白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中灌注液加入頭孢呋辛對房水細(xì)菌污染的控制作用△

王玉倩 黃鈺森

急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我國大型眼科機構(gòu)中白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率與發(fā)達(dá)國家接近，約為0.033%[1]，而中、小型眼科機構(gòu)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率高達(dá)0.11%[2]。如何預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生成了白內(nèi)障醫(yī)師共同關(guān)注的焦點。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎致病菌主要來源于結(jié)膜囊[3]，術(shù)前局部抗菌藥物的使用及聚維酮碘消毒結(jié)膜囊可有效減少結(jié)膜囊細(xì)菌量，但并不能徹底清除結(jié)膜囊細(xì)菌[4]。國外研究顯示，白內(nèi)障術(shù)中房水細(xì)菌污染率高達(dá)20%～40%[5-7]，污染主要源于結(jié)膜囊菌群以及手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、人工晶狀體等附著的微生物[8]。因此，如何控制術(shù)中房水細(xì)菌污染成為白內(nèi)障術(shù)后預(yù)防感染的關(guān)鍵。2007年美國白內(nèi)障與屈光手術(shù)協(xié)會調(diào)查顯示，約30%的醫(yī)師在前房使用抗菌藥物[9]，而2014年使用人數(shù)則高達(dá)50%[10]，可見越來越多的醫(yī)師選擇在前房應(yīng)用抗菌藥物減少術(shù)中房水細(xì)菌污染，而頭孢呋辛是目前國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的前房抗菌藥物。

2013年歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會的多中心研究顯示，白內(nèi)障術(shù)畢前房注射0.1 mL頭孢呋辛(10 g·L-1)可使術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率從0.35%降至0.05%[11]。其他多項研究[12-13]亦證實了其降低術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率的作用。2017年《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識》指出，前房注射頭孢呋辛能有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎，建議在我國逐步開展此項措施[14]。但因我國缺乏商品化試劑，藥品使用時需經(jīng)“二步法”稀釋，存在稀釋濃度錯誤、藥品污染引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險，目前僅少數(shù)眼科機構(gòu)使用該方法。為了能安全方便地使用頭孢呋辛，我院改良了使用方法，僅需一步法配制：先抽取10 mL灌注液將750 mg注射用頭孢呋辛溶解后再注回至剩余灌注液中，此方法配制的頭孢呋辛在前房內(nèi)的濃度約為前房注射推薦劑量的54.7%。本研究主要通過比較含頭孢呋辛(1.5 g·L-1)灌注液與平衡鹽溶液灌注液對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水細(xì)菌污染的控制作用，檢驗此改良方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至8月于青島眼科醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者共192例(202眼)為研究對象，根據(jù)術(shù)中灌注液的不同分為兩組，對照組99例(102眼)，其中男37例(38眼)、女62例(64眼)，年齡(66.4±10.3)歲；試驗組93例(100 眼)，其中男34例(35眼)、女59例(65眼)，年齡(67.4±11.8)歲；兩組患者年齡、性別分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。對照組使用平衡鹽溶液灌注液；試驗組使用含頭孢呋辛(1.5 g·L-1)的平衡鹽溶液灌注液，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后擬行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。排除以下患者：合并感染性眼表疾病；復(fù)雜性白內(nèi)障(如合并晶狀體脫位、后囊膜破裂、葡萄膜炎、高度近視、青光眼等)；眼外傷史以及眼外科手術(shù)史；近6個月內(nèi)局部或全身應(yīng)用抗炎藥物、免疫抑制劑等；合并全身或局部感染、自身免疫性疾病病史、甲亢病史；青霉素及頭孢菌素皮試陽性。所有標(biāo)本的采集均經(jīng)患者本人或家屬的同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、術(shù)后局部抗菌藥物應(yīng)用以及術(shù)后隨訪所有手術(shù)均由同一人施行。術(shù)前 1 d 使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼6～8次。手術(shù)過程：5 g·L-1愛爾卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，聚維酮碘消毒皮膚鋪巾，開瞼器開瞼，無菌手術(shù)薄膜將睫毛與瞼緣包入，5 g·L-1聚維酮碘消毒液沖洗結(jié)膜囊，寶石刀做常規(guī)透明角膜切口，切口長2.2～2.8 mm，做角膜旁切口，前房注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體皮質(zhì)，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，前房灌洗，水密切口形成前房。術(shù)畢應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。所有患者術(shù)后均使用 5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液(每天4次，持續(xù)2周)、雙氯芬酸鈉滴眼液(每天4次，持續(xù)4周)、醋酸潑尼松龍滴眼液(每天4次，持續(xù)2周)滴眼，使用妥布霉素地塞米松眼膏(每天4次，持續(xù)2周)涂眼，并于術(shù)后 1 d、1周、1個月、3個月進(jìn)行回訪。檢查項目包括視力、眼壓、眼前后節(jié)炎癥反應(yīng)、眼底黃斑及視網(wǎng)膜情況。

