中國地區(qū)ctDNA對乳腺癌診斷價值的Meta分析

孫 浩，張紅艷，蔣紫欣

(1.福州金域醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司，福建福州 350000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院東院檢驗科，四川成都 610000；3.成都市武侯區(qū)第三人民醫(yī)院檢驗科，四川成都 610000)

目前，乳腺癌已經(jīng)成為全世界最為常見的女性惡性腫瘤[1]，研究表明2018年全球新增乳腺癌病例約210萬，約占女性癌癥病例的1/4，已躍居女性癌癥死因首位[2]。由于中國老齡化持續(xù)加深、環(huán)境污染及個人不良的生活方式等原因，我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升，成為了我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病，預(yù)計到2021年，我國乳腺癌患者將高達250萬[3]。1977年，LEON等[4]學(xué)者在乳腺癌患者血漿中檢測出含有約0～2 μg/mL的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)，并且發(fā)現(xiàn)ctDNA水平的改變與腫瘤狀態(tài)有關(guān)，提示ctDNA可以成為診斷乳腺癌的生物學(xué)標(biāo)志物之一。WANG等[5]學(xué)者通過Meta分析證實了ctDNA對乳腺癌的診斷具有較高價值，但其所納入的研究存在一定的異質(zhì)性，且納入中國地區(qū)的研究僅為2篇，為探索中國地區(qū)ctDNA水平對乳腺癌的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為中國人群且均經(jīng)臨床確診，包含乳腺癌患者和容易誤診為乳腺癌的其他疾病患者、健康人。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)文獻均為近年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國人群的ctDNA對乳腺癌的診斷性研究；(2)均能直接或間接得到完整的4格表數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)數(shù)據(jù)資料欠缺；(2)老舊或重復(fù)發(fā)表的文獻；(3)ctDNA對乳腺癌的非診斷性研究；(4)文獻綜述、個案報道、動物實驗等。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括清華同方(CNKI)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMBASE 、 Cochrane library。檢索年限為建庫至2017年12月21日。語種限定為中文和英文。中文檢索關(guān)鍵詞(或縮寫)包括循環(huán)腫瘤DNA、ctDNA、游離DNA、cfDNA、乳腺癌、乳腺腫瘤、乳房腫瘤。英文檢索關(guān)鍵詞(或縮寫)包括circulating tumor DNA、ctDNA、cell free DNA、cfDNA、breast cancer、plasma circulating DNA、breast neoplasm、mammary neoplasm、breast carcinoma、cancer of breast、China、Chinese等。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 每篇文獻由2名專業(yè)人員就文獻標(biāo)題、摘要、全文進行獨立數(shù)據(jù)處理，意見不一致時商討解決。提取的信息包括第一作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、研究類型、研究組和對照組例數(shù)、腫瘤分期、臨界值、樣品材料、樣本采集時間、試劑來源、檢測方法、完整4格表數(shù)據(jù)。

1.2.3 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 由2名專業(yè)人員根據(jù)診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評價工具QUADAS-2[6]中的14個條目對納入文獻進行質(zhì)量評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Meta-Disc1.4軟件、STATA13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用 Meta-Disc 1.4軟件進行Meta分析，通過Q檢驗判斷是否存在異質(zhì)性，若P<0.05拒絕同質(zhì)性假設(shè)，說明納入研究間具有異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，若P>0.05，說明納入研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；計算納入研究的合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及合并診斷比值比等指標(biāo)，描繪受試者工作特征曲線(ROC曲線)和曲線下面積(AUC)，AUC越接近1，表示其準(zhǔn)確價值越高。將納入研究逐一排除后，對剩余的研究進行Meta分析，評價匯總診斷比值比、靈敏度和特異度。采用STATA13.0軟件進行發(fā)表偏倚檢驗，采用 Deeks圖進行評估，若檢驗結(jié)果P<0.01，說明存在顯著發(fā)表偏移。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到文獻197篇，按照設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入7個研究，共1 521例研究對象。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 納入研究的檢測方法除葉坤等[10]為Qubit2.0熒光定量，其余均為實時熒光定量PCR，納入研究的其他基本特征見表1。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。其中1為是否納入了連續(xù)或隨機的病例；2為是否避免了病例對照類研究設(shè)計；3為研究是否避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?為待評價試驗的結(jié)果判讀是否在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗的結(jié)果下進行的；5為若使用了閾值，那么它是否是事先確定的；6為金標(biāo)準(zhǔn)是否可以正確地區(qū)分目標(biāo)疾病狀態(tài)；7為金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判讀是否使用了盲法；8為待評價試驗和金標(biāo)準(zhǔn)之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r間間隔；9為是否所有的患者接受了金標(biāo)準(zhǔn)；10為所有的患者是否只接受了一個相同的金標(biāo)準(zhǔn)；11為是否所有病例都納入了分析，每一條目都以“是”“否”“不清楚”評價，“是”即達到這個標(biāo)準(zhǔn)，“否”是不符合這個標(biāo)準(zhǔn)，“不清楚”為不完全符合或者從文章中無法得到足夠的信息。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 閾值效應(yīng) ROC曲線不呈“肩臂”狀分布，提示不存在閾值效應(yīng)。進一步計算靈敏度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)=-0.536，P=0.215，表明不存在閾值效應(yīng)。ROC曲線見圖2。

表1 納入研究的基本特征

注：-表示無數(shù)據(jù)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 ROC曲線

2.3.2 異質(zhì)性檢驗 以合并診斷比值比為效應(yīng)量，分析異質(zhì)性，Q檢驗顯示Cochran-Q=63.24，P<0.05，表明存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，見圖3。

