沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療老年慢性心力衰竭的效果

于虹 趙天淼 劉凱

(武警吉林總隊(duì)醫(yī)院 1門診部，吉林 長(zhǎng)春 130000；2醫(yī)學(xué)工程科；3衛(wèi)勤處)

慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起的一組疾病，導(dǎo)致心臟充盈或射血功能異常，全身血液灌注不足，外周靜脈瘀血水腫，是各種心臟疾病的終末階段〔1〕?！吨袊?guó)心血管報(bào)告2018》報(bào)道我國(guó)心力衰竭患者有450萬(wàn)例，并且隨著心血管疾病發(fā)病率的升高仍在持續(xù)上升，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題〔2〕。心力衰竭治療由傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管逐漸向抑制心肌重塑、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)方面轉(zhuǎn)變，不但有效緩解了患者的臨床癥狀，也改善了遠(yuǎn)期預(yù)后〔3,4〕。經(jīng)典三聯(lián)藥物螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑奠定了心力衰竭治療的基石〔5,6〕。近些年沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片逐漸成為心力衰竭治療藥物〔7〕。本研究旨在探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療老年慢性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2018年9月至2019年3月武警吉林總隊(duì)醫(yī)院治療的首次發(fā)現(xiàn)心力衰竭老年患者80例，均簽署知情同意書(shū)，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組平均年齡(67.4±4.2)歲，其中男18例，女22例；對(duì)照組平均年齡(66.5±5.3)歲，其中男19例，女21例。兩組年齡、性別無(wú)明顯差異(t=0.84，P=0.400；χ2=0.050，P=0.823)。在螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，研究組采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片50 mg、2次/d，對(duì)照組采用纈沙坦片80 mg、1次/d，均治療12 w。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；有心力衰竭的癥狀或體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭、慢性腎臟疾病、肝功能異常、對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏的人群及不能配合者。

1.3 臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者呼吸困難、乏力等臨床癥狀或體征明顯改善，且紐約心功能分級(jí)改善2級(jí)以上判定為顯效；患者呼吸困難、乏力等臨床癥狀或體征較前稍減輕，且紐約心功能分級(jí)改善1級(jí)為有效；患者呼吸困難、乏力等臨床癥狀或體征無(wú)改善甚至是惡化，且紐約心功能分級(jí)無(wú)明顯變化或加重判定為無(wú)效；臨床有效率為(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。同時(shí)比較兩組治療前后的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)〔LVEF，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左室后壁厚度(LVPW)〕和N-端B型利鈉肽(NT-proBNP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 心功能改善情況 治療12 w后，研究組心功能改善情況與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(z=-0.884，P=0.377)，兩組臨床有效率亦無(wú)明顯差異(χ2=0.672，P=0.412)。見(jiàn)表1。

2.2 心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo) 入院時(shí)兩組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)LVEF、LVEDD、LVPW均無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療12 w后，兩組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究組LVEF較治療前明顯增加(t=2.737，P=0.008)。見(jiàn)表2。

表1 兩組心功能改善情況比較〔n(%)，n=40〕

表2 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.01

2.3 NT-proBNP水平 入院時(shí)研究組NT-proBNP〔(926±105)pg/ml〕與對(duì)照組〔(898±96)pg/ml〕無(wú)明顯差異(t=1.245，P=0.217)。治療4 w后復(fù)查NT-proBNP水平仍無(wú)明顯差異〔研究組vs對(duì)照組(862±113)pg/ml vs (874±121)pg/ml,t=0.458，P=0.648〕。治療8、12 w兩組NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)意義〔研究組vs對(duì)照組(741±94)pg/ml vs(829±118)pg/ml,t=3.689，P<0.001；研究組vs對(duì)照組(694±107)pg/ml vs(785±104)pg/ml,t=3.857，P<0.001〕。

3 討 論

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)類藥物，主要由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦按1∶1的比例復(fù)合而成〔8〕。沙庫(kù)巴曲可以通過(guò)抑制腦啡肽酶而升高利鈉肽水平，起到排鈉、利尿、擴(kuò)血管的作用；纈沙坦可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮排鈉、利尿、降低醛固酮的釋放，進(jìn)而抑制心肌重塑；二者通過(guò)協(xié)同作用，改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低遠(yuǎn)期死亡率〔9〕。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2016年心力衰竭治療指南明確了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的Ⅰ類推薦，我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局也于2017年批準(zhǔn)上市，并且在2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南給予了Ⅰ類推薦，預(yù)期可能取代ACEI/ARB〔5,10,11〕。

B型利鈉肽和NT-proBNP都可以用來(lái)評(píng)價(jià)心功能和心肌損害的程度，與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。BNP作為腦啡肽酶抑制劑的底物，反映著藥物代謝活動(dòng)和心功能的雙重結(jié)果，受多方面影響〔12〕。而NT-proBNP不受藥物的影響，并且半衰期長(zhǎng)，能夠更準(zhǔn)確地反映心力衰竭患者的危險(xiǎn)分層和臨床治療效果，有助于評(píng)估預(yù)后，可作為臨床ARNI用藥及療效的重要參考依據(jù)〔13,14〕。Solomon等〔15〕發(fā)現(xiàn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可以顯著降低射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者NT-proBNP水平。本研究說(shuō)明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在改善老年心力衰竭患者心功能方面的臨床效果優(yōu)于纈沙坦，但由于觀察周期過(guò)短，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片劑量偏低，樣本量少，尚未觀察到心臟結(jié)構(gòu)性改變的發(fā)生，需后續(xù)研究和隨訪進(jìn)一步證實(shí)。

本研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭治療過(guò)程中存在的一些矛盾和問(wèn)題。一方面是心功能較差的晚期患者，特別是射血功能減低的心力衰竭老年患者，往往由于心臟泵衰竭，導(dǎo)致血壓較低，往往限制了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的使用，不能達(dá)到有效的治療劑量。另一方面目前尚無(wú)有效的治療方法降低射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者發(fā)病率和死亡率，能否盡早地在這類患者中應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的療效、預(yù)后和安全性還有待證實(shí)。

綜上，老年慢性心力衰竭患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片能夠更好地降低NT-proBNP，提高LVEF，治療效果較好，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。