“救命錢”淪為“唐僧肉”:內(nèi)在邏輯與治理路徑*
——基于百余起騙保案的實(shí)證研究

陳起風(fēng)

(江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院，江西南昌，330013；銅陵學(xué)院財(cái)稅與公共管理學(xué)院，安徽銅陵，244061)

一、引言

“騙”在漢語(yǔ)詞典中的解釋為“欺蒙、詐取”，指用諾言或詭計(jì)使人上當(dāng)，與“欺詐”同義?，F(xiàn)有研究成果中，有學(xué)者使用“騙”字，有學(xué)者慣用“欺詐”一詞。廣義上騙保的客體既有社會(huì)保險(xiǎn)基金也有商業(yè)保險(xiǎn)基金，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)主要包含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷與生育五個(gè)子項(xiàng)目。因此，騙保、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐與醫(yī)療欺詐的外延由寬至窄。美國(guó)聯(lián)邦調(diào)查局(FBI)認(rèn)為，騙保是指蓄意通過(guò)保險(xiǎn)程序而不當(dāng)?shù)美男袨閇1]。楊華采用“內(nèi)涵＋列舉式外延”的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)欺詐，認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐是指機(jī)構(gòu)、個(gè)人通過(guò)蓄意隱瞞真相、捏造事實(shí)的方式誤導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的違法行為。它包括用人單位瞞報(bào)參保人數(shù)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，機(jī)構(gòu)、個(gè)人采用欺詐手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金，政府基金管理部門非法擠占、挪用基金等違法行為[2]。Quiggle James認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指?jìng)€(gè)人或團(tuán)體蓄意以欺騙、隱瞞或不當(dāng)提供信息的方式非法套取醫(yī)?；鹧a(bǔ)償?shù)男袨閇3]。1996年美國(guó)的《The Health Insurance Portability and Accountability Act》從法律層面界定了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的內(nèi)涵:通過(guò)虛假陳述或欺騙性的承諾等方式，明知而故意實(shí)施或試圖實(shí)施某項(xiàng)計(jì)劃，以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付。孫菊等從國(guó)際法律實(shí)踐角度闡釋了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的外延，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐范圍寬泛，既包括個(gè)人、團(tuán)體知情使用虛假的或具有誤導(dǎo)性的事實(shí)和材料給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以謀取不當(dāng)利益的行為，也包括教唆、協(xié)助、誘導(dǎo)或與其他主體合謀提交偽材料以謀取非法所得的行為[4]。羅長(zhǎng)斌從法學(xué)理論視角予以定義，認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指行為人違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)，采用虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)?；鸬男袨閇5]。

綜上，無(wú)論是廣義上的騙保，還是中、微觀層面的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐與醫(yī)療欺詐，侵犯的均是公共基金，侵害的是公共利益，系違法行為。我國(guó)基本醫(yī)?；鹬妇哂泄矊傩裕w現(xiàn)公共利益的門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶資金的權(quán)屬為參保者個(gè)人所有，分散記錄于每位參保職工的醫(yī)保卡之中，雖然醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍受國(guó)家與地方政策約束，但不能將其認(rèn)定為基本醫(yī)?；?。使用本人醫(yī)?？ㄓ囝~于定點(diǎn)藥店套現(xiàn)或購(gòu)買非醫(yī)保用品系參保人對(duì)個(gè)人賬戶資金的不合規(guī)支配行為，并未侵犯具有公共屬性、體現(xiàn)公共利益的上述兩類統(tǒng)籌基金，因此，不宜被認(rèn)定為騙保行為。鑒于國(guó)內(nèi)外學(xué)者、法律界及政府部門對(duì)騙保、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐內(nèi)涵與外延的界定，結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶資金的區(qū)別，筆者認(rèn)為，基本醫(yī)保騙保是指各類主體以非法占有、使用統(tǒng)籌基金為動(dòng)機(jī)，利用制度缺陷與管理漏洞，采取欺詐手段而不當(dāng)?shù)美倪`法行為。孫建才從管理實(shí)務(wù)視角劃定了基本醫(yī)保騙保的外延，認(rèn)為基本醫(yī)保騙保涉及征、管、支三個(gè)環(huán)節(jié):征收環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)為民事意義上的漏報(bào)參保人數(shù)、低報(bào)繳費(fèi)基數(shù)行為，基金管理環(huán)節(jié)呈現(xiàn)為侵占、挪用等刑事行為，支出環(huán)節(jié)則體現(xiàn)為相關(guān)主體單獨(dú)或合謀通過(guò)非法手段騙取基金的行為[6]?！熬让X”淪為“唐僧肉”指對(duì)業(yè)已籌集的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的違法管理與侵占。因此，本文研究的視閾在于基本醫(yī)保騙保外延的后兩個(gè)環(huán)節(jié)，不含基金征收環(huán)節(jié)。較管理環(huán)節(jié)欺詐而言，基金支付環(huán)節(jié)欺詐的主體更為多元，動(dòng)機(jī)更為多樣，手段更為復(fù)雜，專業(yè)性、隱蔽性更強(qiáng)，是本文研究的重點(diǎn)，也是學(xué)界關(guān)于基本醫(yī)保騙保治理的主要研究領(lǐng)域。

