漿乳方聯(lián)合乳房成形術(shù)及持續(xù)負(fù)壓灌洗技術(shù)治療難治性漿細(xì)胞性乳腺炎

何柳 廖明娟 蔡彥韜 朱晨芳

漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，PCM），又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，中醫(yī)稱之為“粉刺性乳癰”，是一種以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性乳腺炎癥性疾病[1]。好發(fā)于非哺乳期和非妊娠期的中青年婦女，是慢性乳腺炎中較難治療的類型之一[2]。PCM約占乳房良性疾病的4.1%～5.5%[3-4]。姜鴻剛[5]分析了3 264例乳房良性腫塊，PCM占1.41%。近年來PCM的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[3-4]。

PCM的病因并不完全清楚，相關(guān)因素包括：先天性乳頭內(nèi)陷或發(fā)育不良，乳汁潴留，厭氧菌感染，外傷及手術(shù)導(dǎo)致的感染，自身免疫性疾病，內(nèi)分泌激素紊亂和吸煙等[6-7]。PCM的臨床表現(xiàn)主要為乳頭凹陷伴溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫及瘺管形成。乳房?jī)?nèi)腫塊多位于乳暈深部，急性期局部皮膚可有紅、腫、熱、痛的急性乳腺炎表現(xiàn)。部分患者伴有乳頭凹陷或者乳管溢液，或同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。多數(shù)患者全身炎癥反應(yīng)輕，抗生素治療效果差。乳房?jī)?nèi)可形成多個(gè)膿腫，破潰后常常形成瘺管。病程遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，直至破壞整個(gè)乳房[6-7]。雖然針對(duì)PCM的中西醫(yī)治療各有所長(zhǎng)，但均存在不足，部分難治性PCM患者最終將面臨乳房切除。本研究采用漿乳方聯(lián)合乳房成形術(shù)及持續(xù)負(fù)壓灌洗技術(shù)治療難治性漿細(xì)胞性乳腺炎42例，效果優(yōu)良，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析我院2016年1月至2018年12月期間收治的42名難治性PCM患者。難治性PCM指曾接受保守治療失敗或膿腫切開引流術(shù)后，傷口遷延不愈，伴有膿腫、竇道或炎性腫塊的患者。所有患者均符合中西醫(yī)PCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理切片由2名資深病理醫(yī)師共同確診為PCM。術(shù)后3個(gè)月電話或門診隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《外科學(xué)》PCM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：臨床表現(xiàn)為乳頭凹陷伴溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫及瘺管形成；乳腺 B超、鉬鈀、MRI或乳腺活檢明確診斷。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8-9]：①單乳發(fā)病常見，亦可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。常伴有乳頭內(nèi)陷，凹陷的乳頭內(nèi)可分泌臭味的豆渣樣物質(zhì)。少數(shù)患者有血性或水樣乳頭溢液。②乳暈旁有腫塊，伴有疼痛，皮色微紅，約7～10 d成膿，潰后膿液帶有臭味，久不收口，或愈合后又復(fù)發(fā)?；摃r(shí)可有發(fā)熱、頭痛。③反復(fù)發(fā)作，可致瘢痕形成，在乳暈部出現(xiàn)僵硬腫塊，與皮膚黏連。④潰后久不收口，形成乳漏，用銀絲從瘡孔中探入，可從乳頭中穿出。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲之間的非哺乳和非妊娠期的女性難治性PCM患者，臨床體征及癥狀需符合中西醫(yī)PCM診斷；術(shù)前B超，鉬靶、MRI或活檢提示PCM，且術(shù)后病理明確為PCM。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期內(nèi)的急性乳腺炎患者；停止哺乳1個(gè)月內(nèi)的疑似PCM患者；乳腺結(jié)核等特異性乳腺膿腫；有其他惡性疾病或全身疾病可能影響切口愈合者。

1.2 治療方法

漿乳方：柴胡 9 g，黃芩 9 g，青皮 9 g，陳皮 9 g，婆婆針 18 g，夏枯草 30 g，莪術(shù) 18 g，赤芍 15 g，郁金 12 g，川芎 15 g，牡蠣 30 g，海藻 30 g，桔梗 6 g，炙甘草6 g。如局部紅腫明顯，加用金銀花9 g、蒲公英12 g。腫塊明顯者，加桃仁9 g。由我院中藥房統(tǒng)一提供，每日一帖，常規(guī)煎煮成300 mL，早晚分2次口服，服用周期為術(shù)前1個(gè)月至術(shù)后1個(gè)月。

