非酒精性脂肪肝患者血清25-羥維生素D水平與胰島素抵抗的相關(guān)性分析

喻茂文，黃淑彬， 舒 月，易維佳，湯洪波

(四川省金堂縣第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川金堂 610400)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一類與遺傳、免疫、應(yīng)激和環(huán)境等多種因素有關(guān)的代謝性疾病，其主要病理特征為不伴有長期酒精服用史而出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)浸潤[1]。目前隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國NAFLD呈逐年升高且年輕化趨勢。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，NAFLD在普通成人中患病率可達(dá)20%～33%，而在糖尿病患者中可達(dá)50%以上[2]。NAFLD患者早期無明顯特征性癥狀或體征，但肝細(xì)胞在長期脂肪貯積下可逐漸發(fā)生變性、壞死，進(jìn)而發(fā)展成肝纖維化和肝硬化等不可逆病變。故研究NAFLD發(fā)生發(fā)展相關(guān)危險(xiǎn)因素和機(jī)制，對其早期預(yù)防和控制具有重要價(jià)值，也是目前臨床醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。既往國內(nèi)外研究顯示，胰島素抵抗、氧化應(yīng)激和糖脂代謝紊亂在NAFLD發(fā)生中起著重要作用，且NAFLD患者發(fā)展成為2型糖尿病(T2DM)或代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯增加[3-5]。但目前關(guān)于NAFLD患者胰島素抵抗相關(guān)研究仍存在不足，國內(nèi)外尚缺乏胰島素抵抗在NAFLD患者發(fā)生中的具體機(jī)制研究。維生素D是一種重要的類固醇激素，近年來研究發(fā)現(xiàn)其除了參與人體鈣磷代謝外，還參與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及糖脂代謝等多種病理生理過程。MITRI等[6]認(rèn)為維生素D可通過減少細(xì)胞因子介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞凋亡和刺激胰島素分泌等途徑維持糖耐量正常。ELSEWEIDY等[7]認(rèn)為維生素D可作為胰島素敏感性的有效調(diào)節(jié)劑,但目前在NAFLD患者中血清25-羥維生素[25(OH)D] 水平與胰島素抵抗的關(guān)系仍不明確。本研究選取2015年1月至2018年1月本院門診就診或住院治療NAFLD患者作為研究對象，旨在通過分析NAFLD患者和健康成人血清25(OH)D水平及與臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，探討25(OH)D在NAFLD患者胰島素抵抗中的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年7月在本院門診就診或住院治療NAFLD患者為研究對象。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的NAFLD患者240例，其中男125例，女115例；平均年齡為(47.8±8.5)歲；根據(jù)患者血糖控制情況分為單純NAFLD組(n=95)、NAFLD合并空腹血糖受損(IGR)組(n=79)和NAFLD合并T2DM組(n=66)。另隨機(jī)選取本院健康體檢中心90例健康成年人作為健康對照組，其中男、女各45例，平均年齡為(47.7±8.0)歲。健康對照組健康狀況良好，排除既往有酗酒史、合并有T2DM、慢性肝腎功能不全、腫瘤或感染病史者。此外，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者及家屬均簽署知情同意書，并享受隨時(shí)退出權(quán)利。

1.2 病例納入、排除和診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NAFLD診斷明確且NAFLD診療標(biāo)準(zhǔn)參考2016版歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)NAFLD診療指南[8]：①既往無飲酒史或男性飲酒量每周小于140 g或女性飲酒量每周小于70 g；②臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹脹、乏力或肝區(qū)隱痛等；③血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)可升高，但ALT<70 U/L可伴有三酰甘油(TG)升高等；④肝臟脂肪含量(LFC)>5%；⑤排除酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等其他可導(dǎo)致脂肪肝的疾病，同時(shí)滿足上述5種條件NAFLD診斷即可成立；(2)年齡18～60歲；(3)初診病例且未接受任何藥物、飲食控制或運(yùn)動(dòng)療法等治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有長期飲酒史即男性每周飲酒量≥140 g或女性飲酒量≥70 g者；(2)合并有嚴(yán)重肝腎心功能不全疾病者；(3)急慢性肝炎、肝硬化或肝癌病史者；(4)近3個(gè)月內(nèi)服用影響肝功能、鈣磷代謝或糖代謝藥物如類固醇激素、噻嗪類利尿劑、活性維生素D和二膦酸鹽制劑等者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)合并急性感染、惡性腫瘤或1型糖尿病患者；(7)合并精神或認(rèn)知障礙，難以配合后續(xù)隨訪或治療者。T2DM和IGR診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010版美國糖尿病協(xié)會(huì)診療指南[9]，其中IGR診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖(FPG)在6.1～7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h后血糖在7.8～11.1 mmol/L。