二、“救命錢”淪為“唐僧肉”的內(nèi)在邏輯

基于上述基本醫(yī)保騙保的概念及基金管理、支付環(huán)節(jié)存在的主要問(wèn)題，筆者對(duì)2017年審計(jì)署發(fā)布的189起基本醫(yī)保違法、違規(guī)實(shí)例及近3年各統(tǒng)籌地區(qū)人社系統(tǒng)、紀(jì)律檢查部門等官方網(wǎng)站通報(bào)的基本醫(yī)保騙保案例做了系統(tǒng)的歸類與梳理(見表1、表2)[7]。整理發(fā)現(xiàn)，基金管理與支付環(huán)節(jié)騙保的主體主要有四個(gè):定點(diǎn)藥店(A)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(B)、患者/參保人(C)和基本醫(yī)保政府主管部門(D)①有學(xué)者把社會(huì)犯罪團(tuán)伙列為基本醫(yī)保騙保的主體之一，筆者認(rèn)為社會(huì)犯罪團(tuán)伙在騙保過(guò)程中，主要作用在于為A～D四個(gè)主體提供偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等服務(wù)，他們之間屬非法的委托代理關(guān)系，并不是成功騙保后的利益分成關(guān)系，應(yīng)定性社會(huì)犯罪團(tuán)伙為犯罪主體而非直接的騙保主體。，筆者進(jìn)而依據(jù)參與騙保的主體數(shù)量，結(jié)合騙保手段、動(dòng)因的異同，梳理、羅列出兩大類、10個(gè)中類、21起具體騙保案，通過(guò)圖文結(jié)合的方式闡釋基本醫(yī)保騙保的內(nèi)在邏輯。

表1、表2歸納、羅列的騙保實(shí)例基本上囊括了現(xiàn)行各類主體在基本醫(yī)保基金管理與支付環(huán)節(jié)騙保的基本特征與內(nèi)在邏輯。從騙保主體的構(gòu)成上看，單一主體漸變?yōu)閺?fù)合主體；從騙保主體的性質(zhì)與分布上看，民營(yíng)醫(yī)院與基層公辦衛(wèi)生院是“主力”；從騙保的手段上看，顯性手段逐漸演進(jìn)為隱性手段；從騙保的動(dòng)因上看，減負(fù)、保命、套現(xiàn)等并存。提煉基本醫(yī)保騙保的主要特征有助于挖掘基本醫(yī)保騙保的內(nèi)在邏輯，而理清基本醫(yī)保騙保的內(nèi)在邏輯是治理騙保行為的前提與基礎(chǔ)。醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算前后，單一主體與復(fù)合主體騙保的內(nèi)在邏輯有區(qū)別。

