年輕宮頸癌保留生育功能患者行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除+陰式廣泛宮頸切除術(shù)后臨床效果及妊娠結(jié)局觀察

呂紅梅

【摘要】 目的：研究年輕宮頸癌保留生育功能患者行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除（LRH）+陰式廣泛宮頸切除（VRT）術(shù)后的臨床效果及妊娠結(jié)局。方法：抽調(diào)本院2016年1月-2017年1月進(jìn)行治療的年輕宮頸癌患者62例，根據(jù)治療方式分為對照組（n=31）和研究組（n=31），其中對照組實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，研究組實(shí)施LRH+VRT。觀察研究組妊娠結(jié)局，對比兩組手術(shù)與手術(shù)后相關(guān)情況、手術(shù)前后生活質(zhì)量。結(jié)果：研究組手術(shù)治療后，共妊娠25例（80.65%）。手術(shù)前兩組生活質(zhì)量評分情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、切除陰道長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組（P<0.05），而研究組術(shù)中出血量與淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：年輕宮頸癌患者可采取LRH+VRT手術(shù)方式進(jìn)行治療，手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況較為良好，術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯提升，術(shù)后妊娠率較高，可滿足有生育需求患者，值得臨床采納。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除; 陰式廣泛宮頸切除術(shù); 宮頸癌; 生育功能; 妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective：To study the effect of laparoscopic radical hysterectomy（LRH）plus vaginal radical trachelectomy（VRT）in the pregnancy outcome for young cervical cancer patients with fertility function preservation.Method：62 young cervical cancer patients treated from January 2016 to January 2017 in our hospital were selected.According to different therapies，all patients were divided into control group（n=31）and study group（n=31）.The control group was treated with conventional laparoscopic radical hysterectomy+pelvic lymphadenectomy，the study group was treated with LRH+VRT.The pregnancy outcome in the study group was observed.The operation index，postoperative conditions and the quality of life before and after surgery were compared between two groups.Result：After surgery，there were 25 pregnant cases（80.65%）in the study groups.Before surgery，there were no significant differences in quality of life score between two groups（P>0.05）.The operation time and vaginal excision length between two groups were not significantly different（P>0.05）.After surgery，the each life quality scores in the study group were higher than those control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss and resected lymph node number in the study group were better than those in the control group（P<0.05）.The various postoperative recovery of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For young patients with cervical cancer，LRH+VRT can be adopted for treatment.During the operation，all conditions of the patients are relatively good.It can improve the postoperative quality of life and the postoperative pregnancy rate is high.It can meet the needs of patients with fertility desire and is worthy of clinical adoption.

【Key words】 Laparoscopic radical hysterectomy; Vaginal radical trachelectomy; Cervical cancer; Fertility function; Pregnancy outcomeFirst-authors address：Jiamusi City Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.015

