長脈寬Nd:YAG激光治療淺表靜脈畸形的療效和安全性研究

陳輝 馬剛 胡麗 楊希 孫怡 顧豪 仇雅璟 金云波 林曉曦

靜脈畸形是常見的先天性低流量血管畸形之一。病灶由大小不一、擴(kuò)張充血的靜脈血竇構(gòu)成，淺表病灶累及皮膚、黏膜或皮下淺層，深部病灶可侵及肌肉和骨骼[1]。淺表靜脈畸形極易因治療而發(fā)生皮膚黏膜壞死，導(dǎo)致瘢痕增生。因此，其治療需要更多考慮精準(zhǔn)和安全。長脈寬Nd:YAG（1 064 nm）激光穿透較深，適用于靜脈畸形的治療。目前，單獨應(yīng)用長脈寬1 064 nm激光治療淺表靜脈畸形的報道較少，尤其是在面部等美容性要求較高的部位。因此，我們以前瞻性研究進(jìn)一步評估其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取就診的淺表靜脈畸形患者為研究對象，共18例。其中，男8例，女10例，年齡3～41歲，平均18.5歲。病灶范圍 1.5 cm×1.0 cm～5.5 cm×9.0 cm，位于面頸部15例，四肢及軀干3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～50歲；②診斷為淺表靜脈畸形；③未接受過任何治療；④病灶近1年內(nèi)保持穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶潰瘍、出血或感染；②MRI證實淺表病灶實為深部病灶的淺表部位；③病灶位于結(jié)膜、咽喉等不適于門診激光治療的病例；④其他特殊類型的靜脈畸形。

1.2 淺表靜脈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患者治療前均行MRI檢查，證實病灶僅累及皮膚/黏膜或皮膚/黏膜下組織，皮下病灶深度不超6 mm，突出于皮面的病灶部分不計入厚度。如病灶厚度過小，MRI顯示不清，但肉眼或B超可明辨畸形血管的亦屬淺表靜脈畸形。如淺表靜脈畸形下方同時存在深部病灶，則兩者至少間隔10 mm以上的正常組織，即深部與淺表病灶不存在明確溝通。

1.3 長脈寬Nd:YAG激光治療

治療采用長脈寬1 064 nm Nd:YAG激光（科醫(yī)人公司Lumenis One Multi-Spot），藍(lán)寶石頭直徑6 mm，接觸式皮膚冷卻。能量密度125～135 J/cm2，雙脈沖，脈寬 10～12 ms，脈沖間隔時間 60～80 ms。病灶處厚涂凝膠后，藍(lán)寶石頭輕觸藍(lán)紫色血竇，釋放能量。較好的反應(yīng)為藍(lán)紫色即刻消失或明顯減淡，皮膚輕微水腫，沒有明顯的表皮發(fā)白或皺縮。治療一遍后，在藍(lán)色減淡不明顯的部位重復(fù)第二遍治療，但不可重復(fù)第三遍。兩次治療間隔為2個月。

1.4 治療終點、隨訪及復(fù)發(fā)評價

通過治療前后照片進(jìn)行對照評價，治療終點為皮膚或黏膜的藍(lán)色病灶面積消退達(dá)90%以上。治療結(jié)束后，全部患者隨訪12個月，如在治療后的區(qū)域復(fù)現(xiàn)10%以上的藍(lán)色血竇定義為復(fù)發(fā)。

1.5 記錄不良反應(yīng)

輕微不良反應(yīng)：水泡、色素沉著和繼發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張；嚴(yán)重不良反應(yīng)：皮膚黏膜壞死致瘢痕形成。

2 結(jié)果

本組患者中治療1次的2例，2次8例，3次6例，4次2例，共44例次，平均治療2.4次，所有患者均達(dá)到病灶90%以上清除的治療終點。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：水泡3人 （16.6%）4例次（9.1%），色素沉著 5人（27.8%）9例次（20.5%），毛細(xì)血管擴(kuò)張3例（16.7%）。本組中未出現(xiàn)因皮膚黏膜壞死而導(dǎo)致瘢痕增生和復(fù)發(fā)病例（圖1、2）。