1.3 頭孢呋辛灌注液的配制在百級層流手術(shù)室內(nèi)，循環(huán)護(hù)師使用10 mL注射器從500 mL灌注液中抽取10 mL平衡鹽溶液，注射至750 mg注射用頭孢呋辛鈉中搖勻至無可見顆粒后注回490 mL灌注液中。藥品配制由器械護(hù)師全程監(jiān)督，藥品使用期限不超過1 h。

1.4 標(biāo)本的采集與細(xì)菌培養(yǎng)方法

1.4.1 結(jié)膜囊標(biāo)本采集分別于入院時(未局部應(yīng)用抗菌藥物前)、術(shù)前(聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊后)收集患者結(jié)膜囊標(biāo)本，標(biāo)本的采集在經(jīng)紫外線消毒的治療室中進(jìn)行。用無菌棉拭子擦拭下瞼穹隆結(jié)膜2次后迅速放入肉湯培養(yǎng)基中。

1.4.2 房水標(biāo)本采集在行水密切口前，用胰島素注射器及細(xì)針頭經(jīng)手術(shù)透明角膜輔助切口刺入前房，針尖斜面向角膜后壁方向，避免碰到血管及眼內(nèi)組織，采集量為0.1～0.2 mL，拔出針頭后將注射器內(nèi)房水迅速注入到肉湯培養(yǎng)基中。

1.4.3 細(xì)菌培養(yǎng)方法將標(biāo)本送至微生物室進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)基于37 ℃恒溫箱培養(yǎng)3 d，每天觀察1次，如出現(xiàn)混濁則接種于血平板培養(yǎng)基中，繼續(xù)在 37 ℃、含體積分?jǐn)?shù)5%的CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h 后做菌種鑒定。

1.5 觀察指標(biāo)(1)兩組患者入院時、術(shù)前的結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率以及菌群構(gòu)成。(2)兩組患者手術(shù)結(jié)束時的房水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率以及菌群構(gòu)成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。所有統(tǒng)計檢驗均選用雙側(cè)檢驗。計量資料的組間比較選用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較選用χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況兩組患者術(shù)中均無角膜水腫、角膜上皮損傷、嚴(yán)重的結(jié)膜充血，術(shù)后無藥物致黃斑及視網(wǎng)膜病變，術(shù)后隨訪3個月均無眼內(nèi)炎發(fā)生。

2.2 結(jié)膜囊、房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果兩組患者結(jié)膜囊與房水標(biāo)本培養(yǎng)分離微生物結(jié)果見表1。兩組患者入院時的結(jié)膜囊細(xì)菌總檢出率約為50.5%。

2.2.1 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果入院時，對照組與試驗組結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率為50.0%和51.0%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者未滴眼前的結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率一致。在對照組和試驗組檢出細(xì)菌中，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高，為74.5%和86.3%，兩組患者未滴眼前的結(jié)膜囊菌群結(jié)構(gòu)相似。

術(shù)前，對照組與試驗組結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率為25.5%和27.0%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率一致。對照組和試驗組檢出細(xì)菌中，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高，為96.2%和89.9%，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊菌群結(jié)構(gòu)相似。

兩組患者經(jīng)局部抗菌藥物滴眼及聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊后，結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，說明術(shù)前使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼以及5 g·L-1聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊可降低結(jié)膜囊菌群數(shù)量。