(一)單一主體騙保的內(nèi)在邏輯

所謂單一主體即不需要其他主體主動(dòng)配合，便可成功騙保的主體，如A、B、C、D四主體(見圖1)。醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施前，上述四個(gè)單一主體均可在沒(méi)有其他主體主動(dòng)配合的情形下，利用制度缺陷與管理漏洞實(shí)施騙保；即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施后，基本上消除了除B主體外的其他主體獨(dú)立騙保的可能，凸顯了B主體在現(xiàn)代騙保案中的主導(dǎo)地位。總體上看，單一主體騙保的鏈條較短，涉案金額不大，邏輯相對(duì)簡(jiǎn)潔明了。從A主體獨(dú)立騙保的實(shí)例上看，串換處方藥、上傳虛假藥品銷售記錄是A主體慣用的騙保手段；技術(shù)優(yōu)勢(shì)、業(yè)務(wù)便利使B主體無(wú)論是在即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施前還是實(shí)施后均具備得天獨(dú)厚的騙保條件，“陰陽(yáng)處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費(fèi)用、分解住院是B主體常用的騙保手段，較其他獨(dú)立主體而言，B主體騙保的手段更為隱蔽，涉案金額更大；C主體騙保的手段更為多樣化，諸如偽造就醫(yī)材料、重復(fù)報(bào)銷、倒賣處方藥、謊報(bào)傷因等，較A、B、D而言，C主體騙保的動(dòng)因并非完全為了騙取醫(yī)保基金，部分患者是為了減輕高額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；D主體騙保系監(jiān)守自盜行為，利用行政權(quán)力與監(jiān)管權(quán)限違法使用、套取基金是D主體主要的手段與目的。

表1 2015—2018年案發(fā)的典型騙保實(shí)例(單一主體類)

表2 2015—2018年案發(fā)的典型騙保實(shí)例(復(fù)合主體類)

(二)復(fù)合主體騙保的內(nèi)在邏輯

復(fù)合主體是指由“兩兩組合”或“三三聯(lián)合”騙保的主體，如B2、C組合，B1、D1組合，B1、C、D2聯(lián)合等(見圖1)。較單一主體而言，復(fù)合主體騙保的鏈條更長(zhǎng)，手段更為隱蔽，監(jiān)管的難度更大。醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方式的單項(xiàng)改革，一攬子醫(yī)改舉措的綜合推進(jìn)基本消除了A、C、D獨(dú)立騙保的可能，同時(shí)加大了B主體獨(dú)立騙保的難度。但是，“唐僧肉”的誘惑、逐利動(dòng)機(jī)的使然、懲處機(jī)制的乏力誘使上述主體“創(chuàng)新”騙保模式，通過(guò)采取優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益分成的聯(lián)手騙保范式，復(fù)合主體騙保成為新趨勢(shì)。如圖1所示，百余起騙保案中，“醫(yī)患聯(lián)手”這種復(fù)合主體的騙保模式最為常見，其中“醫(yī)”包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生個(gè)人兩類?；诶胬壍摹搬t(yī)患聯(lián)手”騙保模式多采取“掛床”、串換醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目、虛假住院等手段騙保，識(shí)別、取證的難度較大。已案發(fā)的復(fù)合主體騙保案中，D主體參與的多是大案、要案，作為監(jiān)管部門，D的參與大大降低了騙保的難度。結(jié)算方式改革后的復(fù)合主體騙保案中，B、C分別處于中心、次中心的地位，也即A、D主體實(shí)施騙保的意圖往往至少需要與B或C一個(gè)主體結(jié)合方可實(shí)現(xiàn)。

圖1 基本醫(yī)保騙保的內(nèi)在邏輯

三、“救命錢”淪為“唐僧肉”的制度缺陷與管理漏洞

詹姆士·威爾遜(James Q.Wilson)及喬治·凱林(George L.Kelling)的破窗理論認(rèn)為，一棟建筑物的一扇窗戶破損若未得到及時(shí)的修繕，其他窗戶可能很快被損壞殆盡[8]。將該理論引申，對(duì)社會(huì)中的不良行為如果管理不力，抑或放任存在，則會(huì)誘使更多人效仿，手段甚至變本加厲。騙保在我國(guó)屢治不止，甚至出現(xiàn)“塌方式”騙?，F(xiàn)象[9]，表明我國(guó)的基本醫(yī)保制度與基金管理方式未能有效發(fā)揮防范騙保風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)，相應(yīng)的懲處機(jī)制未能達(dá)到“處理一起，震懾一方”的效果。“善治病者，必醫(yī)其受病之處；善救弊者，必塞其起弊之源?！睋?jù)百余起騙保實(shí)例，分析、提煉“救命錢”淪為“唐僧肉”的內(nèi)在邏輯，精準(zhǔn)識(shí)別、鎖定“救命錢”淪為“唐僧肉”的制度缺陷與管理漏洞是治理基本醫(yī)保騙保亂象的前提與基礎(chǔ)。

