MEWS聯(lián)合NRS評(píng)分在急診分級(jí)分診中的應(yīng)用

范婷婷,張先翠,姜翠鳳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.急診科；2.護(hù)理部,安徽 蕪湖 241001)

近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷建設(shè)發(fā)展,急診救治系統(tǒng)亦相應(yīng)完善,但對(duì)于急診分診分級(jí)的策略主要是參考美國(guó)、加拿大等國(guó)外的方案[1-4]。國(guó)外分級(jí)分診主要是采用5級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn),但由于醫(yī)療體系和急診模式的差異,國(guó)外的分診標(biāo)準(zhǔn)難以在國(guó)內(nèi)使用[5-7]。2012年9月國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃委員會(huì)發(fā)布首部急診科行業(yè)規(guī)范《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》,我國(guó)急診主要參照其“三區(qū)四級(jí)”體系。但傳統(tǒng)“三區(qū)四級(jí)”的分診主要的評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng),落實(shí)難度較大,如何簡(jiǎn)化并提高急診分級(jí)分診的時(shí)間和效率成為我國(guó)急診分級(jí)分診面臨的難題。本研究創(chuàng)新性地對(duì)急診患者分級(jí)分診中加入疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)分,旨在探究其聯(lián)合評(píng)估在急診患者分級(jí)分診中的價(jià)值,現(xiàn)將研究情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取我院2015年3月～2018年3月收治的500例急診患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院急診收治；②完善相關(guān)評(píng)估,校正后按照“三區(qū)四級(jí)”進(jìn)行評(píng)級(jí)；③均進(jìn)行改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)、NRS評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低于18歲的未成年患者；②相關(guān)檢查不完善的患者；③臨床資料缺失的患者。500例患者中男性238例,女性262例,平均年齡(47.82±14.86)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關(guān)評(píng)估,醫(yī)護(hù)人員向患者、患者家屬以及陪同人員了解患者傷病情況,完善血壓、血氧含量、瞳孔變化、呼吸及對(duì)外界刺激反應(yīng)等監(jiān)測(cè),根據(jù)患者病情嚴(yán)重情況進(jìn)行初步分級(jí),并由另外一名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核對(duì)校正,對(duì)其進(jìn)行校正分級(jí)后按照“三區(qū)四級(jí)”進(jìn)行分區(qū)和治療。標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)：復(fù)蘇/瀕危患者,患者由“綠色通道”直接送至紅區(qū)搶救室搶救；Ⅱ級(jí)：危重患者,在紅區(qū)進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)移至黃區(qū)救治；Ⅲ級(jí)：緊急患者,將緊急的患者優(yōu)先安排至黃區(qū)診治,緊急處置30 min內(nèi)完成；Ⅳ級(jí)：非急癥患者于綠區(qū)按秩序排隊(duì)就診,原則處置時(shí)間不超過(guò)2 h,有病情轉(zhuǎn)歸安排優(yōu)先就診。所有患者均完善MEWS評(píng)分、NRS評(píng)分。MEWS評(píng)分根據(jù)患者M(jìn)EWS評(píng)分表進(jìn)行,詳見(jiàn)表1。根據(jù)患者評(píng)分總和將評(píng)分>9分標(biāo)記為危重,5～9分標(biāo)記為緊急,<5分標(biāo)記為輕微。NRS評(píng)分將疼痛程度總分定為10分,得分越高,疼痛程度越大,詳見(jiàn)表2。

表1 MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評(píng)分/分3210123心率/(次/分鐘)1≤4041～5051～100101～110111～130>130收縮壓/mmHg≤7071～8081～100101～80-≥200-呼吸/(次/分鐘)-<9-9～1415～2021～29≥30體溫/℃-<35.0-35.0～38.4-≥38.5-意識(shí)水平--清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛反應(yīng)無(wú)反應(yīng)

表2 NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評(píng)分/分01～34～67～910疼痛程度無(wú)痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛

