甘桔二冬湯治療糖尿病便秘的臨床研究

李少鋒， 杜少輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

據(jù)臨床調(diào)查顯示，到2040年中國糖尿病患者數(shù)將達(dá)1.507億[1]。如此高的發(fā)病率，不僅給患者帶來身心上的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給國家?guī)砹司薮蟮纳鐣毫?。糖尿病便秘作為糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，約2/3的糖尿病患者有便秘史，其中糖尿病并發(fā)廣泛神經(jīng)病變患者便秘的發(fā)生率達(dá)90%[2]。便秘除了會誘發(fā)患者腹痛、腹脹及食欲不振外，還可能造成焦慮、煩躁，甚至出現(xiàn)肛裂與痤瘡等，使得肛周感染幾率明顯增加[3]。另外，對于糖尿病患者來說，便秘會使患者對食物的吸收時(shí)間延長和對服用降糖藥物的吸收效果降低[4]。為了更好地探討糖尿病便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，本研究采用常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合甘桔二冬湯治療糖尿病便秘患者（肺熱津傷型），取得較好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 收集2017年5月至2018年5月在深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病便秘（肺熱津傷型）患者，共60例。采用簡單隨機(jī)分配法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織（WTO）1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①糖尿病癥狀+空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol·L-1或隨機(jī)血糖 ≥ 11.1 mmol·L-1或 葡萄糖負(fù)荷2 h血糖（2hPG）≥ 11.1 mmol·L-1；②無糖尿病癥狀時(shí)需改日復(fù)測上述結(jié)果確診。（2）便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。必需包括以下2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：①至少25%的患者有痛苦的排便感；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少有25%的排便有肛門直腸的阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助（如指摳、盆底支持）；⑥每周最多3次排便。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中有關(guān)糖尿病性便秘（肺熱津傷型）的辨證標(biāo)準(zhǔn)，證見：煩渴多飲、口干舌燥、尿頻量多、大便干結(jié)、舌邊見紅，苔薄紅，脈洪數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病和便秘的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為肺熱津傷型；③近2周未使用過促胃腸動力藥和導(dǎo)瀉劑等治療；④知情并同意參加本研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并糖尿病酮癥酸中毒或處于高滲狀態(tài)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的患者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；③合并嚴(yán)重心功能不全及癌癥患者；④合并嚴(yán)重腸道器質(zhì)性病變的患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥對多種藥物過敏的患者；⑦精神病及精神障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療 所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括：口服降糖藥或胰島素以控制血糖；糖尿病飲食，少食多餐，多進(jìn)食富含纖維的蔬菜和水果，忌食辛辣油膩和高含糖量的食物；加強(qiáng)糖尿病宣傳教育；堅(jiān)持每天定時(shí)規(guī)律地運(yùn)動。

1.5.2 治療組 在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予甘桔二冬湯治療。藥物組成：桔梗30 g，甘草20 g，麥冬15 g，天冬15 g，杏仁15 g，白蜜15 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。隨證加減：口渴明顯者，加天花粉20 g，石膏10 g；大便燥結(jié)難下者，加大黃10 g，芒硝10 g；眠差者，加酸棗仁15 g，茯神10 g。每日1劑，水煎后分2次溫服，療程14 d。

1.5.3 對照組 在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予枸椽酸莫沙必利片治療。用法：枸椽酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990317），口服，每日3次，每次1片，飯前0.5 h服用，療程14 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、每周排便次數(shù)。

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中有關(guān)便秘的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：大便正常，癥狀消失，質(zhì)軟成形，排便通暢；顯效：大便正常，癥狀明顯改善，排便時(shí)間在72 h以內(nèi)；有效：排便時(shí)間、間隔時(shí)間縮短，或便質(zhì)干結(jié)改善；無效：便秘及其他癥狀無改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線特征比較 對照組30例患者中，男19例，女11例；平均年齡（57.5±6.7）歲；糖尿病病程（14.2±3.4）年，便秘病程（2.9±0.8）年。治療組30例患者中，男13例，女17例；平均年齡（56.2±6.4）歲；糖尿病病程（13.2±2.8）年，便秘病程（3.0±0.8）年。2組患者的性別、年齡、病程等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者的便秘療效比較 表1結(jié)果顯示：治療14 d后，治療組的總有效率為90.0%，對照組為53.3%，組間比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者的便秘療效比較Table 1 Comparison of therapeutic effect for theconstipation in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者治療前后排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間和每周排便次數(shù)比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間和每周排便次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、每周排便次數(shù)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間和每周排便次數(shù)比較Table 2 Comparison of time interval of the defecation，time for each defecation，and defecation frequency per week in the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組患者治療前后排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間和每周排便次數(shù)比較Table 2 Comparison of time interval of the defecation，time for each defecation，and defecation frequency per week in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組N對照組每周排便次數(shù)（n/次）2.18±1.07 5.65± 1.28①②2.09±1.15 3.69±1.21①30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后排便間隔時(shí)間（t/d）4.68±1.05 2.49± 1.12①②4.79±1.08 3.20±1.23①每次排便時(shí)間（t/min）15.28±3.01 6.84± 2.62①②15.42±3.22 10.94±3.14①

