頸椎管狹窄癥MRI新分級(jí)系統(tǒng)臨床應(yīng)用研究

王必然 王安明 朱麗麗 郭莉莉 張曉俊 王中勛 梁爽

1 陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院骨科 （江蘇 徐州 221004）2 陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院影像科 （江蘇 徐州 221004）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)價(jià)頸椎管狹窄癥MRI新分級(jí)系統(tǒng)臨床應(yīng)用可重復(fù)性。方法：262例患者，男119例，女143例，年齡24～87歲，平均55.2歲。6名影像科醫(yī)師獨(dú)立讀片。根據(jù)矢狀位T2WI像將頸椎管狹窄癥分為以下級(jí)別：0級(jí)，無椎管狹窄；1級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%；2級(jí)，脊髓變形；3級(jí)，脊髓信號(hào)改變。利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）、百分比一致性和Kappa統(tǒng)計(jì)分析讀片者組間和組內(nèi)信度。結(jié)果：讀片者ICC為0.701～0.791。4個(gè)等級(jí)區(qū)別百分比一致性62%～63%（К=0.59～0.61）。頸椎管狹窄癥0級(jí)與1、2、3級(jí)相比百分比一致性為78%～82%（К=0.50～0.58）。輕度狹窄0級(jí)和1級(jí)與重度狹窄2級(jí)和3級(jí)相比百分比一致性為80%～84%（К=0.56～0.65）。脊髓信號(hào)改變0～2級(jí)與3級(jí)相比百分比一致性為91%～94%（К=0.69～0.72）。讀片者內(nèi)總體信度優(yōu)良，ICC=0.756。結(jié)論：MRI新分級(jí)系統(tǒng)可以可靠地評(píng)估頸椎管狹窄癥。

脊髓型頸椎病是常見椎管狹窄相關(guān)退行性疾病，常累及老年患者。由多種因素引起，包括椎間盤突出、骨贅、后縱韌帶骨化。這些因素對(duì)脊髓漸進(jìn)性壓迫可引起脊髓缺血，導(dǎo)致頸脊髓組織病理學(xué)改變[1]。MRI是目前最常用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸椎管狹窄癥的影像學(xué)方法。本研究據(jù)Yusuhn等[2]頸椎管狹窄癥MRI新分級(jí)系統(tǒng)，評(píng)估其可重復(fù)性。

1. 材料與方法

1.1 一般材料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，不需知情同意?；仡櫛驹?018年6月～2018年12月頸椎MRI檢查411例。149例外傷、脊柱手術(shù)或證實(shí)或疑腫瘤者被排除。最終納入262例，男119例，女143例，年齡24～87歲，平均55.2歲。

1.2 MRI檢查方法

MRI使用1.5T掃描儀（Siemens Magnetom Symphony)，頭頸線圈，患者平臥。成像參數(shù)包括矢狀位T2WI：TR/TE，3030/116；FOV，250～270mm；層厚，1.5～3mm。在矢狀位T2WI進(jìn)行分級(jí)，分析前將圖像1～262隨機(jī)編號(hào)。

圖1. 頸椎管狹窄癥分級(jí)示意圖；圖2. 0級(jí)，無中央椎管狹窄；圖3. 1級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%，但無脊髓變形；圖4. 2級(jí)，脊髓變形，但無脊髓信號(hào)異常；圖5. 3級(jí)，脊髓信號(hào)改變。

1.3 頸椎管狹窄癥MRI新分級(jí)系統(tǒng)

根據(jù)Yusuhn等[2]頸椎管狹窄癥MRI新分級(jí)系統(tǒng)，矢狀位T2WI將頸椎管狹窄分級(jí)（圖1）：0級(jí)，無中央椎管狹窄（圖2）；1級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%，無脊髓變形（圖3）；2級(jí)，脊髓變形，無脊髓信號(hào)異常（圖4）；3級(jí)，脊髓信號(hào)改變（圖5）。

1.4 MRI圖像分析

6名經(jīng)驗(yàn)不同讀片者，高職3名，中職2名和初職1名，獨(dú)立解釋圖像，不考慮患者病史和年齡。

1.5 臨床癥狀評(píng)估

1名作者回顧患者病歷，①嚴(yán)重疼痛（≥5，據(jù)疼痛數(shù)字分級(jí)法，0無痛，10劇痛）；②神經(jīng)損害提示脊髓病，有上肢或下肢運(yùn)動(dòng)無力和感覺異常等癥狀；③頸椎管狹窄癥手術(shù)或MRI檢查后骨科醫(yī)師認(rèn)為有手術(shù)適應(yīng)癥。參照共識(shí)分級(jí)，對(duì)每個(gè)分類組進(jìn)行分析，看是否存在上述表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），ICC＜0.40信度較差，ICC=0.40～0.75良好，ICC＞0.75優(yōu)秀。無顯著狹窄（0級(jí)和1級(jí)）與有顯著狹窄（2級(jí)和3級(jí)）間區(qū)別，中央椎管狹窄（0級(jí)與1、2、3級(jí)）間區(qū)別，脊髓信號(hào)改變（0、1、2級(jí)與3級(jí)）間區(qū)別，采用Kappa統(tǒng)計(jì)分析一致性。Kappa=0～0.2輕度一致，0.21～0.4輕中度一致，0.41～0.60中度一致，0.61～0.8重度一致，＞0.8非常優(yōu)秀。采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2. 結(jié)果