1.3 觀察指標(biāo) ①500例患者基線資料描述：校正分級(jí)、MEWS評(píng)分、NRS評(píng)分；②校正分級(jí)與評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性分析；③兩種評(píng)分分診的ROC曲線分析；④MEWS聯(lián)合NRS評(píng)分的準(zhǔn)確率分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,以n(%)表示計(jì)數(shù)資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料,對(duì)不同校正分級(jí)患者的MEWS評(píng)分、NRS分段評(píng)分進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)分析,對(duì)不同評(píng)分方法診斷分級(jí)的價(jià)值采用ROC曲線分析。根據(jù)MEWS評(píng)分及NRS評(píng)分的Youden指數(shù)對(duì)應(yīng)的臨界值對(duì)患者再次進(jìn)行分級(jí),以校正分級(jí)為金標(biāo)準(zhǔn)分析MEWS評(píng)分聯(lián)合NRS評(píng)分的分診準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 500例患者基線資料描述 500例患者中校正分級(jí)Ⅰ級(jí)0例(0.00%)、Ⅱ級(jí)24例(4.80%)、Ⅲ級(jí)180例(36.00%)、Ⅳ級(jí)296例(59.20%)；MEWS評(píng)分分段>9分0例(0.00%)、5～9分13例(2.30%)、<5分487例(97.40%)；NRS評(píng)分分段7～10分54例(10.80%)、4～6分128例(25.60%)、1～3分161例(32.20%)、0～1分157例(31.40%)。詳見(jiàn)表3。

表3 500例患者基線資料描述[n(%)]

項(xiàng)目分級(jí)校準(zhǔn)分級(jí)ⅠⅡⅢⅣ0(0.00)24(4.80)180(36.00)296(59.20)MEWS評(píng)分>9分5～9分<5分0(0.00)13(2.30)487(97.40)NRS評(píng)分7～10分4～6分1～3分0～1分54(10.80)128(25.60)161(32.20)157(31.40)

2.2 校正分級(jí)與評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性分析 對(duì)不同校正分級(jí)患者的MEWS評(píng)分、NRS分段評(píng)分進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)分析提示,MEWS評(píng)分與校正分級(jí)呈負(fù)相關(guān),且相關(guān)性較強(qiáng)(r=-0.875,P=0.000),NRS評(píng)分與校正分級(jí)呈負(fù)相關(guān),且相關(guān)性較強(qiáng)(r=-0.722,P=0.000)。詳見(jiàn)表4。

校準(zhǔn)分級(jí)Ⅱ(24)Ⅲ(180)Ⅳ(296)MEWS評(píng)分6.87±2.354.15±1.212.47±1.05NRS評(píng)分5.12±1.383.58±1.261.16±0.59

2.3 兩種評(píng)分分診的ROC曲線分析 對(duì)兩種評(píng)分方法分診不同級(jí)別的患者進(jìn)行ROC曲線分析,兩種評(píng)分均有臨床診斷價(jià)值(AUC>0.05,P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩種分診方法的診斷校正分級(jí)的Youden指數(shù)

項(xiàng)目Ⅱ(24)Ⅲ(180)Ⅳ(296)AUC臨界值A(chǔ)UC臨界值A(chǔ)UC臨界值MEWS評(píng)分0.8645.410.8423.370.8141.28NRS評(píng)分0.7566.060.7342.520.7570.57

2.4 MEWS聯(lián)合NRS評(píng)分的準(zhǔn)確率分析 根據(jù)MEWS評(píng)分及NRS評(píng)分的Youden指數(shù)確定最優(yōu)臨界值,對(duì)患者M(jìn)EWS及NRS聯(lián)合評(píng)分高于Youden指數(shù)對(duì)應(yīng)最優(yōu)臨界值的整數(shù)值診斷為相應(yīng)級(jí)別,對(duì)兩者Youden指數(shù)對(duì)應(yīng)最優(yōu)臨界值整數(shù)值之間的患者進(jìn)行校正分級(jí),聯(lián)合評(píng)分在急診分診中的診斷平均準(zhǔn)確率為87.80%。詳見(jiàn)表6。

表6 MEWS聯(lián)合NRS評(píng)分的準(zhǔn)確率分析 %

項(xiàng)目靈敏度特異度準(zhǔn)確率Ⅱ級(jí)83.3385.7185.60Ⅲ級(jí)88.8989.0689.00Ⅳ級(jí)88.8584.5888.80均值87.0286.4587.80