(一)社會(huì)辦醫(yī)門檻降速過(guò)猛，政策培育期缺失，民營(yíng)醫(yī)院生存難度大

“放管服”改革背景下，對(duì)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行開業(yè)審批與執(zhí)業(yè)登記“雙證合一”，部分省份甚至按照“非禁即入”的原則支持社會(huì)辦醫(yī)，市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻的驟降引致民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的非理性擴(kuò)張。中國(guó)家庭對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的習(xí)慣不同于日用品，民眾更看重醫(yī)院的口碑、高水平的醫(yī)師和可接受的價(jià)格，而不是華麗的裝修與面上殷勤、周到的服務(wù)，多數(shù)患者寧愿排著長(zhǎng)長(zhǎng)的隊(duì)伍在公立醫(yī)院候診也不樂(lè)意接受民營(yíng)醫(yī)院“一站式”的直通車服務(wù)。高水平醫(yī)師的引進(jìn)、口碑的樹立受制于多重因素，需要漫長(zhǎng)的培育、成長(zhǎng)期。民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院面臨非對(duì)等的生存壓力，受投資回報(bào)周期約束，一些民營(yíng)醫(yī)院往往扛不住樹立口碑、打響品牌的過(guò)渡期，通過(guò)大幅抬高診療價(jià)格、實(shí)施醫(yī)療欺詐滿足快速回本、盈利的目的，此舉進(jìn)一步加劇了市場(chǎng)信任危機(jī)，民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模難以壯大，等級(jí)提升舉步維艱，就診人數(shù)持續(xù)滑坡。《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》數(shù)據(jù)顯示，民營(yíng)三級(jí)醫(yī)院占比僅為2%，其擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員和病床數(shù)分別相當(dāng)于公立醫(yī)院的15.1%和17%。

(二)部分基層公立醫(yī)院首診短板難補(bǔ)，靠騙保度日

基層公立醫(yī)院診療能力薄弱是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)長(zhǎng)期存在的頑疾，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的非均衡劃撥，檢查、治療設(shè)備的陳舊，生活配套、子女教育資源的落伍，高水平專家下不來(lái)、待不久、留不住導(dǎo)致基層公立醫(yī)院首診能力孱弱，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式難以落到實(shí)處。隨著基層民眾收入水平的穩(wěn)步提高、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及、城鄉(xiāng)交通條件的改善，對(duì)于求醫(yī)問(wèn)診，尤其是未成年子女就醫(yī)，農(nóng)村家庭更傾向于赴更高等級(jí)的醫(yī)院診治，縣級(jí)人民醫(yī)院漸成為基層民眾最低標(biāo)準(zhǔn)的選擇。在安徽調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生院多收治門診病人且以老年人為主。多位基層醫(yī)院院長(zhǎng)訴苦:病人少，尤其是住院床位空置率高，醫(yī)院績(jī)效上不去，醫(yī)護(hù)人員收入低，使主要負(fù)責(zé)人面臨巨大壓力。