1.3 研究方法 由專門醫(yī)護(hù)人員對受試者進(jìn)行病史詢問，采用本科自編問卷對患者進(jìn)行登記，該問卷由本院醫(yī)師、技師根據(jù)既往國內(nèi)外報(bào)道的脂肪肝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行編寫[10-11]，主要包括基本信息、既往病史和生活習(xí)慣三個(gè)部分：(1)年齡、性別、職業(yè)、文化程度、收入、聯(lián)系方式；(2)病程、既往病史、遺傳史、吸煙史、飲酒史(具體到飲用酒類型、頻率、時(shí)長和飲酒量)；(3)飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠和藥物使用情況等。調(diào)查地點(diǎn)選取在醫(yī)生談話室，調(diào)查前由專職人員告知患者填寫方法及本次研究的目的、內(nèi)容和意義，獲得受試者充分支持。以下情況視作無效問卷：(1)問卷填寫時(shí)間小于5 min；(2)問卷信息填寫率小于80%。完成問卷調(diào)查后安排受試者進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。體格檢查包括受試者身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；實(shí)驗(yàn)室檢查要求受試者清晨空腹抽取肘靜脈血，采用自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S2000)檢測血清總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、FPG等指標(biāo)。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用Premier Hb9210進(jìn)行測定。采用西門子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ADVIA Centaur?XP)檢測空腹胰島素(FINS)和血清25(OH)D水平。采用穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評估胰島素抵抗，計(jì)算公式：HOMA-IR= FPG×FINS/22.5，目前關(guān)于HOMA-IR取值范圍國內(nèi)外尚無定論，既往研究多認(rèn)為不同人群中上限值在2～3[12-13]。采用GEOktimma64排128層CT測定受試者LFC，LFC>5%為診斷脂肪肝截?cái)帱c(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料及生化指標(biāo)比較 各組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與健康對照組相比，其余3組患者BMI、FPG、HbA1c、ALT、AST、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR和LFC升高，HDL-C和25(OH)D降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與單純NAFLD組相比，NAFLD合并IGR組和NAFLD合并T2DM組患者FPG、HbA1c、ALT、AST、TG、TC、HOMA-IR和LFC升高，25(OH)D降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各組臨床資料及生化指標(biāo)比較

續(xù)表1 各組臨床資料及生化指標(biāo)比較

注：a為χ2值，b為F值，c為H值；與單純NAFLD組比較，*P<0.05；與NAFLD合并IGR組比較，#P<0.05；與NAFLD合并T2DM組比較，△P<0.05

2.2 NAFLD患者發(fā)生T2DM風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)NAFLD患者是否合并T2DM分為NAFLD合并T2DM組(n=66)和NAFLD不合并T2DM組(n=174)，以NAFLD合并T2DM組為因變量，賦值方法：1=NAFLD組合并T2DM，0=NAFLD組不合并T2DM，以BMI、FPG、HbA1c、ALT、AST、TG、TC、LDL-C、HDL-C、25(OH)D、HOMA-IR和LFC為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI(OR=1.922，95%CI：1.175～3.143，P=0.023)、LFC(OR=2.464，95%CI：1.263～4.807，P=0.005)和HOMA-IR(OR=4.229，95%CI：2.250～7.949，P<0.05)是NAFLD發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素，25(OH)D(OR=0.457，95%CI：0.240～0.869，P<0.05)是NAFLD發(fā)生T2DM的保護(hù)因素，見表2。