2.2.2 房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對照組房水細(xì)菌檢出率為5.9%，試驗組檢出率為0，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明術(shù)中使用含頭孢呋辛(1.5 g·L-1)灌注液可減少白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水細(xì)菌污染。

表1 兩組患者結(jié)膜囊、房水培養(yǎng)分離微生物

3 討論

本研究中，對照組、試驗組入院時的結(jié)膜囊菌群結(jié)構(gòu)基本一致，正常人群結(jié)膜囊中有豐富的細(xì)菌群落，以表皮葡萄球菌為主，其次是金黃色葡萄球菌，這與國內(nèi)、外關(guān)于正常結(jié)膜囊細(xì)菌群落的研究一致[15-16]。

Gentile等[17]發(fā)現(xiàn)，從眼內(nèi)炎患者炎癥部位分離的致病菌中凝固酶陰性葡萄球菌最多，約占39.4%，說明導(dǎo)致術(shù)后感染的細(xì)菌主要來源于結(jié)膜囊菌群，所以應(yīng)在圍手術(shù)期減少結(jié)膜囊細(xì)菌數(shù)量來預(yù)防術(shù)后感染。目前圍手術(shù)期預(yù)防眼部感染方法中，術(shù)前喹諾酮類藥物滴眼、聚維酮碘消毒結(jié)膜囊對結(jié)膜囊細(xì)菌群落的清除作用已得到國內(nèi)外眼科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同[15，18]，本研究中同樣采取了此措施，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率較入院時均大幅降低，但并未完全清除細(xì)菌，這與Gwon[4]的研究結(jié)果一致。所以為減少房水細(xì)菌污染，仍需給予術(shù)中預(yù)防措施，目前越來越多的醫(yī)師選擇在前房使用抗菌藥物，但關(guān)于抗菌藥的選擇，不同國家及地區(qū)尚存爭議。

萬古霉素是最早應(yīng)用于前房的抗生素。Srinivasan等[7]認(rèn)為，術(shù)中給予含萬古霉素的灌注液能減少房水細(xì)菌污染；而有研究顯示，萬古霉素的使用可能會導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫[19]以及出血性閉塞性視網(wǎng)膜血管炎[20]，早在1995年美國疾病預(yù)防與控制中心和美國醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會就曾對白內(nèi)障術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用萬古霉素提出警告[21-22]。而在我國限于對萬古霉素臨床應(yīng)用的嚴(yán)格控制，實際臨床工作中萬古霉素僅被作為限制性的、最后一線的抗生素來使用[23]。莫西沙星為第四代喹諾酮類抗生素，目前主要的使用方法是直接抽取不含防腐劑的Vigamox滴眼液在術(shù)畢注射至前房，但除美國、印度等國家外，其他國家還不能獲得Vigamox滴眼液。

目前國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的用于前房的抗菌藥物是頭孢呋辛。前房使用頭孢呋辛的臨床研究報道始于2002年，Montan等[24]研究發(fā)現(xiàn)，前房注射頭孢呋辛能有效降低白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率。頭孢呋辛為第二代頭孢菌素，屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，它通過抑制青霉素結(jié)合蛋白來阻斷肽聚糖及細(xì)胞壁的合成致使細(xì)菌裂解，其對包括鏈球菌和對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌等革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有較廣泛的抗菌活性[25]。然而其配制需經(jīng)“二步法”稀釋，容易出現(xiàn)因濃度稀釋錯誤、藥品污染引起的眼部毒性反應(yīng)及感染。芬蘭一家醫(yī)院曾因使用高于50～100倍推薦劑量的頭孢呋辛致使8例患者永久喪失視力[26]，土耳其一家醫(yī)院因藥液配制污染而導(dǎo)致8例鐮刀菌眼內(nèi)炎的發(fā)生[27]，所以一些眼科醫(yī)師并不愿意在前房內(nèi)使用頭孢呋辛[28]。而在我國現(xiàn)階段不能獲得商品化制劑Aprokam的情況下，為避免前房使用頭孢呋辛?xí)r出現(xiàn)濃度稀釋錯誤、污染等問題，我院改良了其使用方法，本研究中對照組房水細(xì)菌檢出率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證明此改良方法可有效減少房水細(xì)菌污染。

