改良膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)在治療惡性梗阻性黃疸中的療效觀察

膽腸吻合術(shù)是一種膽汁內(nèi)引流術(shù)式，對于惡性梗阻性黃疸治療有重要作用。傳統(tǒng)Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)在臨床開展時間較長，眾多臨床研究報道［1］，傳統(tǒng)Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)存在很多術(shù)后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，比如起引流作用的腸袢蠕動緩慢，造成術(shù)后膽汁淤積，返流性膽管炎等疾病發(fā)生率較高。多年來外科醫(yī)師不斷探索更符合生理結(jié)構(gòu)和可獲得更佳療效的術(shù)式［2］，比如空腸的矩形瓣吻合口、空腸的插入式吻合、等。筆者于2009年1月至2013年1月選取42例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，對比觀察了改良與傳統(tǒng)膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇42例惡性梗阻性黃疸患者為研究對象，隨機均分為觀察組和對照組各21例，觀察組患者男13例，女8例，年齡56～78歲，平均（62．4±3．3）歲；原發(fā)疾?。阂阮^癌9例，膽囊癌6例，膽管癌4例，壺腹癌2例；術(shù)前膽紅素水平為（268．7±85．7）μmol／L。對照組患者男11例，女10例，年齡54～78歲，平均（62．1±3．2）歲；原發(fā)疾?。阂阮^癌10例，膽囊癌5例，膽管癌5例，壺腹癌1例；術(shù)前膽紅素水平為（272．6±83．4）μmol／L。所有患者術(shù)前 CT影像學(xué)檢查均提示不同程度的肝內(nèi)外膽管擴張。兩組患者在性別、年齡以及原發(fā)疾病等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)診療處理。對照組患者行傳統(tǒng)膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)。常規(guī)切除膽囊，于Treitz韌帶遠端約15cm處切斷空腸，全層縫合封閉遠端，之后切開橫結(jié)腸系膜，經(jīng)結(jié)腸前上提遠端空場，將膽總管或肝總管斷端在距空腸斷端5cm處行端側(cè)吻合。最后，將遠端空腸與近端空腸在距膽腸吻合口30cm處行端側(cè)吻合，保證吻合口約5cm，以免術(shù)后吻合口狹窄。關(guān)閉橫結(jié)腸系膜，放置引流管，清洗腹腔，逐層關(guān)腹。

觀察組患者行改良Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)。常規(guī)切除膽囊，在距Treitz韌帶約20～30cm處上提空腸，于系膜對側(cè)做一縱向切口長約4cm，與膽總管、肝總管行側(cè)側(cè)吻合，距膽腸吻合口30～40cm處的兩空腸袢行側(cè)側(cè)吻合，吻合口口徑約5cm。距膽腸吻合近端5cm處，用7號線穿過輸入袢腸壁系膜緣將輸入袢，結(jié)扎，結(jié)扎松緊適度要適當(dāng)，既保證腸腔關(guān)閉又不影響血供。關(guān)閉橫結(jié)腸系膜，放置引流管，清洗腹腔，逐層關(guān)腹。

3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間，分別于術(shù)前、術(shù)后1d、3d和7d監(jiān)測膽紅素水平變化，隨訪有無術(shù)后返流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生等情況，反流性膽管炎主要表現(xiàn)為上腹疼痛不適、畏寒、發(fā)熱、黃疸。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17．0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用t檢驗、方差分析和χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間以及住院時間比較：觀察組患者手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間，相比對照組均明顯縮短，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間以及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間以及住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組 別 n 手術(shù)時間（min）腸功能恢復(fù)時間（d）住院時間（d）觀察組 21 53．7±12．4＊ 3．1±0．8＊ 12．1±1．6＊對照組 21 74．5±14．9 4．6±1．2 15．2±1．9

2 兩組患者術(shù)后總膽紅素水平變化比較：觀察組和對照組患者手術(shù)后總膽紅素水平與術(shù)前比較延續(xù)逐漸降低，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。觀察組患者術(shù)后膽紅素水平下降幅度與對照組比較無明顯差別，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后總膽紅素水平變化比較（ˉ±s）

表2 兩組患者術(shù)后總膽紅素水平變化比較（ˉ±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0．05

組 別 n 術(shù)前 術(shù)后第1d 術(shù)后第3d 術(shù)后第7d觀察組 21 268．7±85．7 173．1±62．0＊ 102．3±42．3＊ 72．4±22．3＊對照組 21 272．6±83．4 169．3±62．4＊ 103．5±44．6＊ 71．5±23．6＊

3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較：兩組患者術(shù)后無因手術(shù)而死亡的病例，無術(shù)后膽漏。觀察組患者術(shù)后無反流性膽管炎的發(fā)生（0%），而對照組患者術(shù)后有3例發(fā)生反流性膽管炎，發(fā)生率為14．29%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

討 論

膽腸吻合術(shù)是一種膽汁內(nèi)引流術(shù)，將膽總管或肝管和空腸上段作“Y”形吻合，手術(shù)操作比較復(fù)雜、費時，是治療各種原因引起的膽道良、惡性梗阻，比如膽道疾病或胰腺疾病等常見手術(shù)方式。