基于共識(shí)分級(jí)狹窄的分布如表1所示。1級(jí)狹窄最常見，C5-6狹窄最常見。

2.1 頸椎管狹窄癥讀片者組間信度及組內(nèi)信度

表2顯示了ICC、百分比一致性和Kappa統(tǒng)計(jì)的頸椎管狹窄癥讀片者組間信度及組內(nèi)信度。

2.2 患者癥狀的評(píng)估

166例中有80例病歷中無明確疼痛嚴(yán)重程度的記錄，見表3。

3. 討論

MRI新分級(jí)系統(tǒng)顯示讀片者組內(nèi)和組間的一致性足以作為可靠的評(píng)估和報(bào)告頸椎管狹窄癥程度的方法。在臨床實(shí)際工作中，確定頸椎管狹窄癥的存在的意義，以及確定是否有壓迫性脊髓病的征象，可能比區(qū)分四個(gè)不同級(jí)別的狹窄更為重要。這種分級(jí)系統(tǒng)可以進(jìn)一步分組，區(qū)分有無狹窄、輕度或重度狹窄以及有無脊髓信號(hào)改變。在這些分組中，讀片者組間和組內(nèi)的差異性都很高，說明分級(jí)系統(tǒng)在臨床中是有用的。

在不同經(jīng)驗(yàn)水平的讀片者中評(píng)估了讀片者間的差異。評(píng)估前提供給讀片者書面的分級(jí)系統(tǒng)，示意圖及典型的分級(jí)MRI圖像進(jìn)行學(xué)習(xí)，63%～95%的比例是相當(dāng)高的一致性。這意味著分級(jí)系統(tǒng)足夠簡(jiǎn)單，可以一致性地應(yīng)用，并被理解和學(xué)習(xí)。6名讀片者平均一致性差異與3名經(jīng)驗(yàn)豐富的讀片者的平均一致性差異不大，這也表明即使是對(duì)沒有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師來說該系統(tǒng)很容易學(xué)習(xí)。讀片者組間一致性可通過提供各等級(jí)的概念示意圖和有代表性的病例進(jìn)一步加強(qiáng)。本研究讀片者組內(nèi)一致性僅通過一名缺乏經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師的讀片進(jìn)行評(píng)估。在研究開始的時(shí)候，我們認(rèn)為沒有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師的讀片者組內(nèi)一致性會(huì)更重要，因?yàn)橐粋€(gè)廣泛適用的分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)該是容易學(xué)習(xí)的，即使是沒有經(jīng)驗(yàn)的讀片者。此外，根據(jù)所有的6位讀片者的平均一致性與3位經(jīng)驗(yàn)豐富的讀片者的平均一致性相差不大的結(jié)果，我們認(rèn)為讀片者組間一致性不會(huì)受到讀片者的經(jīng)驗(yàn)水平的顯著影響。狹窄程度與提示脊髓病的神經(jīng)損害患者的百分比以及接受過手術(shù)或被認(rèn)為有手術(shù)適應(yīng)癥的患者的比例呈正相關(guān)。這表明這種分級(jí)系統(tǒng)傳達(dá)了臨床上重要的信息，它可能與外科治療的推薦適應(yīng)癥有很好的相關(guān)性。

表1. 頸椎管狹窄癥水平分布(%)

表2. 頸椎管狹窄癥讀片者組間信度及組內(nèi)信度

表3. 頸椎管狹窄癥分級(jí)與患者癥狀一致性(%)

對(duì)于一個(gè)已建立的分級(jí)系統(tǒng)來說，系統(tǒng)所傳遞的信息不僅要清晰簡(jiǎn)單，而且要具有臨床上的重要性。有研究表明[2]，椎管變形引起脊髓受壓的嚴(yán)重程度與臨床損害的嚴(yán)重程度成正比，高信號(hào)強(qiáng)度的存在是預(yù)后較差的一個(gè)指標(biāo)。早期狹窄伴蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%以上，未見脊髓變形或脊髓信號(hào)改變，定義為1級(jí)，大多數(shù)患者的癥狀在多年后逐漸惡化，有證據(jù)表明，所有無癥狀脊髓受壓患者中每年約有5%出現(xiàn)癥狀。換句話說，1級(jí)椎管狹窄的患者更容易發(fā)展為更高級(jí)別的頸椎管狹窄的脊髓病，識(shí)別這些病人并提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)是很重要的[3]。總之，MRI新分級(jí)系統(tǒng)對(duì)頸椎管狹窄癥的評(píng)估提供了可靠的依據(jù)。