術(shù)中需徹底清除病灶，包括膿腔、瘺管、壞死組織及炎癥包塊，特別需要注意清除乳暈下大乳管處病灶，并將周圍乳腺組織每隔2 cm切開，仔細(xì)尋找并清除周圍殘留病灶；大量雙氧水、苯扎氯銨和生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔；根據(jù)殘腔的大小、位置及周圍乳腺組織量，設(shè)計(jì)局部組織瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，一期修復(fù)殘腔及乳頭后方缺損，盡可能恢復(fù)乳房形態(tài)?？p合前，殘腔內(nèi)放置雙頭多側(cè)孔引流管，術(shù)后持續(xù)生理鹽水24 h負(fù)壓灌洗，灌洗2～7 d后拔除引流管（圖1）。

圖1 漿乳方聯(lián)合乳房成形術(shù)及持續(xù)負(fù)壓灌洗技術(shù)治療難治性漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)步驟Fig.1 Procedure of JiangRu formula combined with breast mammaplasty and negative pressure irrigation for the treatment of refractory plasma cell mastitis

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

對(duì)PCM患者的年齡分布、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和PCM病因等臨床資料進(jìn)行分析，并觀察漿乳方聯(lián)合乳房成形術(shù)及持續(xù)負(fù)壓灌洗技術(shù)治療難治性漿細(xì)胞性乳腺炎的療效、平均術(shù)后傷口愈合時(shí)間、痊愈時(shí)間、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)和滿意度。

1.3.1 療效判定

中藥治療前、手術(shù)前和中藥治療后分別記錄患者的癥狀和體征積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）》[10]制定的PCM中醫(yī)癥狀和體征積分表，將癥狀和體征的嚴(yán)重程度積分為0、1、2、3分，并根據(jù)患者癥狀和體征積分的變化幅度進(jìn)行療效判定，分為治愈、顯效、有效和無效。參考1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9-10]。①治愈：患者癥狀和體征消失≥95%，無腫塊、無疼痛、無瘺管，創(chuàng)面愈合（創(chuàng)口完全閉合，無紅腫、滲出），無其他臨床癥狀；②顯效：患者癥狀和體征消失≥70%，瘺管大部分愈合，但有輕度創(chuàng)口未愈，或腫塊未消；③有效：患者癥狀和體征消失≥30%，乳房紅腫疼痛減輕，瘺管和創(chuàng)面部分愈合；③無效：患者癥狀和體征無明顯變化，腫塊無明顯縮小，甚至腫塊出現(xiàn)增大、化膿、形成瘺管?？傆行剩剑ㄖ斡颊邤?shù)＋顯效患者數(shù)＋有效患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)后滿意度

術(shù)后滿意度按乳房形狀、大小、對(duì)稱性、復(fù)發(fā)情況和總體滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。5分：非常滿意；4分：滿意；3分：一般；2分：不滿意；1分：非常不滿意。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布、臨床表現(xiàn)和病因分析

本組患者平均年齡35.11歲（22～53歲），其中20～29 歲 11 人（26%），30～39 歲 19 人（45%），40～49歲 9人（21%），50～59歲 3歲（7%）。 單側(cè) PCM39例（93%），雙側(cè) PCM3 例（7%）。 全身癥狀：低熱（n=5，12%）、無全身癥狀（n=37，88%）。局部癥狀：炎性腫塊（n=42，100%），腫塊平均直徑 5.07 cm（3～10 cm），膿腫（n=39，93%）、乳頭溢液（n=8，19%）、竇道（n=19，53%）。 病因分析：乳頭內(nèi)陷（n=15，35%）、乳汁淤積（n=7，17%）、外傷（n=7，17%）、乳房手術(shù)史（n=5，12%）。所有患者均未經(jīng)激素替代治療，無吸煙史，無自身免疫性疾病，無家族史及無內(nèi)分泌激素紊亂。本次治療前平均病程4.86個(gè)月 （1～13個(gè)月），22例患者有抗生素治療史（52%），25例患者有膿腫切開引流史（60%）。

2.2 療效分析

本組42例病例全部治愈，治療總有效率為100%（42/42）， 治愈率為 100%（42/42）， 復(fù)發(fā)率為0%（0/42）；平均術(shù)后傷口愈合時(shí)間 8.29 d（2～15 d），平均痊愈時(shí)間 42.29 d（36～49 d）；無中藥過敏反應(yīng)和不良反應(yīng)。

2.3 乳房外形評(píng)價(jià)及總體滿意度

術(shù)后形態(tài)滿意度：5分29例 （69%），4分12例（28%），3分 1例 （2%）。 大小滿意度：5分 30例（71%），4分 11例（26%），3分 1例（2%）。 對(duì)稱度：5分25例（60%），4分 15例（36%），3分 2例（5%）。總體滿意度：5分 28例（67%），4分 12例（29%），3分2例（5%）。