(三)住院與門診補(bǔ)償比例失衡，誘發(fā)小病大治

住院治療有明確的政策報(bào)銷項(xiàng)目與報(bào)銷比例，尚未建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)，非住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一般只能由個(gè)人或家庭承擔(dān)；已建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)的非住院治療補(bǔ)償比例、額度亦遠(yuǎn)低于住院治療的方式。醫(yī)患矛盾尖銳、取消藥品加成的時(shí)代及政策背景下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生出于謀利及規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)的考量，濫用處方權(quán)、檢查權(quán)，以藥養(yǎng)醫(yī)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆檠a(bǔ)醫(yī)。在安徽、江西兩地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近年人均門診費(fèi)用普遍攀升，如感冒、咳嗽等常見疾病，三級(jí)醫(yī)院門診檢查、治療的費(fèi)用常逾千元，甚至是數(shù)千元。醫(yī)療領(lǐng)域具有較高的專業(yè)壁壘，住院抑或是門診治療的決定權(quán)、選擇權(quán)掌控在醫(yī)生與患者手里，在一些主治醫(yī)生的誘導(dǎo)、解讀下，當(dāng)患者評(píng)估采取住院治療方式的個(gè)人自付費(fèi)用等于或小于門診治療費(fèi)用時(shí)，醫(yī)患雙方可能一拍即合。如此，醫(yī)院、醫(yī)生既在一定程度上規(guī)避了診療風(fēng)險(xiǎn)，又獲得了超標(biāo)的基金補(bǔ)償，患者在不增加自身醫(yī)療負(fù)擔(dān)的前提下，得到了更為周到而細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)。

(四)政策與實(shí)際報(bào)銷比例差距大，一些家境不濟(jì)的患者鋌而走險(xiǎn)

我國(guó)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本原則是“以收定支、收支平衡”，近年來(lái)隨著醫(yī)療費(fèi)用的攀升，國(guó)家財(cái)政投入越來(lái)越大，參保主體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)愈加沉重，基金補(bǔ)償比例提升的空間越來(lái)越小。起付線以下、封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用由患者自行承擔(dān)，“兩線”之間的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償亦有諸多限制，只有符合藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定的費(fèi)用方可由基金承擔(dān)。針對(duì)報(bào)銷封頂線與大病高額診療費(fèi)用的落差及政策報(bào)銷比例與實(shí)際補(bǔ)償比例的差距，盡管各地陸續(xù)出臺(tái)了即時(shí)結(jié)算政策，但是一般家庭的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然沉重。為了維持治療，保住性命，一些經(jīng)濟(jì)狀況不佳的大病患者家庭可能會(huì)探究制度缺陷與管理漏洞，通過(guò)冒險(xiǎn)的方式騙取基本醫(yī)保基金，為后續(xù)住院治療提供經(jīng)濟(jì)支持。

(五)慢性病患者用藥政策性“綠燈”，導(dǎo)致“一人持證，全家優(yōu)惠吃藥”的現(xiàn)象

為減輕慢性病患者家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，多數(shù)地區(qū)建立了門診統(tǒng)籌基金，對(duì)于慢性病患者非住院治療產(chǎn)生的醫(yī)藥支出給予一定的補(bǔ)償。在操作層面，一般只要持有慢性病診療證購(gòu)買政策目錄內(nèi)藥品，即可享受較大折扣的優(yōu)惠，部分醫(yī)院、藥店出于經(jīng)濟(jì)利益與便于管理等方面的考量，往往是認(rèn)證不認(rèn)人。而多地醫(yī)保主管部門為減少慢性病患者求醫(yī)次數(shù)，提供更加便利的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)一次性購(gòu)藥劑量的規(guī)定較為寬泛。只要是與其病種基本吻合的政策目錄內(nèi)藥品，開什么、購(gòu)多少往往是醫(yī)患雙方說(shuō)了算，政策彈性較大。上述制度缺陷與管理漏洞造就了一人持證，全家優(yōu)惠吃藥的現(xiàn)象，甚至為倒賣處方藥開了“綠燈”。

(六)單次費(fèi)用設(shè)限有悖診療常識(shí)，分解住院或成為必然選擇

為防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)以查補(bǔ)醫(yī)、小病大治等不道德診療行為，舒緩人力監(jiān)管壓力，降低基金透支風(fēng)險(xiǎn)，部分地區(qū)基本醫(yī)保主管部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人設(shè)定了較低的單次住院限額，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。大病、慢性病住院治療的費(fèi)用具有不確定性的特點(diǎn)，單次住院費(fèi)用設(shè)限不僅違背了基本醫(yī)療常識(shí)與診治規(guī)律，也違反了國(guó)家及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷封頂線的制度與政策。出于逐利本性，某些面臨生計(jì)壓力的基層衛(wèi)生院，可能采取分解住院等方式留住病人，從而獲得更多的、更合理的基金補(bǔ)償。農(nóng)村患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療一般性疾病，既便于家人照料，亦有助于適度減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、“救命錢”淪為“唐僧肉”的治理路徑