頭孢呋辛的抗菌作用具有時間依賴性，其殺菌作用與藥物濃度超過最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)的持續(xù)時間相關(guān)，當(dāng)藥物濃度為4～5倍MIC時可發(fā)揮最大殺菌作用[29]。研究表明，頭孢呋辛對眼內(nèi)常見致病菌如凝固酶陰性葡萄球菌的MIC為0.5～8.0 mg·L-1[30]，而對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌等的MIC為2～8 mg·L-1[29]。Montan等[31]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前房注射推薦劑量10 g·L-1的頭孢呋辛?xí)r，白內(nèi)障術(shù)后30 s及1 h的房水藥物濃度分別為(2.614±0.209)g·L-1和(1.027±0.043)g·L-1，并推測出頭孢呋辛在房水中的半衰期為1～2 h。本研究房水中的頭孢呋辛濃度約為1.50 g·L-1，盡管僅為頭孢呋辛使用推薦劑量的54.7%，但依然遠(yuǎn)超眼內(nèi)常見致病菌的最低抑菌濃度，我們按半衰期為1.5 h計算，理論上本研究濃度超過眼內(nèi)常見致病菌最大殺菌濃度的持續(xù)時間約7 h，而超過最低抑菌濃度的持續(xù)時間約11 h，因此本研究中的頭孢呋辛濃度完全可達(dá)到有效抑菌作用。

本研究存在一定局限性，僅證實了此濃度下頭孢呋辛可有效減少術(shù)中房水細(xì)菌污染的作用，并未對此濃度下眼內(nèi)使用的安全性進(jìn)行評估。但Montan等[31]研究顯示，前房注射推薦劑量頭孢呋辛對白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有明顯毒性作用，且并不影響患者最終的術(shù)后視力。Shahraki等[32]發(fā)現(xiàn)，使用推薦劑量頭孢呋辛進(jìn)行前房注射時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)較術(shù)前沒有明顯改變，并表明前房使用0.1 mL的頭孢呋辛(10 g·L-1)是安全的。因此，盡管本研究并未對眼內(nèi)用藥的安全性進(jìn)行評估，但因改良后的房水藥物濃度僅為頭孢呋辛前房注射推薦劑量的54.7%，理論上本研究所用濃度較推薦劑量更為安全。此外，此改良方法并不遜色于商品化制劑Aprokam。Aprokam使用前需先將50 mg頭孢呋辛用5 mL溶劑溶解后再抽取0.1 mL藥液注射至前房，實際臨床應(yīng)用時存在抽取多量藥液的可能；再者，使用含頭孢呋辛的灌注液在白內(nèi)障術(shù)中對眼表的沖刷作用可進(jìn)一步清除結(jié)膜囊細(xì)菌、減少房水細(xì)菌污染。但應(yīng)注意的是，曾有青霉素過敏患者因前房注射頭孢呋辛發(fā)生術(shù)后無菌性眼內(nèi)炎的文獻(xiàn)報道[33]，因此為避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)，在實際臨床使用時應(yīng)詳細(xì)詢問患者藥物過敏史，禁忌對青霉素、頭孢菌素過敏者使用此方法。

本研究僅評價了含頭孢呋辛的灌注液(1.5 g·L-1)對白內(nèi)障術(shù)中房水細(xì)菌污染的作用，并未研究其對白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防效果。但我院另一項對近4萬例患者進(jìn)行的歷時約6 a但尚未發(fā)表的研究顯示，自實施此改良方法后白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率降低了3/4。

綜上所述，本研究結(jié)果表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中使用含頭孢呋辛鈉(1.5 g·L-1)的灌注液可有效減少房水細(xì)菌污染，且藥物配制流程簡易，杜絕了前房注射型頭孢呋辛“二步法”稀釋時可能出現(xiàn)的濃度稀釋錯誤以及污染問題，在現(xiàn)階段不能獲得商品化Aprokam情況下可成為其替代方法在臨床中加以使用。