超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用*

鄧昭輝 金 梅 朱 斌

（1臨汾市人民醫(yī)院麻醉科，臨汾041000；2北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035；3北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院麻醉科，北京102206）

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。但在臨床實(shí)踐中面臨諸多挑戰(zhàn)，其中之一是尋找更優(yōu)化的麻醉方案，更有效的多模式鎮(zhèn)痛[1]。臨床上髖關(guān)節(jié)手術(shù)常采用全身麻醉，配合有效的外周神經(jīng)阻滯可明顯減少全身麻醉藥用量、縮短蘇醒時(shí)間、降低并發(fā)癥[2]。腰叢阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但超聲引導(dǎo)腰叢阻滯操作較為復(fù)雜，不易掌握[3]。腰方肌阻滯根據(jù)不同的穿刺針入點(diǎn)及局部麻醉藥注射部位，臨床應(yīng)用時(shí)有多種選擇[4]。以往大量研究已證實(shí)[5～7]，利用超聲引導(dǎo)技術(shù)將局部麻醉藥注射于腰方肌外側(cè)緣或淺層，局部麻醉藥可沿胸腰筋膜擴(kuò)散，阻滯支配腹壁的神經(jīng)纖維，從而達(dá)到對(duì)下腹部和盆腔手術(shù)輔助麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。但近年也有個(gè)案報(bào)道[8]，如采用腰方肌前腰方肌阻滯，可使支配下肢的神經(jīng)產(chǎn)生麻醉效果，因此認(rèn)為該方法可替代腰叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)，但尚缺乏研究證實(shí)。故本研究擬在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注于腰方肌深層，旨在評(píng)價(jià)腰方肌阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛復(fù)合喉罩淺靜脈全身麻醉的可行性和臨床效果。

方 法

1.一般資料

本研究已通過(guò)山西省臨汾市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署麻醉知情同意書。選擇2018年1月至2018年9月于山西省臨汾市人民醫(yī)院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人60例行前瞻性研究，年齡20～55歲，ASA (american society of anesthesiologists)分級(jí)I或II級(jí)，體重58～82 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法(Excel 2016)將病人分為兩組(n= 30)：腰方肌阻滯組（QLB組）和腰叢阻滯組（LPB組）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：如病人有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，酰胺類局部麻醉藥過(guò)敏史，穿刺部位有解剖異常或局部感染，合并凝血功能異?；蚩鼓委?，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥或其他精神類藥物將被排除。

2.方法

病人術(shù)前常規(guī)禁食禁水，均無(wú)術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧(5 L/min)，監(jiān)測(cè)心電圖、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NiBP)和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。靜脈予芬太尼1～1.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg基礎(chǔ)麻醉并觀察生命體征變化。根據(jù)Lin等[9]所述方法，病人膝胸側(cè)臥位，麻醉側(cè)在上，使用M-Turbo超聲波系統(tǒng)（SonoSite公司，美國(guó)），神經(jīng)成像模式，換能器連接C60x/5-2MHz凸陣探頭。首先將探頭長(zhǎng)軸垂直身體長(zhǎng)軸置于腋中線髂前上棘頭側(cè)，識(shí)別3層腹壁肌肉，隨后探頭向背側(cè)緩慢移動(dòng)并向尾側(cè)傾斜，掃描尋找由第4腰椎橫突、腰大肌、豎脊肌和腰方肌構(gòu)成的典型三葉草形圖像，固定探頭位置，定位第4腰椎棘突旁開4 cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾，以1%利多卡因3～5 ml局部浸潤(rùn)麻醉后，使用22G、120 mm神經(jīng)刺激針Stimuplex D Plus（B. Braun公司，德國(guó)）在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下以平面內(nèi)法進(jìn)針。QLB組以橫突頂點(diǎn)為進(jìn)針?lè)较?，?dāng)針尖從腰方肌穿出即停止進(jìn)針，注射3～5 ml生理鹽水后如腰方肌和腰大肌間出現(xiàn)低回聲區(qū)域，且腰大肌向腹側(cè)中線移動(dòng)，則可在回抽無(wú)血后注射局部麻醉藥。LPB組先尋找腰大肌內(nèi)后1/4象限高回聲結(jié)構(gòu)，即腰叢神經(jīng)，再將針尖引導(dǎo)至其周圍，注射3～5 ml生理鹽水確認(rèn)擴(kuò)散良好并回抽無(wú)血后注射局部麻醉藥。兩組局部麻醉藥均予0.5%羅哌卡因（批號(hào)：NANT，AstraZeneca公司，瑞典）20 ml。穿刺時(shí)如遇骨性結(jié)構(gòu)阻擋，則將神經(jīng)刺激針退至淺層，調(diào)整角度再行試穿。如出現(xiàn)活動(dòng)性出血、神經(jīng)異感或局部麻醉藥毒性反應(yīng)，則立即終止操作，對(duì)癥處理。兩組阻滯完成30 min, 所有病人均行喉罩淺靜脈全身麻醉, 靜脈全身麻醉以小劑量丙泊酚持續(xù)輸注為主，并輔以小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛和帕瑞昔布鈉40 mg，監(jiān)測(cè)并維持腦電雙頻指數(shù)(bispectra lindex, BIS)于50～60之間。所有病人術(shù)中均靜脈使用預(yù)防嘔吐藥物，術(shù)后使用以舒芬太尼為主的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。所有麻醉操作及指標(biāo)觀察均在雙盲下進(jìn)行且兩組的麻醉操作均由同一批熟練掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行。