醫(yī)療欺詐系全球治理難題。2012年歐洲六個(gè)國(guó)家醫(yī)療欺詐發(fā)生率平均為4.23%[10]；2016年全球醫(yī)療欺詐涉案金額高達(dá)1800億歐元，占全球衛(wèi)生支出的4%[11]；2007—2016年，美國(guó)司法部打擊醫(yī)保欺詐工作組累計(jì)起訴3500人，涉及欺詐金額約125億美元[12]。上述典型案例足以說(shuō)明近年我國(guó)基本醫(yī)保騙保仍深陷“案發(fā)一起處理一起，處理一起又案發(fā)多起”的怪圈。騙保亂象反映出醫(yī)保基金監(jiān)管的復(fù)雜性、棘手性，同時(shí)也折射出監(jiān)管主體尚未精準(zhǔn)鎖定“救命錢”淪為“唐僧肉”的根本原因與誘因，尚未有能力拿出一套有前瞻性、針對(duì)性的治理方略。筆者認(rèn)為只要設(shè)法強(qiáng)化處于騙保主導(dǎo)地位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我控費(fèi)動(dòng)機(jī)，圍繞制度缺陷與管理漏洞精準(zhǔn)施策，輔之以嚴(yán)厲的懲處機(jī)制，即可斬?cái)唷熬让X”淪為“唐僧肉”的內(nèi)在邏輯，有效保障基本醫(yī)保基金安全與制度的可持續(xù)發(fā)展。

(一)回歸公立醫(yī)院的公益性，弱化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)

如前所述，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)代騙保案中處于主導(dǎo)地位，即在現(xiàn)代直報(bào)平臺(tái)結(jié)算模式下，沒(méi)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B主體的參與，C、D主體均難以獨(dú)立騙保。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)騙保的原動(dòng)力可能來(lái)自兩個(gè)方面:第一，從收入方面看，部分公立醫(yī)院的財(cái)政撥款、業(yè)務(wù)收入不足以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；第二，從支出角度分析，公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)開支的自主權(quán)較大。筆者認(rèn)為，收支兩端同時(shí)發(fā)力，可以有效剎住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)，弱化其騙保的主導(dǎo)地位。首先，公共財(cái)政切實(shí)承擔(dān)起公共醫(yī)療衛(wèi)生的供款責(zé)任，從預(yù)算制度上保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；其次，擬訂科學(xué)合理的支出科目，執(zhí)行嚴(yán)厲、常態(tài)化的審計(jì)制度，遏制公立醫(yī)院收支膨脹的沖動(dòng)。為防范收支方式變革可能引致的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滑坡，建議收支方式改革與患者評(píng)醫(yī)機(jī)制改革同步推進(jìn)，效仿淘寶購(gòu)物式評(píng)價(jià)、支付制度，將患者評(píng)醫(yī)等級(jí)與季度、年度撥款總額掛鉤，與醫(yī)院管理者、一線醫(yī)務(wù)工作者薪酬、晉升掛鉤，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我革命，設(shè)法降低診療費(fèi)用，改善服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。

(二)培育民營(yíng)醫(yī)院、強(qiáng)化基層醫(yī)療，政策上激活“騙保主力”的生存發(fā)展能力

筆者認(rèn)為，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)不等于降低門檻、放寬準(zhǔn)入條件，陡降社會(huì)辦醫(yī)門檻必然引致低層次供給量的猛增。隨著收入及生活水平的提高，民眾醫(yī)療消費(fèi)的能力與意愿同步增強(qiáng)，低層次的供給與較高層次的需求之間難以同步契合。建議將鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院辦醫(yī)的頂層設(shè)計(jì)闡釋為“培育民營(yíng)醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展，為民營(yíng)醫(yī)院引進(jìn)高水平人才、樹立口碑提供有利條件”。如在一定周期內(nèi)(3～5年)，對(duì)符合準(zhǔn)入條件的開業(yè)民營(yíng)醫(yī)院給予年度遞減型財(cái)政補(bǔ)貼，在人才引進(jìn)的配套措施方面予以政策性傾斜，在稅收方面予以優(yōu)惠等。過(guò)渡期內(nèi)的培育政策可以為民營(yíng)醫(yī)院提升醫(yī)護(hù)水準(zhǔn)、擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模、參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提供喘息之機(jī)，從而有效減少其采取抬價(jià)、欺詐等短視之舉的可能性。