3 討論

糖尿病性便秘是糖尿病胃腸病變中最常見的臨床表現(xiàn)，有糖尿病神經(jīng)病變者60%存在便秘。糖尿病患者發(fā)生便秘后可引起納差、呃逆、口臭、便干、腹脹，并多伴有口渴、乏力、視物模糊等癥狀[8]。西醫(yī)認(rèn)為，糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，這種狀態(tài)使患者通過滲透作用排出過多水分，導(dǎo)致糞便不能充分軟化，同時(shí)，還由于代謝紊亂，蛋白質(zhì)負(fù)平衡，以致于腹肌和會陰肌張力不足，排便無力[9]；此外，還會造成腸黏膜上皮細(xì)胞損傷，大腸敏感性降低，影響胃腸自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致胃腸蠕動力下降，以及長期高血糖導(dǎo)致的胃腸激素分泌紊亂，均可導(dǎo)致便秘的發(fā)生[10]。另外，隨著近年來對糖尿病患者發(fā)病機(jī)理的深入研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者常伴隨免疫力低下和慢性炎癥，這些會導(dǎo)致其腸道菌群改變，刺激體內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞因子，進(jìn)一步影響患者的血中葡萄糖和胰島素水平[11]。糖尿病不僅會導(dǎo)致便秘的發(fā)生，也會導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。便秘對糖尿病來說，能引起眼底出血甚至導(dǎo)致失明，還可能誘發(fā)心腦血管病發(fā)作，是加重糖尿病患者血糖不穩(wěn)定的不可忽視的原因[2]。本研究對照組所用的枸櫞酸莫沙必利片作為一種促胃腸動力劑，可刺激腸肌間神經(jīng)元，同時(shí)刺激胃腸器官內(nèi)壁的內(nèi)肌神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，促進(jìn)胃腸道平滑肌加速蠕動，從而促進(jìn)結(jié)腸對糞便的傳輸和排泄[12]。

糖尿病便秘屬于中醫(yī)“消渴病”及“便秘”范疇，一般認(rèn)為，陰津虧損，燥熱偏盛為其根本病機(jī)。明·秦景明的《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云：“若元?dú)獠蛔?，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得行傳導(dǎo)令，而大便亦結(jié)”。清·陳士鐸的《辨證錄·大便閉結(jié)門》云：“肺能生水，肺與大腸有表里之關(guān)切，豈無津液之降，以救大腸之枯竭……以大雨淋之，則汗魃之氣頓除，而河渠盡通矣?！彼濉こ苍降摹吨T病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”，又云：“大便難者，由五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也”?？梢娞悄虿”忝氐陌l(fā)生，與肺臟密切相關(guān)。大腸為肺之腑，肺為水上之源，主宣發(fā)肅降，肺燥津傷，陰虧熱結(jié)，氣機(jī)不利，津液無以肅降，大腸傳化糟粕不利，則大便秘結(jié)。甘桔二冬湯一方出自于清·鄭欽安《醫(yī)法圓通》一書，方中桔梗味苦降肺逆以通大腸，清宣肺熱，提壺揭蓋，甘草味甘潤肺，生用瀉火解毒，緩藥下行，兩者合用共為主藥，以桔梗開發(fā)肺氣，同甘草瀉肺中伏火，亦能苦甘化陰生肺津；天冬、麥冬二者為臣藥以滋陰潤燥，養(yǎng)陰生津；黃芩、桑白皮、地骨皮三者為佐藥清肺熱，退伏火；白蜜為使藥，導(dǎo)熱下行，潤腸通便。諸藥合用，共奏清熱生津、養(yǎng)陰潤肺、潤腸通便之功效，病在下者從上取之，上焦得通，津液得下，大便則通。

目前，臨床上西醫(yī)治療主要是使用促胃腸動力藥、緩瀉劑、甘油灌腸劑以及軟皂液清潔灌腸等，雖然短期療效較好，但易復(fù)發(fā)，且長期使用會產(chǎn)生藥物依賴及毒副作用。而中醫(yī)藥治療糖尿病功能性便秘，重視從人的整體觀念出發(fā)，辨證論治，具有臨床療效顯著且毒副作用小的特點(diǎn)和優(yōu)勢[13，14]。本研究結(jié)果顯示，甘桔二冬湯可以顯著改善肺熱津傷型糖尿病便秘患者的排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間和每周排便次數(shù)等便秘癥狀，有效改善患者胃腸功能，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。