傳統(tǒng)Roux－en－Y吻合術(shù)在臨床應(yīng)用多年，可有效解除膽道梗阻，緩解患者黃疸癥狀，可做到在一定程度上改善惡性梗阻性黃疸患者的生活質(zhì)量。近年來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)Roux－en－Y吻合術(shù)存在很多術(shù)后并發(fā)癥，尤其是反流性膽管炎，其上腹疼痛不適、畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適癥狀給患者帶來痛苦。有研究報道［3］，傳統(tǒng)Roux－en－Y吻合術(shù)術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率可高達30%左右。本組資料結(jié)果顯示，傳統(tǒng)Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)式發(fā)生反流性膽管炎的發(fā)生率為14．29%，雖低于文獻報道，但明顯高于觀察組（0%）。筆者認為，傳統(tǒng)Roux－en－Y吻合術(shù)術(shù)后發(fā)生反流性膽管炎的原因可能與橫斷空腸導(dǎo)致空腸蠕動傳導(dǎo)連續(xù)性受到破壞，導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，而且輸入袢和輸出袢蠕動協(xié)調(diào)性不一致，增加了反流性膽管炎及膽道感染的可能性；另外手術(shù)操作范圍腸段蠕動緩慢，腸液不能得到就是排除，腸道菌群失衡，也增加了膽道逆行感染的可能性［4］。

因此，眾多臨床工作者開始不斷探索新的手術(shù)方法，以期在實現(xiàn)傳統(tǒng)Roux－en－Y吻合術(shù)手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者應(yīng)用改良的膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸與傳統(tǒng)進行比較，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)無一例反流性膽管炎發(fā)生。明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式組（14．29%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。改良的膽腸 Roux－en－Y吻合術(shù)不切斷空腸，而是以延腸道縱軸行縱行切口，然后輸入袢和輸出袢之間行側(cè)側(cè)吻合，不破壞腸道蠕動的傳導(dǎo)；而且在空腸輸入袢進行不影響腸道血供的結(jié)扎，但是可是實現(xiàn)阻斷腸內(nèi)容物進入腸道的目的［5］，這樣既可以有效引流膽汁，促進腸內(nèi)容物排空，避免或減輕反流，可以顯著降低膽道逆行感染的發(fā)生率。另外，改良的膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)不切斷腸管，減少了腹腔感染的機會。因此，改良的膽腸 Roux－en－Y吻合術(shù)與傳統(tǒng)Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)式相比，術(shù)式易行，手術(shù)時間縮短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，尤其適用于高齡患者、營養(yǎng)狀況差患者、或惡性腫瘤無法根治而行姑息性手術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，改良術(shù)式組患者手術(shù)時間（53．7±12．4min）、腸功能恢復(fù)時間（3．1±0．8d）、住院時間（12．1±1．6d），相比傳統(tǒng)術(shù)式組（74．5±14．9min、4．6±1．2d、15．2±1．9d）均明顯縮短（P＜0．05）。而且改良術(shù)式組和傳統(tǒng)術(shù)式組患者手術(shù)后總膽紅素水平與術(shù)前比較延續(xù)逐漸降低（P＜0．05）。改良術(shù)式組患者術(shù)后膽紅素水平下降幅度與傳統(tǒng)術(shù)式組比較無明顯差別，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。提示改良的膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)的減黃效果與傳統(tǒng)Roux－en－Y吻合術(shù)無明顯差別［6］。

另外，筆者認為在行改良Roux－en－Y吻合術(shù)時，應(yīng)該特別注意的是因輸入袢結(jié)扎不全或術(shù)后再通導(dǎo)致的腸內(nèi)容物逆行進入膽道而引起感染。筆者體會，結(jié)扎時要盡量結(jié)扎完全，可在術(shù)中觀察一段時間，若腸管無血運障礙便可。

綜上所述，改良膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)手術(shù)簡單，減黃效果良好，術(shù)后恢復(fù)快，適用于無法行腫瘤根治性手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者。

［1］ Pohl J，May A，Aschmoneit I，et al．Double－balloon endoscopy for retrograde cholangiography in patients with choledochojejunostomy and Roux－en－Y reconstruction［J］．Z Gastroenterol，2009，47（2）：215－219．

［2］ 鄧 漾，韓天權(quán)，吳衛(wèi)澤，等．膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)后膽道感染發(fā)生的原因［J］．肝膽胰外科雜志，2007，19（5）：281－284．

［3］ Tanaka S，Matsuo K，Matsumoto H，et al．Clinical outcomes of Roux－en－Y and Billroth I reconstruction after adistal gastrectmy for gastric cancer：What is the optimal reconstructive procedure［J］．Hepatogastroenterology，2011，58（105）：257－262．

［4］ 鄭寶珍，陳 中，倪家連，等．兩種不同膽腸吻合術(shù)式治療惡性梗阻性黃疸療效分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2011，11（34）：8412－8413．

［5］ 喬立柱，張學(xué)文，姜 濤，等．結(jié)扎空腸輸入段膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中國實用外科雜志，2008，28（1）：47－49．

［6］ 陳 中，倪家連，劉魯岳，等．改良膽腸吻合術(shù)在治療高齡惡性梗阻性黃疸患者中的應(yīng)用研究［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13（12）：954－956．