強(qiáng)基層不能簡(jiǎn)單理解為財(cái)政投入力度的加大，就醫(yī)不同于住酒店、下館子，“里子”“面子”都應(yīng)兼顧，患者就醫(yī)選擇的關(guān)鍵因素是口碑、療效與價(jià)格。建大樓、買設(shè)備固然重要，就基層而言，迫切需要解決的問(wèn)題是如何讓高水平的醫(yī)師下得來(lái)、穩(wěn)得住、待得久、用得好。為此，筆者建議，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療人才下基層、留基層提供較所在城市平均水平更為優(yōu)渥的收入保障、生活待遇，妥善處理好基層醫(yī)療人才的子女教育、家屬就業(yè)安置工作，消除其后顧之憂。高水平醫(yī)師有了，硬件條件改善了，就診人數(shù)就上來(lái)了，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也盤活了，以分解住院、小病大治等手段騙保的沖動(dòng)自然就降低了。

(三)均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，適度降低跨區(qū)就醫(yī)比率

患者轉(zhuǎn)診跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，徒增了患者家庭的交通、生活成本，加大了醫(yī)療衛(wèi)生條件落后地區(qū)基金透支的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加重了地方財(cái)政及民眾的基本醫(yī)?；I資負(fù)擔(dān)，更重要的是增大了基金監(jiān)管的難度?；踞t(yī)療費(fèi)用跨省即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施前，作為單一主體的患者家庭便可利用上述制度缺陷與管理漏洞通過(guò)偽造病例及診療票據(jù)的手段騙保；跨省即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握了診療費(fèi)用報(bào)銷的主動(dòng)權(quán)，其自身的專業(yè)壁壘、逐利劣性勢(shì)必會(huì)對(duì)基金安全構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。各統(tǒng)籌地區(qū)均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)力度引導(dǎo)、鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉，以及適度降低跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)比例，不僅可以有效緩解看病難、看病貴的頑疾，而且有助于提升基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管績(jī)效，防范騙保風(fēng)險(xiǎn)。

(四)提高住院實(shí)際報(bào)銷比例，減輕家境不濟(jì)患者大病負(fù)擔(dān)

在醫(yī)院、社區(qū)等人群聚集區(qū)進(jìn)行騙保警示性宣傳教育的基礎(chǔ)上，合理拓寬“三個(gè)目錄”，適度提高住院實(shí)際報(bào)銷比例，減輕大病患者住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，弱化家境不濟(jì)患者參與“醫(yī)患聯(lián)手”騙保的動(dòng)機(jī)與可能性。建議采用兩步具體做法:第一步，適時(shí)取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，原單位與個(gè)人的繳費(fèi)比例不變，把個(gè)人賬戶資金并入統(tǒng)籌賬戶，做大統(tǒng)籌基金規(guī)模，增強(qiáng)基金保大病、抗風(fēng)險(xiǎn)的能力；第二步，整合城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大基金規(guī)模，在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下，提升基本醫(yī)?；鹗褂眯?。改革后的大統(tǒng)籌賬戶分慢性病(特殊病種)門診與住院費(fèi)用統(tǒng)籌兩大類，保障符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策的個(gè)人診療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)小于住院負(fù)擔(dān)，從制度上切斷患者配合主治醫(yī)生選擇“小病大治”的動(dòng)因，增大“醫(yī)患聯(lián)手”騙保的阻力。