2.3.3 系統(tǒng)評價ctDNA水平診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性 由于納入的研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進行分析，擬合ROC曲線得到AUC=0.928 5，Q指數(shù)=0.863 4，見圖2；合并診斷比值比為39.94(95%CI：14.07～113.37)，繪制ctDNA水平診斷乳腺癌的靈敏度和特異度森林圖，得到合并靈敏度和特異度分別為0.85(95%CI：0.82～0.87)、0.86(95%CI：0.84～0.89)，陽性似然比和陰性似然比分別為6.477(95%CI：3.496～12.000)、0.173(95%CI：0.102～0.296)。見圖4～5。

圖3 合并診斷比值比

圖4 靈敏度森林圖

圖5 特異度森林圖

2.3.4 亞組分析 由于受研究數(shù)量限制，只對研究地區(qū)、樣本類型、目標(biāo)基因進行亞組分析。按研究地區(qū)進行分析，來自上海地區(qū)3個研究間的同質(zhì)性較好(Cochran-Q=2.87，P=0.237 6)，其他地區(qū)的4個研究間存在異質(zhì)性(Cochran-Q=13.35，P=0.003 9)；按樣本類型進行分析，血漿4個研究間存在異質(zhì)性(Cochran-Q=13.76，P=0.003 3)，血清3個研究間也存在異質(zhì)性(Cochran-Q=41.38，P<0.000 1)；按目的基因進行分析，GAPDH3個研究間的同質(zhì)性較好(Cochran-Q=2.87，P=0.237 6)，其他目的基因3個研究存在異質(zhì)性(Cochran-Q=10.71，P=0.004 7)。見表3。

表3 合并各效應(yīng)量分析

2.3.5 靈敏度分析 每次排除1個研究，對剩余研究重新進行Meta分析，匯總結(jié)果見表4，合并的診斷比值比、靈敏度與特異度未見明顯變化，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

表4 各研究對Meta分析結(jié)果的靈敏度分析

圖6 Deeks圖

2.3.6 發(fā)表偏移 對納入的研究制作Deeks圖，結(jié)果顯示斜率(Bias)=-18.103 1，P=0.510，提示不存在明顯的發(fā)表偏移。見圖6。

3 討 論

納入的7個研究進行Meta分析，通過合并診斷效應(yīng)量、擬合ROC曲線來評價ctDNA檢測在乳腺癌上對中國人群的診斷效能，通過分析研究間異質(zhì)性及亞組分析來判斷可能影響研究結(jié)果的因素，并且通過靈敏度分析和檢測發(fā)表偏倚來評估本次Meta分析的可信度。

本次評價結(jié)果顯示，AUC=0.928 5，合并診斷比值比為39.94，表明ctDNA檢測對中國人群乳腺癌的診斷有較高的準(zhǔn)確率。合并靈敏度和特異度分別為0.85和0.86，說明其漏診率及誤診率均較低。有研究表明糖類抗原153(CA153)對乳腺癌的靈敏度僅為0.63[14]。因此，可以考慮將ctDNA檢測推廣運用于臨床，以期許降低對乳腺癌患者的漏診率。此外陽性似然比和陰性似然比分別為6.477和0.173，這與WANG等[5]學(xué)者的研究結(jié)果相近，也說明了其診斷準(zhǔn)確率較高。統(tǒng)計學(xué)認(rèn)為，陽性似然比大于10或陰性似然比小于0.1，則該項目基本可以應(yīng)用于確定或排除診斷，上述2個指標(biāo)未達到臨界值，提示在臨床實踐過程中可以通過聯(lián)合其他檢測項目來提高對乳腺癌的臨床診斷效能。此外，有研究顯示ctDNA甲基化和完整性對乳腺癌有一定的診斷價值[12,15-16]，在進一步研究可以對它們進行分析。

Meta分析納入的研究結(jié)果間存在較大的非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，通過亞組分析，提示研究地區(qū)和目標(biāo)基因是導(dǎo)致異質(zhì)性的主要原因。由于納入研究有限，未對檢測方法、臨界值、腫瘤分期、采樣時間等進行亞組分析，但不排除它們也是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)有關(guān)診斷性Meta分析的要求，謹(jǐn)慎、客觀地設(shè)置了研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，又根據(jù)QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，以確保本研究的質(zhì)量。靈敏度分析結(jié)果顯示，每次減少1個研究后，合并診斷比值比、靈敏度與特異度未出現(xiàn)明顯變化，提示本研究受單個納入研究的影響較小，分析結(jié)果穩(wěn)定可信。Deeks圖顯示斜率(Bias)=-18.103 1，P=0.510，提示本研究不存在有明顯的發(fā)表偏移。

本次研究的局限性一方面在本次Meta分析納入研究中并非所有研究的研究對象都包含疑似患者，這有可能導(dǎo)致高估ctDNA檢測的診斷效能；納入研究未報道是否采用盲法檢測和盲法判斷，存在測量偏倚的可能性；部分研究的病例組和對照組診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致或未報道，可能會造成結(jié)果的偏差。另一方面檢索范圍局限于已發(fā)表的研究，對于未公開發(fā)表的研究和會議論文等，存在漏檢的風(fēng)險；檢索語種局限于中文和英文，可能會漏檢其他語種的相關(guān)研究。

4 結(jié) 論

本次Meta分析顯示，ctDNA檢測在乳腺癌上對中國人群有較高的診斷效能，但納入的研究存在異質(zhì)性和一定風(fēng)險，希望在下一次的研究中提升研究納入研究數(shù)目和方法學(xué)質(zhì)量，以減少偏移與風(fēng)險。