3.觀察指標(biāo)

記錄兩組操作時(shí)間（從超聲掃描定位開始至局部麻醉藥注射結(jié)束）、進(jìn)針深度和穿刺一次完成率。另一名未參與阻滯的麻醉醫(yī)生于注射局部麻醉藥后30 min內(nèi)每隔5 min對(duì)阻滯效果進(jìn)行評(píng)估，并與健側(cè)比較。用冷刺激法和針刺法測(cè)試股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯程度：0級(jí)對(duì)冷刺激和針刺均敏感；1級(jí)：對(duì)冷刺激感覺減退；2級(jí)：感覺不到冷刺激但可感覺針刺；3級(jí)：對(duì)冷刺激和針刺均無(wú)感覺。定義3支神經(jīng)均≥2級(jí)為有效感覺阻滯并計(jì)算其有效率[3]。用改良膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0級(jí)為無(wú)法運(yùn)動(dòng)；1級(jí)為可水平移動(dòng)但不能抗重力；2級(jí)為能抬起但不能抗阻力；3級(jí)為可自由運(yùn)動(dòng)。定義0或1級(jí)為有效運(yùn)動(dòng)阻滯并計(jì)算有效率[3]。觀察并記錄所有病人血流動(dòng)力學(xué)變化和全身麻醉用藥情況以及有無(wú)局部麻醉藥毒性反應(yīng)、穿刺部位出血血腫、雙側(cè)阻滯或全脊麻、腎損傷和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨訪病人，了解術(shù)后惡心嘔吐及疼痛情況，并記錄舒芬太尼使用劑量。用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)來(lái)評(píng)價(jià)惡心嘔吐和疼痛程度，0分為無(wú)惡心嘔吐/無(wú)痛，10分為難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐/疼痛，0至10分之間，分值越高，惡心嘔吐/疼痛程度越強(qiáng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，理論數(shù)小于等于1時(shí)采用Fisher' s精確檢驗(yàn)。設(shè)P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人超聲掃描均可識(shí)別三葉草形圖像，兩組年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)左右側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般情況的比較(n = 30,±SD)Table 1 Baseline characteristics of the two group patients (n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般情況的比較(n = 30,±SD)Table 1 Baseline characteristics of the two group patients (n = 30,±SD)

?