2.3 HOMA-IR三分位分組后各組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 根據(jù)HOMA-IR值，將240例NAFLD患者按三分位數(shù)法分為HOMA-IR<1.2組、HOMA-IR1.2～1.6組和HOMA-IR>1.6組，隨著HOMA-IR值增加，BMI、HbA1c、TG、LDL-C和LFC水平升高，25(OH)D水平降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 NAFLD患者發(fā)生T2DM風(fēng)險(xiǎn)因素的

表3 HOMA-IR三分位分組后各組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表3 HOMA-IR三分位分組后各組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

注：a為χ2值，b為F值，c為H值；與HOMA-IR<1.2組比較，*P<0.05；與HOMA-IR1.2～1.6組比較，#P<0.05

2.4 HOMA-IR、血清25(OH)D與臨床各指標(biāo)相關(guān)性分析 HOMA-IR與BMI、HbA1c、TG、LDL-C和LFC在未校正和校正相關(guān)因素后均呈正相關(guān)(P<0.05)；而25(OH)D與BMI、TG、LFC和HOMA-IR在未校正和校正相關(guān)因素后均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4、5。

表4 HOMA-IR與臨床各指標(biāo)相關(guān)性

表5 血清25(OH)D與臨床各指標(biāo)相關(guān)性

2.5 LFC三分位分組后血清25(OH)D和HOMA-IR相關(guān)性分析 將LFC根據(jù)三分位法分為LFC<14.3%組、LFC14.3%～24.4%組和LFC>24.4%組，方差分析結(jié)果顯示，各組25(OH)D水平隨LFC值增加而降低，HOMA-IR值升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LFC 14.3%～24.4%和LFC>24.4%組患者血清25(OH)D和HOMA-IR均呈負(fù)相關(guān)，且對BMI和TG兩種因素進(jìn)行校正后，LFC>24.4%組上述兩種指標(biāo)仍具有較強(qiáng)相關(guān)性(r=-0.472，P=0.001)。見表6。

表6 LFC三分位分層后血清25(OH)D和HOMA-IR相關(guān)性

注：*P<0.05，與LFC<14.3%組比較；-表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

2002年美國肝病學(xué)會(huì)將NAFLD從脂肪肝分型中獨(dú)立出來，定義為除酒精、病毒和免疫等其他導(dǎo)致肝臟損害因素而形成的代謝應(yīng)激性肝損傷，其疾病譜包括單純性脂肪肝(SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和NASH相關(guān)肝硬化等[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD與T2DM的發(fā)生關(guān)系密切，二者既可能是彼此發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在發(fā)生發(fā)展中遵循相互促進(jìn)的環(huán)形遞進(jìn)性惡性循環(huán)模式，又可能是同一病因的兩種病理表現(xiàn)[15]。T2DM患者機(jī)體血糖水平長期處于異常升高狀態(tài)，多余葡萄糖可轉(zhuǎn)移至肝臟轉(zhuǎn)化為肝糖原，當(dāng)肝糖原儲(chǔ)存量超過肝臟儲(chǔ)存閾值時(shí)，多余葡萄糖即可轉(zhuǎn)化為脂肪在肝臟內(nèi)堆積，進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性、壞死凋亡，這是T2DM患者易合并NAFLD的病理基礎(chǔ)[16]。但也有研究認(rèn)為，胰島素抵抗在NAFLD的發(fā)病過程中起到重要作用，是NAFLD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。NAFLD患者胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝紊亂也可加劇糖代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者空腹糖耐量受損和T2DM的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，NAFLD患者BMI、FPG、HbA1c、ALT、AST、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR和LFC升高，HDL-C和25(OH)D降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明NAFLD患者存在明顯的糖代謝、脂代謝、維生素D代謝異常和胰島素抵抗。而進(jìn)一步與單純NAFLD組相比，NAFLD合并IGR組和NAFLD合并T2DM組胰島素抵抗水平和糖脂代謝指標(biāo)明顯升高、25(OH)D水平降低，這提示胰島素抵抗、LFC和血清25(OH)D均可能參與了NAFLD患者糖代謝紊亂的發(fā)生。既往LALLUKKA等[17]也研究認(rèn)為胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，也為T2DM的主要病理生理改變。結(jié)合本研究結(jié)果，可以認(rèn)為胰島素抵抗促進(jìn)了NAFLD的發(fā)生，而NAFLD又通過某種機(jī)制加劇患者胰島素抵抗程度。