(五)規(guī)范門診統(tǒng)籌基金出口管理，創(chuàng)新特殊群體用藥服務(wù)模式

工業(yè)化、城市化的推進(jìn)，老齡化進(jìn)程的加速，以心血管病、糖尿病、癌癥、呼吸道疾病為典型代表的慢性疾病發(fā)病率逐年上升，業(yè)已成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)“公敵”[13]。《中國(guó)自我保健藍(lán)皮書(2015—1016)》數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)慢性病患病率在2003—2013年間翻了一番，據(jù)估算，2016年中國(guó)確診的慢性病患者已超3億，且呈現(xiàn)年輕化的發(fā)展趨勢(shì)。慢性病用藥如未有前瞻性預(yù)判及未實(shí)施預(yù)警制管理，可能會(huì)出現(xiàn)管住了一頭(住院統(tǒng)籌基金)而放開了另一端(門診統(tǒng)籌基金)的問(wèn)題。表1中的案例6、案例10和表2中的案例6反映出的“一人持證，全家吃藥”，以及倒賣處方藥的現(xiàn)象則是騙取統(tǒng)籌基金的縮影。頂層制度設(shè)計(jì)者的內(nèi)心既要有溫度，也要有原則，既要考慮慢性病患者求醫(yī)問(wèn)診的便利性，也要考慮批量購(gòu)藥的監(jiān)管難題。筆者建議，在“人證合一”智能化管理及單次購(gòu)藥劑量限制的前提下，可采用家庭簽約醫(yī)生擔(dān)保代購(gòu)與特殊人群送藥上門服務(wù)相結(jié)合的管理方式，既迎合了慢性病患者求醫(yī)購(gòu)藥的需求，亦堵住了騙取門診統(tǒng)籌基金的政策漏洞。

(六)設(shè)立合理化建議獎(jiǎng)，精準(zhǔn)識(shí)別制度缺陷與管理漏洞

崔麗認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)將基本醫(yī)保騙保激勵(lì)機(jī)制規(guī)范化、制度化，據(jù)各類舉報(bào)主體貢獻(xiàn)大小予以獎(jiǎng)勵(lì)，不應(yīng)以詐騙款是否追回作為獎(jiǎng)勵(lì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，只要提供的線索可靠、屬實(shí)即應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)[14]。至于獎(jiǎng)勵(lì)資金的來(lái)源，鄒世允等認(rèn)為，應(yīng)借鑒國(guó)外通行做法，將騙保主體罰金的一部分劃為獎(jiǎng)勵(lì)基金。此外，為從制度上規(guī)避同行惡意舉報(bào)，騙保行為一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)按照舉報(bào)金額的一定比例予以罰款[15]。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于現(xiàn)代騙保案的中心地位，它們熟知國(guó)家基本醫(yī)保制度與地方管理政策，掌握基本醫(yī)保騙保的內(nèi)在邏輯。筆者建議設(shè)立“斬?cái)嗷踞t(yī)保騙保鏈”合理化建議獎(jiǎng)，采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中報(bào)送與醫(yī)護(hù)人員分散報(bào)送相結(jié)合的方式，廣納管理人員與一線工作人員智慧。從已有案例看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常是騙保鏈上的“主角”，由其提供合理化建議等同于自斷財(cái)路，因此，推行合理化建議獎(jiǎng)的前置程序在于加大懲處力度，摒棄清理門戶式的懲處機(jī)制，一旦案發(fā)，重點(diǎn)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員并同步追究監(jiān)管機(jī)關(guān)責(zé)任。同時(shí)，豐富獎(jiǎng)勵(lì)形式，加大獎(jiǎng)勵(lì)力度。將獲獎(jiǎng)數(shù)量、等次與單位申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，與醫(yī)院住院指標(biāo)掛鉤，與院領(lǐng)導(dǎo)收入掛鉤，與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資及職稱評(píng)定掛鉤。合理化建議獎(jiǎng)并不局限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)還應(yīng)制定患者、定點(diǎn)藥店、基本醫(yī)保政府主管部門、研究人員合理化建議的投遞、評(píng)審與獎(jiǎng)勵(lì)政策。集群智群力，深刻而全方位地揭示基本醫(yī)保騙保內(nèi)在邏輯，精準(zhǔn)識(shí)別制度缺陷與管理漏洞。