與LPB組比較，QLB組操作時(shí)間降低，進(jìn)針深度降低，穿刺一次完成率升高（P＜ 0.05，見表2）。注射局部麻醉藥后30 min時(shí)，QLB組感覺阻滯有效率和運(yùn)動(dòng)阻滯有效率與LPB組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，但LPB組有2例病人感覺阻滯程度0級(jí)、運(yùn)動(dòng)阻滯程度3級(jí)，均為阻滯無(wú)效病例；但QLB組無(wú)阻滯無(wú)效病例（見表3）。兩組均未出現(xiàn)局部麻醉藥毒性反應(yīng)、穿刺部位出血血腫、雙側(cè)阻滯或全脊麻、腎損傷和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組病人阻滯操作的比較(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of nerve block operation between the two groups (n = 30,±SD)

表2 兩組病人阻滯操作的比較(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of nerve block operation between the two groups (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與 LPB 組比較；*P ＜ 0.05, compared with group LPB.

?

病人血流動(dòng)力學(xué)變化和丙泊酚及芬太尼使用情況在兩組之間無(wú)明顯差異。

兩組病人手術(shù)后24 h內(nèi)，惡心嘔吐、疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但QLB組病人舒芬太尼使用劑量降低（P＜ 0.05，見表 4）。

討 論

ERAS理念自10余年前由歐洲引進(jìn)中國(guó)以來(lái)，在學(xué)術(shù)層面得到了廣泛傳播，但是在臨床實(shí)踐上面臨諸多挑戰(zhàn)，其中之一是尋找更優(yōu)化的麻醉方案，更有效的多模式鎮(zhèn)痛[1]。在這種大背景下，超聲可視化引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯因更便捷操作、更少的并發(fā)癥在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展；其中，腰方肌阻滯雖然提出較早，但臨床使用并不普遍[4]。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)，其內(nèi)側(cè)深層是腰大肌，后方為豎脊肌，當(dāng)使用低頻凸陣探頭在側(cè)腰部髂嵴和肋緣間掃描這三塊肌肉時(shí)，由于肌肉組織、肌間的胸腰筋膜和腰椎橫突聲學(xué)特征差異較大，所以很容易看到特殊的Shamrock征，即三葉草形狀[9]。目前觀點(diǎn)是以局部麻醉藥注射部位來(lái)定義不同腰方肌阻滯方法，當(dāng)局部麻醉藥注射于腰方肌和腹橫筋膜連接的部位即為腰方肌旁QLB (QL1B)，注射于腰方肌后方則為腰方肌后QLB (QL2B)[4]，這兩種方法多作為腹部手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分[5～7]。最新研究發(fā)現(xiàn)[8,10]，如果將局部麻醉藥注射于腰方肌前，即腰大肌和腰方肌之間，對(duì)下肢外周神經(jīng)也有一定阻滯作用。分析其原因：①局部麻醉藥向潛在的腰大肌間隙擴(kuò)散阻斷腰叢主要分支，特別是股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[10]；②局部麻醉藥向椎旁擴(kuò)散直接作用于脊神經(jīng)根，其范圍覆蓋T12-L4，Carline等研究發(fā)現(xiàn)在軟防腐尸體上使用染色溶液行腰方肌前QLB，結(jié)果顯示脊神經(jīng)根均被染色[11]；③胸腰筋膜是一層位于背部，從胸部延伸到腰部脊柱并包繞著腰方肌、腰大肌和豎脊肌的混合型組織，共分3層，各層彼此延續(xù)，為局部麻醉藥提供良好的擴(kuò)散通道[7]，雖然對(duì)最適合的局部麻醉藥容量仍未確定，但根據(jù)已有的文獻(xiàn)報(bào)道，行單側(cè)QLB時(shí)0.5%羅哌卡因20 ml是安全有效的[2]。所以本研究QLB組病人感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯程度與腰叢阻滯后效果相當(dāng)，理論上可適用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的輔助麻醉和鎮(zhèn)痛，這與La Colla等[8]提出的觀點(diǎn)相符合。

表3 30 min時(shí)兩組病人阻滯效果的比較(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of nerve block effect between the two groups at 30 minutes (n = 30,±SD)

表3 30 min時(shí)兩組病人阻滯效果的比較(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of nerve block effect between the two groups at 30 minutes (n = 30,±SD)

組別Group有效率Ef fi cient 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) （%） 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) （%）QLB 0 4 23 3 86.7 3 20 7 0 76.7 LPB 2 0 20 8 93.3 8 17 3 2 83.3感覺阻滯程度（例）Sensory block有效率Ef fi cient運(yùn)動(dòng)阻滯程度（例）Motor block

表4 兩組病人手術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐和VAS及舒芬太尼使用量的比較 (n = 30,±SD)Table 4 Comparison of PONV, VAS and sufentanil consumption between two groups in 24 hours (n = 30,±SD)

表4 兩組病人手術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐和VAS及舒芬太尼使用量的比較 (n = 30,±SD)Table 4 Comparison of PONV, VAS and sufentanil consumption between two groups in 24 hours (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與 LPB 組比較；*P ＜ 0.05, compared with group LPB.

