎、成骨轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤鑒別。后三種病在X線和CT上均可表現(xiàn)為單椎或多個椎體骨密度增高。①慢性骨髓炎在CT上可見類圓形低密度膿腔，有時其內(nèi)可見死骨，破壞區(qū)周邊環(huán)繞骨質(zhì)硬化區(qū)，MRI上椎體內(nèi)呈環(huán)形強化，椎旁軟組織腫脹，界限不清，并可見周邊水腫帶。慢性骨髓炎發(fā)病時間越久，椎間盤受累壓縮變扁的幾率越大，而此種征象從不見于BNCT；由于血管分布的差異，椎體感染以上下終板較重，而BNCT的骨質(zhì)增生硬化均勻地分布于整個椎體或椎體后半部。②椎體單純成骨性轉(zhuǎn)移罕見，大部分合并了不同程度的溶骨性轉(zhuǎn)移，在CT上可見大片骨質(zhì)硬化灶里蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，邊界不清，椎體皮質(zhì)斷裂伴椎體塌陷變形，椎旁軟組織腫塊在MRI上病灶強化明顯。③椎體血管瘤在X線和CT上呈柵欄狀或網(wǎng)眼狀，此點與BNCT的均勻一致的骨密度增高有區(qū)別；橫斷面可見部分骨小梁缺如，殘余骨小梁增粗，有時合并血管內(nèi)鈣化；無論是CT增強還是MRI增強，血管瘤均有明顯強化。

總之，綜合既往文獻及本組資料，BNCT發(fā)病率比報道的為高，且可以同時與其他多種惡性腫瘤共存[2]。良性脊索細胞瘤的好發(fā)年齡與部位和脊索瘤相同，但X線和CT上BNCT表現(xiàn)為整個椎體或后半椎體均勻的骨質(zhì)增生硬化，鏡下腫瘤細胞類似于脂肪細胞，缺乏細胞間黏液基質(zhì)，骨小梁極少受侵蝕，偶有骨小梁受腫瘤細胞擠壓斷裂，范圍局限，周邊骨小梁反應性增粗。腫瘤組織不破壞椎體皮質(zhì)，不形成軟組織腫塊，由于缺乏新生血管，MRI上無任何強化，這是與其他良惡性腫瘤顯著不同的地方。如果CT和MRI顯示椎體皮質(zhì)破壞、軟組織腫塊形成、增強掃描有異常強化，而穿刺活檢組織學表現(xiàn)符合良性脊索細胞瘤，則必須手術(shù)活檢，增加取材標本以提高脊索瘤區(qū)域的檢出率，為臨床制定正確的治療方案提供可靠依據(jù)。