3 典型病例

女，35歲，主訴右乳外傷后紅腫疼痛伴乳房膿腫形成3月余，曾外院行抗炎治療，效果差。術(shù)前B超及MRI檢查發(fā)現(xiàn)右乳多發(fā)小膿腫及直徑5 cm炎癥腫塊，穿刺活檢證實(shí)為漿細(xì)胞性乳腺炎。給予“漿乳方”口服后紅腫好轉(zhuǎn)疼痛減輕，炎癥腫塊縮小，但仍反復(fù)皮膚破潰，竇道形成。漿乳方治療1個(gè)月后行手術(shù)治療，徹底清除病灶，包括膿腔、瘺管、壞死組織及炎癥包塊及乳暈下病灶。根據(jù)殘腔的大小、位置及周圍乳腺組織量，設(shè)計(jì)局部組織瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)，一期修復(fù)殘腔及乳頭后方缺損，盡可能恢復(fù)乳房形態(tài)。術(shù)后殘腔內(nèi)放置雙頭多側(cè)孔引流管，術(shù)后持續(xù)生理鹽水灌洗7 d后拔除引流管出院，術(shù)后繼續(xù)服用漿乳方1個(gè)月后停止。3個(gè)月后復(fù)診，傷口一期愈合，無炎癥腫塊，無皮膚紅腫，無竇道，患者總體滿意度5 分（圖 2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

4.1 PCM的中醫(yī)治療進(jìn)展

1958年，顧伯華首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道漿細(xì)胞性乳腺炎，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)而命名為“慢性復(fù)發(fā)性乳腺瘺管伴有乳頭內(nèi)縮”[11]。上世紀(jì)80年代，顧伯華和陸德銘等首次將本病收錄在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中，命名為“粉刺性乳癰”[12]，并對(duì)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)治療方式進(jìn)行詳細(xì)闡述。PCM的中醫(yī)治療以辨證為主，注重內(nèi)外合治。穆云霞等[13]通過不同分期進(jìn)行治療，僅有紅、腫、熱、痛且未形成腫塊的早期患者以疏肝理氣、調(diào)節(jié)沖任為主；腫塊明顯、疼痛劇烈的患者以清熱、解毒、消腫、止痛為主；局部膿腫潰破、形成瘺管的患者，以祛瘀、清熱、消腫、活血為主。朱華宇等[14]認(rèn)為，在祛腐引流期間以托毒消癰為主；收口期以健脾益和營(yíng)為主。毛娟娟等[15]認(rèn)為乳房為陽明所司，乳頭為厥陰所屬，乳房疾病的發(fā)生多與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)，而此兩經(jīng)脈都以陽多為主，故宜溫補(bǔ)和陽，散寒通滯治療。吳雪卿等[16]運(yùn)用漿乳方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療55例，69.09%痊愈、29.09%顯效、1.82%有效，平均治療時(shí)間為（28±13.61） d，復(fù)發(fā)率1.82%。中醫(yī)對(duì)治療PCM積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[12，17-19]。由于PCM的發(fā)生是乳頭凹陷、乳絡(luò)不暢，情志抑郁，肝氣失疏，氣滯血瘀，阻塞于乳絡(luò)，聚集成塊，郁蒸腐肉釀膿導(dǎo)致，故臨證疏肝清熱法擬定漿乳方，具有較好的臨床療效。中醫(yī)外治主要包括貼敷、局部清創(chuàng)、紗條引流、藥用膏劑、散劑外敷等相關(guān)治療手段[17-19]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，提高了PCM的治愈率。然而PCM的中醫(yī)治療仍存在諸多問題，如遷延難愈、復(fù)發(fā)率高、治療周期長(zhǎng)（數(shù)月至數(shù)年）等，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、社會(huì)心理造成較大壓力。

4.2 PCM的西醫(yī)治療進(jìn)展

針對(duì)PCM的西醫(yī)治療主要藥物有：抗生素、地塞米松、三苯氧胺等。由于PCM患者的膿液培養(yǎng)大多為陰性，故抗生素療效一般較差；地塞米松能抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，在急性期能減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲出作用[20]；三苯氧胺是雌激素拮抗劑，能通過阻止雌激素與乳腺雌激素受體結(jié)合，起到抑制雌激素的作用，但其治療漿細(xì)胞乳腺炎的機(jī)理尚不明確[21-22]。這3種藥物長(zhǎng)期使用的副作用大，療效卻并不肯定，因此在臨床中的使用受限。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療以切開引流為主，將膿腔完全敞開，刮除壞死組織，凡士林紗布填塞引流。目前，臨床上根據(jù)PCM不同的臨床表現(xiàn)，選擇乳管切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)、局部腫塊切除術(shù)，甚至單純?nèi)榉壳谐g(shù)等。手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，手術(shù)治療的原則是完整切除病灶及其周圍的病變組織，若病變切除不徹底，極易反復(fù)發(fā)作，并且術(shù)后瘢痕明顯，常伴有乳房變形[23-24]。但術(shù)后創(chuàng)面開放的換藥過程時(shí)間長(zhǎng)、疼痛劇烈，易產(chǎn)生遷延愈合或者畸形愈合。