宮頸癌屬于婦女中較為常見的惡性腫瘤，目前在婦科惡性腫瘤中發(fā)病率較高，隨著液基細(xì)胞學(xué)篩查與高危HPV的檢測，早期宮頸癌在臨床診斷率不斷上升[1]。目前治療宮頸癌主要依靠放療、化療、手術(shù)等手段進(jìn)行，其中手術(shù)屬于徹底治療早期宮頸癌的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)的腹部子宮切除手術(shù)會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且臨床操作難度較大，不利于患者康復(fù)，對后期的治療會造成一定的影響，使得大多患者在該手術(shù)上難以接受[3]。隨著對生育要求的年輕患者不斷增多，根治術(shù)在臨床中不斷得到發(fā)展，而傳統(tǒng)的手術(shù)方式分為經(jīng)陰道與經(jīng)腹部，隨著臨床對手術(shù)器材的不斷應(yīng)用，腹腔鏡在保留患者生育功能上不斷成功，且應(yīng)用較廣[4]。本文通過將保留生育功能的根治術(shù)納入研究，選擇本院2016年1月-2017年1月進(jìn)行治療的年輕宮頸癌患者62例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇62例于2016年1月-2017年1月在本院進(jìn)行治療的年輕宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均宮頸活檢病理檢查，均符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡低于40歲，均有生育要求;（3）腫瘤直徑≤2 cm;（4）未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已婚已育;（2）存在手術(shù)禁忌證者;（3）存在盆腔粘連或陰道狹窄者;（4）臨床資料不完善者。根據(jù)治療方式分為兩組，每組31例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。氣管插管全身麻醉，取頭高腳低截石位，臍孔上緣行20 mm圓弧形切口。切開皮膚及皮下組織，逐層入腹，置入穿刺孔裝置，將氣腹針置入，建立氣腹。探查子宮活動度，兩側(cè)附件有無粘連及病變，檢查盆腔淋巴結(jié)，牽拉子宮，暴露手術(shù)視野。查清輸尿管跨越髂總動脈的位置，做鈍性或銳性分離。切斷圓韌帶，清除髂總淋巴結(jié)等盆腔淋巴結(jié)，并依次從套管中取出，閉孔淋巴結(jié)則從陰道殘端處隨子宮一起取出。最后盆腔放置引流管?？晌站€皮內(nèi)縫合切口，重建臍部形態(tài)。

1.2.2 研究組 實(shí)施腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除+陰式廣泛宮頸切除術(shù)。對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取頭低臀高截石位，常規(guī)進(jìn)行鋪巾消毒，放置舉宮杯。在臍下緣行10 mm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，將壓力維持在12～13 mm Hg。插入10 mm Trocar，將腹腔鏡置入，觀察患者子宮活動度、病灶位置、子宮大小與雙側(cè)附件情況。在腹部兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mm、10 mm的Trocar，將超聲刀與抓鉗置入。打開腹膜，暴露患者左側(cè)輸尿管，自上而下清楚淋巴結(jié);將閉孔窩顯露，清掃淋巴結(jié)、閉孔。分離左宮旁組織，打開闊韌帶前后葉，分離直腸間隙與陰道，切斷左骶韌帶淺層，左右側(cè)處理方式一致。將1∶200 000腎上腺素生理鹽水注入陰道黏膜下，將黏膜環(huán)切游離，切斷左側(cè)膀胱宮頸韌帶。在宮頸外口下3～4 cm處進(jìn)行環(huán)形切開陰道，并進(jìn)入盆腔。切斷主韌帶與骶韌帶，推開輸尿管，將子宮動脈暴露，進(jìn)行切斷縫扎;再次結(jié)扎輸卵管峽部、圓韌帶。通過陰道取出清掃的淋巴組織，縫合盆腔腹膜與陰道破損。檢查患者是否出現(xiàn)滲血，沖洗盆腔并安置引流管，在右下腹引出。排氣撤鏡后，關(guān)閉腹壁各切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察研究組妊娠結(jié)局、兩組手術(shù)中與手術(shù)后的情況、生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量量表（GQOL-74）對兩組生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，包括心理功能、物質(zhì)生活、軀體功能、社會功能;每個(gè)項(xiàng)目滿分均為100分，得分越高生活質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，年齡22～37歲，平均（32.02±2.54）歲，孕次1～5次，平均（2.55±0.25）次;體重45～71 kg，平均（64.54±3.25）kg。研究組，年齡22～37歲，平均（32.43±2.23）歲，孕次1～5次，平均（2.43±0.22）次;體重45～71 kg，平均（64.32±3.12）kg。兩組年齡、孕次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 研究組妊娠情況 31患者在進(jìn)行手術(shù)治療后，隨訪1年后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者可解除避孕，積極開始受孕。再隨訪1年后，共妊娠25例（80.65%），累及妊娠28次（90.32%）。妊娠結(jié)局：早期流產(chǎn)6例（19.35%），中期流產(chǎn)11例（35.48%），足月產(chǎn)為7例（22.58%），產(chǎn)后出血4例（12.90%）。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切除陰道長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而研究組術(shù)中出血量與淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較 研究組各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組GQOL-74評分情況比較 手術(shù)前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