3 討論

隨著社會(huì)老年化進(jìn)程的加重和交通擁堵等社會(huì)問(wèn)題的出現(xiàn),急診擁擠是世界各國(guó)醫(yī)院面臨的共同難題。尤其是大型綜合醫(yī)院,其急診門(mén)診量更大,因此科學(xué)、高效地評(píng)估患者病情并進(jìn)行合理分級(jí)、安排就診秩序具有重要意義[8-11]。目前國(guó)內(nèi)外急診分級(jí)分診缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),國(guó)外廣泛認(rèn)可的主要有加拿大急診分診標(biāo)準(zhǔn)(CTAS)、美國(guó)急診危重度指數(shù)(ESI)、英國(guó)曼徹斯特分診標(biāo)準(zhǔn)以及我國(guó)2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《急診科規(guī)范流程》(WS/T390.2012)等。其中,2012年《急診科規(guī)范流程》規(guī)定的4級(jí)分診是我國(guó)目前公認(rèn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),但近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道4級(jí)分診在醫(yī)院中的執(zhí)行率較低,更客觀、高效的量化指標(biāo)亟待提出[12-13]。且近年來(lái)關(guān)于急診分級(jí)分診方法探究報(bào)道中的評(píng)估方法較單一,常規(guī)評(píng)估以及各類(lèi)創(chuàng)傷、胸痛等評(píng)估方法能夠簡(jiǎn)單、快捷區(qū)分潛在危重病人,但其評(píng)估方法自身存在的缺陷導(dǎo)致其評(píng)估具有局限性,目前尚缺乏綜合性強(qiáng)、應(yīng)用范圍廣的評(píng)估方法[5,14]。

MEWS是一種簡(jiǎn)易的病情及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng),其主要對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫以及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行綜合性評(píng)估,將患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化,具有簡(jiǎn)便、高效、客觀的特點(diǎn)。但MEWS評(píng)分的局限性在于其將收縮壓101～199 mmHg范圍內(nèi)患者均評(píng)估為0分,因此對(duì)于單一性血壓升高或高血壓病人的識(shí)別力較差。疼痛是繼心率、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征,是急診患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。疼痛引起的血壓升高、心率增快等生理反應(yīng)也會(huì)對(duì)患者病情的評(píng)估產(chǎn)生影響,疼痛管理也是患者取得良好治療和預(yù)后的重要指標(biāo)。目前臨床部分醫(yī)院對(duì)患者疼痛的評(píng)估主要采取口述法,其準(zhǔn)確性較低,NRS是將疼痛的程度用0 ～ 10表示,0表示無(wú)痛,10代表最痛,患者挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度；對(duì)于無(wú)意識(shí)障礙的患者可由患者本人進(jìn)行評(píng)分,對(duì)于存在意識(shí)障礙的患者可由知悉患者病情的家屬或陪護(hù)人員以及結(jié)合患者的面部表情、腿部姿勢(shì)、身體活動(dòng)度、哭鬧、可安慰性等進(jìn)行評(píng)估,因此具有更高的客觀性和準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示：500例患者中校正分級(jí)Ⅰ級(jí)0例(0.00%)、Ⅱ級(jí)24例(4.80%)、Ⅲ級(jí)180例(36.00%)、Ⅳ級(jí)296例(59.20%)；提示輕癥和非急癥是目前急診的主要人群。對(duì)不同校正分級(jí)患者的MEWS評(píng)分、NRS評(píng)分進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)分析提示,MEWS評(píng)分與校正分級(jí)呈負(fù)相關(guān),且相關(guān)性較強(qiáng)(r=-0.875,P=0.000),NRS評(píng)分與校正分級(jí)呈負(fù)相關(guān),且相關(guān)性較強(qiáng)(r=-0.722,P=0.000)；說(shuō)明研究MEWS評(píng)分、NRS評(píng)分對(duì)校正分級(jí)進(jìn)行預(yù)測(cè)具有可行性。對(duì)兩種評(píng)分方法分診不同級(jí)別的患者進(jìn)行ROC曲線分析,兩種評(píng)分均有臨床診斷價(jià)值(AUC>0.05,P<0.05)。根據(jù)MEWS評(píng)分及NRS評(píng)分的Youden指數(shù)確定最優(yōu)臨界值,對(duì)患者將MEWS及NRS聯(lián)合評(píng)分高于Youden指數(shù)對(duì)應(yīng)最優(yōu)臨界值的整數(shù)值診斷為相應(yīng)級(jí)別,對(duì)兩者Youden指數(shù)對(duì)應(yīng)最優(yōu)臨界值整數(shù)值之間的患者進(jìn)行校正分級(jí)。結(jié)果顯示：聯(lián)合評(píng)分在急診分診中的診斷平均準(zhǔn)確率為87.80%,與既往研究中單一評(píng)估方法對(duì)急診患者分級(jí)準(zhǔn)確率相比,本研究MEWS評(píng)分及NRS評(píng)分聯(lián)合評(píng)分的準(zhǔn)確率更高[15-16]。

綜上所述,MEWS及NRS聯(lián)合評(píng)分在急診分級(jí)分診中的準(zhǔn)確率較高,能有效提高分診分級(jí)效率,值得在臨床推廣應(yīng)用。