舒芬太尼使用量Remifentanil dosage (μg)QLB 1.9±0.6 3.2±0.5 72±12*LPB 2.1±0.8 3.6±0.8 83±16組別Group惡心嘔吐(VAS)Nausea (cm)疼痛評(píng)分(VAS)VAS (cm)

腰叢阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛效果明確，“三葉草”法較其它超聲引導(dǎo)腰叢阻滯方法優(yōu)勢(shì)明顯[9]，但技術(shù)難度相對(duì)較大，初學(xué)者不易掌握[3]。由于超聲波速度恒定，當(dāng)頻率越低時(shí)，波長(zhǎng)越長(zhǎng)，即穿透性越強(qiáng)，因此通常使用低頻率(2～5 MHz)的凸陣探頭引導(dǎo)腰叢阻滯，其缺陷是對(duì)組織間細(xì)微差異分辨能力有限。本研究中LPB組操作時(shí)間較QLB組長(zhǎng)，一方面是由于識(shí)別腰叢耗時(shí)較長(zhǎng)；另一方面原因是用這種方法，腰叢位于腰大肌內(nèi)后1/4象限，進(jìn)針過(guò)程常遇腰椎橫突阻擋，需調(diào)整探頭位置和進(jìn)針角度才能使針尖達(dá)到腰叢周圍，由于穿刺一次完成率低，故而增加了操作時(shí)間，同時(shí)，多次試穿增加了出血和感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]。腰叢在“三葉草”圖像中可為橢圓形或條索狀高回聲結(jié)構(gòu)，而活體成人腰大肌橫切面呈典型低回聲內(nèi)伴點(diǎn)狀高回聲，肌肉內(nèi)結(jié)締組織束回聲與腰叢回聲相似，容易混淆[12]。本研究中LPB組出現(xiàn)2例阻滯完全無(wú)效的病例即可能是識(shí)別腰叢錯(cuò)誤造成。

腰方肌、腰大肌和腰叢均位于深部組織，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如對(duì)針尖位置判斷不準(zhǔn)確，進(jìn)針過(guò)深可能損傷椎體前緣水平的腹主動(dòng)脈、下腔靜脈或腎臟，進(jìn)針過(guò)于靠近中線則可能刺破椎前筋膜，導(dǎo)致腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)低血壓[3,13]。相對(duì)于腰叢阻滯，QLB進(jìn)針深度較淺，方向遠(yuǎn)離中線，且深層有腰大肌保護(hù)，因此相對(duì)安全。

本研究也存在著一定局限性。第一，未能就ERAS所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)學(xué)參數(shù)做出探究。本研究觀察的兩種阻滯方法都是基于ERAS理念的操作方法比較，旨在探究操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而且效果確切的神經(jīng)阻滯方法。因此本研究觀察指標(biāo)設(shè)計(jì)主要針對(duì)了術(shù)中操作本身的比較，而未能覆蓋手術(shù)之后的ERAS經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)如“出院時(shí)間、出院費(fèi)用”等。但從本研究有限的手術(shù)后數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組病人在手術(shù)后24 h的惡心嘔吐和疼痛程度相當(dāng)，但超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯減少了手術(shù)后舒芬太尼的消耗劑量，這更加符合ERAS理念所倡導(dǎo)的減少嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。第二，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果還需進(jìn)一步研究。綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，將局部麻醉藥注射于腰方肌前，對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯，其效果明確，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可作為腰叢阻滯的替代方法復(fù)合喉罩淺靜脈全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)，這為實(shí)踐ERAS理念，提供了一種更快捷、安全的麻醉鎮(zhèn)痛輔助方式。