有資料顯示，每天全球出現(xiàn)宮頸癌的患者超過50萬，且每年我國新發(fā)現(xiàn)的患者也在不斷出現(xiàn)增長，患者也逐漸出現(xiàn)年輕化的趨勢[6]。隨著現(xiàn)代社會生育年齡不斷推遲，使得保留生育功能的年輕宮頸癌患者逐漸增加，傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)，會使得患者喪失生育能力，對患者身心健康造成一定的影響[7]。因此對于有生育要求的患者，保留其生育功能，不僅具有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值，更具有良好的社會意義[8]。

針對早期宮頸癌的患者，臨床首選治療方式為手術(shù)治療，常規(guī)方式一般為開腹治療，但由于腸管或體型的干擾，治療效果并不理想，因此臨床并不重視[9]。其中陰式廣泛全子宮切除術(shù)，會由于盆腔淋巴切除術(shù)，受到一定的限制，但由于微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，不斷在臨床受到重視，且優(yōu)于開腹手術(shù)[10]。在腹腔鏡的陰道下能夠確保手術(shù)視野清晰，由于視野暴露不佳的情況下能夠順利開展，保證了手術(shù)操作的徹底性，配合淋巴結(jié)切除后，能夠更好地清除病灶，有利于患者恢復(fù)病情，降低患者復(fù)發(fā)[11]。本文通過將LRH+VRT納入研究，結(jié)果顯示31患者在進(jìn)行手術(shù)治療后，共妊娠25例（80.65%）。手術(shù)前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、切除陰道長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均高于對照組（P<0.05），而研究組術(shù)中出血量與淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)情況上均少于對照組（P<0.05）。相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，通過陰式廣泛宮頸切除+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)較快，使得術(shù)后恢復(fù)情況出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[12]。且腹腔鏡不會對內(nèi)臟器官造成一定干擾，微創(chuàng)手術(shù)也降低了患者的疼痛情況，降低鎮(zhèn)痛藥物的使用，能夠早期進(jìn)行活動，增加微創(chuàng)蠕動，加上盆腔引流通暢，降低引流管拔除時(shí)間[13-14]。結(jié)合超聲刀能夠?qū)ρ苓M(jìn)行良好的處理，手術(shù)視野良好，術(shù)后吸收熱時(shí)間較短，患者能夠在短時(shí)間恢復(fù)正常體溫[15]。在生育上，該手術(shù)也不斷在發(fā)展與改進(jìn)中，在腫瘤安全與避免手術(shù)上，為生育留出更多的空間，術(shù)后能夠側(cè)支循環(huán)達(dá)到子宮血液[16-17]。目前在研究中，可不斷嘗試在腹腔鏡下完成相關(guān)措施，甚至可在腹腔鏡下完成更多的措施，包括子宮下部殘端與陰道前后壁的縫合，使得在腹腔鏡視野下彌補(bǔ)手術(shù)的不足。不管是何種手術(shù)，均存在一定的危險(xiǎn)性與難度，需要經(jīng)過長時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，包括輸尿管損傷與血管損傷，主要是由于對輸尿管走行不熟悉，手術(shù)期間處于解剖結(jié)構(gòu)較為困難的情況[18]。在淋巴結(jié)清掃期間需要注意分離出血情況，使得手術(shù)視野出現(xiàn)難度，對于腫瘤壓迫的情況，使得輸尿管走行發(fā)生變異，在分離期間需要注意解剖關(guān)系，避免出現(xiàn)損傷[19-20]。

綜上所述，對于年輕宮頸癌患者可采取LRH+VRT治療，有利于減少患者創(chuàng)傷，手術(shù)出血可明顯降低，有利于患者盡快恢復(fù)，使得患者生活質(zhì)量有效改善，提高臨床妊娠率，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-18） （本文編輯：田婧）