4.3 封閉式負(fù)壓引流技術(shù)

封閉式負(fù)壓引流 （Vaccum sealing drainage，VSD），已廣泛應(yīng)用于急、慢性傷口及外科手術(shù)切口的治療，尤其是慢性創(chuàng)面。VSD能夠加速創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，顯著促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，充分引流，減輕水腫，減少污染，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，能夠直接加快創(chuàng)面愈合，或?yàn)槭中g(shù)修復(fù)創(chuàng)造條件，是一種高效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的純物理療法[25-26]。

本組中最多的是20～39歲的中青年女性，單側(cè)乳房多見，癥狀體征與文獻(xiàn)報(bào)道類似[3，6，8]，以巨大炎癥腫塊、膿腫和竇道為主，局部感染癥狀重，而全身炎癥反應(yīng)輕。對(duì)PCM發(fā)病因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，本組數(shù)據(jù)中PCM相關(guān)發(fā)病因素為：乳頭內(nèi)陷、乳汁淤積、外傷和手術(shù)；未發(fā)現(xiàn)與激素替代治療、吸煙、自身免疫性疾病、家族史及內(nèi)分泌激素紊亂的相關(guān)性。雖然中醫(yī)及西醫(yī)治療PCM各有優(yōu)點(diǎn)，但還是存在治療周期長(zhǎng)、治療不徹底、易復(fù)發(fā)及乳房變形問題。因此如何縮短愈合時(shí)間，減少創(chuàng)傷，降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后最大限度保持乳腺的外形是我們需要解決的問題。本研究通過中西醫(yī)結(jié)合，采用中醫(yī)內(nèi)服，西醫(yī)外治的序貫方法，縮短了PCM的治療時(shí)間，增加了治愈率，減少了復(fù)發(fā)，最大限度保護(hù)了乳房形態(tài)。本研究以臨證疏肝清熱、活血散結(jié)的漿乳方對(duì)PCM進(jìn)行全療程治療，并結(jié)合了患者的個(gè)體差異予以調(diào)整，使得術(shù)前患者的癥狀和體征有了明顯改善，減小了手術(shù)切除范圍，最大程度保留乳腺組織，術(shù)后加快了乳腺殘余炎癥的吸收，縮短了愈合時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)率。手術(shù)徹底清除病灶，包括乳暈下大乳管、所有膿腫和瘺管，仔細(xì)尋找并清除周圍組織中的殘留病灶，這些殘留病灶是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要因素，但廣泛切除可導(dǎo)致乳房局部缺損，引起乳頭塌陷、乳房變形及畸形愈合。本研究通過局部組織移位，一期修復(fù)乳房缺損，使乳房保持較好形態(tài)，避免乳頭塌陷。在切口內(nèi)放置單根多側(cè)孔引流管，一期縫合傷口，術(shù)后采用持續(xù)負(fù)壓灌洗技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面沖洗1周左右，拔管后創(chuàng)面均一期愈合。避免了創(chuàng)面開放換藥，并避免了反復(fù)使用VSD。持續(xù)負(fù)壓灌流技術(shù)是在創(chuàng)面負(fù)壓治療的理論基礎(chǔ)上，應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓和密閉式?jīng)_洗的方法，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，充分引流，減輕水腫，減少污染，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，加速PCM一期愈合，避免復(fù)發(fā)。本研究充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的特色，通過優(yōu)化組合，建立漿細(xì)胞性乳腺炎系統(tǒng)序貫診治方案，進(jìn)一步提高了臨床療效。

綜上所述，漿乳方聯(lián)合乳房成形術(shù)及持續(xù)負(fù)壓灌流技術(shù)治療難治性PCM有較好療效，能夠維持乳房形態(tài)，加速愈合，極大地減輕了患者的身心痛苦。對(duì)病變范圍較大并注重乳房外形的復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎患者，漿乳方聯(lián)合乳房成形術(shù)及持續(xù)負(fù)壓灌流技術(shù)是一種有效的治療手段。