圖1 典型病例1：牙齦淺表靜脈畸形Fig.1 Ty pical case 1:Gingiva su perficial venousmal formation

圖2 典型病例2：左面部淺表靜脈畸形Fig.2 Typical case 2:Left face venousmal formation

3 討論

淺表靜脈畸形，尤其是累及面部皮膚的病灶，對治療的美容性要求較高，一旦形成瘢痕，會對外觀造成明顯影響。靜脈畸形的主要治療方法除了激光以外，還包括栓塞硬化、電化學(xué)及手術(shù)等[2]。對于淺表而彌散的病灶，很難實施準(zhǔn)確而均勻的硬化劑注射栓塞，或精準(zhǔn)電針插入破壞血管，出現(xiàn)皮膚破潰和瘢痕的風(fēng)險較大。又因面積和部位所限，以及不遺留瘢痕的美學(xué)理念，幾乎不考慮手術(shù)切除。因此，激光成為首選的治療方法。長脈寬1 064 nm穿透深度可達(dá)4～6 mm，主要靶基為去氧血紅蛋白，其受熱時可誘導(dǎo)形成高鐵血紅蛋白，對激光有很好的吸收。因此，該激光適用于藍(lán)紫色靜脈病灶的治療。我們曾報道采用長脈寬1 064 nm激光治療淺表靜脈畸形和陰莖頭靜脈畸形獲得良好效果[3-5]。亦有報道采用連續(xù)1 064 nm激光或病灶內(nèi)1 064 nm激光，以治療口腔、外陰靜脈畸形[6-7]，或治療毛細(xì)血管擴(kuò)張性疾病等[8]。既往的研究，對于淺表靜脈畸形并沒有明確的定義。淺表病灶很可能是較大深部病灶的一部分，淺部和深部具有廣泛的血流溝通，會使療效判斷和復(fù)發(fā)評價出現(xiàn)偏差。如病灶累及皮膚以下超過6 mm，明顯大于1 064 nm激光的最大穿透深度，則不適合評價該激光的療效，且殘余和復(fù)發(fā)幾率增高。因此，本研究將病灶深度選擇在6 mm以內(nèi)。病例選擇時，要排除和普通靜脈畸形病灶外觀十分接近的特殊靜脈畸形及其他血管病變，如球形細(xì)胞靜脈靜脈畸形（Glomuvenous malformation，GVM）、 疣狀靜脈畸形（Verrucous venous malformation）和梭形細(xì)胞血管瘤（Spindle-cell hemangioma）等。這些疾病與普通靜脈畸形在病理上存在較大差異，對激光的反應(yīng)存在明顯差別。

本研究將治療終點選擇在藍(lán)紫色消退在90%以上，是基于我們前期的治療結(jié)果。100%的消退在靜脈畸形中難以檢測和確認(rèn)。如存在極少量的殘余病灶對患者外觀沒有明顯影響，且經(jīng)過12個月隨訪后，與可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)病灶再同時激光治療，將更符合患者的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)利益。本組中平均治療2.4次即可以達(dá)到治療終點。本組病例均為表淺病灶，且有特征性的藍(lán)紫色，通過治療前后的照片即可進(jìn)行療效評價，比MRI等影像學(xué)方法更為直觀準(zhǔn)確。

1 064 nm激光穿透較深，治療風(fēng)險相對較大，不當(dāng)?shù)膮?shù)選擇可能造成難以修復(fù)的瘢痕[9-10]。本研究所用激光設(shè)備為藍(lán)寶石治療頭，持續(xù)接觸式冷卻，能有效保護(hù)表皮。在血竇豐富的部位治療時，能明顯感受到激光使病灶管腔閉縮的沖擊感，藍(lán)紫色即刻消失或減淡，皮膚輕度水腫。在皮膚極薄的部位會出現(xiàn)表皮的發(fā)白和皺縮，但不會破裂出血。對于藍(lán)色消退不明顯的部位，可予第二遍治療，不會造成皮膚全層壞死。

治療后出現(xiàn)的皮膚水腫均會在1周內(nèi)消退。有4例次出現(xiàn)水泡，可能與病灶的不均一性和激光參數(shù)難以實時微調(diào)有關(guān)，但均未形成瘢痕。9例次出現(xiàn)色沉，與血管損傷有關(guān)，其中3例軀干和四肢患者病灶均出現(xiàn)色沉，但均在12個月內(nèi)完全或明顯消退。病灶的復(fù)發(fā)與血竇閉塞不全相關(guān)，本組患者均未在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)超過10%以上的復(fù)發(fā)，但更長時間的觀察仍是必要的。繼發(fā)的局部細(xì)小毛細(xì)血管擴(kuò)張出現(xiàn)3例，且在隨訪期內(nèi)均未完全消退，可能與血竇閉塞后，皮膚局部血流變化和血管新生有關(guān)，可以考慮以脈沖染料激光繼續(xù)治療，但療效尚待觀察。

綜上所述，長脈寬Nd:YAG激光可作為治療淺表靜脈畸形的首選方法，平均2.4次的治療即可達(dá)到90%以上的消退。選擇恰當(dāng)?shù)膮?shù)和正確觀察即刻反應(yīng)，可避免出現(xiàn)瘢痕增生等嚴(yán)重不良反應(yīng)。該激光對某些特殊部位的淺表靜脈畸形，以及深部靜脈畸形淺表部分的治療中的應(yīng)用，也有進(jìn)一步的臨床研究。