目前，臨床研究表明胰島素分泌功能受損和胰島素抵抗是T2DM發(fā)生的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)維生素D對胰島β細(xì)胞具有一定的調(diào)節(jié)作用，血漿25(OH)D水平與β細(xì)胞功能和胰島素敏感性呈正相關(guān)[18]。BLACK等[19]研究發(fā)現(xiàn)，隨著NAFLD患者血清25(OH)D水平降低，T2DM合并NAFLD患病率明顯升高，且呈明顯的劑量依賴型關(guān)系，這提示25(OH)D與NAFLD發(fā)生密切相關(guān)。SEO等[20]一項(xiàng)納入1 081名成人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，受試者低維生素D水平與NAFLD發(fā)生密切相關(guān)且獨(dú)立于性別、年齡、運(yùn)動(dòng)量等因素。JABLONSKI等[21]通過對176例NAFLD患者進(jìn)行研究，經(jīng)校正BMI、高血壓、肝臟疾病病史等因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)低水平25(OH)D是T2DM合并NAFLD的重要危險(xiǎn)因素(OR=2.56，95%CI：1.27～5.19)，且與胰島素抵抗密切相關(guān)。與上述研究不同的是，本研究將240例NAFLD患者分為合并T2DM和單純NAFLD組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI、LFC和HOMA-IR和低水平25(OH)D是NAFLD發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步說明了25(OH)D在NAFLD和T2DM之間的相互發(fā)生發(fā)展中可能起到重要的推動(dòng)作用。

此外，本研究根據(jù)HOMA-IR值對NAFLD患者進(jìn)行三分位分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著胰島素抵抗增強(qiáng)，患者BMI、HbA1c、TG、LDL-C和LFC水平升高，25(OH)D水平降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。校正BMI、HbA1c、TG、LDL-C等相關(guān)因素，HOMA-IR與LFC呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.437，P<0.05)，25(OH)D與LFC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.281，P=0.003)。根據(jù)LFC對NAFLD患者進(jìn)行三分位分層，LFC 14.3%～24.4%組和LFC>24.4%組患者血清25(OH)D和HOMA-IR均呈負(fù)相關(guān)，且對BMI和TG兩種因素進(jìn)行校正后，LFC>24.4%組血清25(OH)D和HOMA-IR仍具有較強(qiáng)相關(guān)性(r=-0.472，P=0.001)。上述結(jié)果表明25(OH)D、LFC和胰島素抵抗在NAFLD的發(fā)生過程中可能起到交互作用。既往報(bào)道的相關(guān)機(jī)制如下：(1)25(OH)D與靶細(xì)胞上特異性受體結(jié)合，提高靶細(xì)胞內(nèi)第二信使Ca2+濃度，加快細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路傳導(dǎo)，提高胰島素分泌量和敏感性[22]。(2)氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)在胰島素抵抗的發(fā)生過程中也起到重要作用，有研究認(rèn)為25(OH)D能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)炎性因子水平，并可通過激活Wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)傳導(dǎo)通路來降低胰島細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)[23]。(3)胰島素抵抗可促進(jìn)游離脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，肝臟脂肪異常沉積增多也可進(jìn)一步導(dǎo)致患者胰島素抵抗增強(qiáng)。25(OH)D可有效阻止肝臟前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而減少肝臟脂肪浸潤程度，改善患者胰島素抵抗水平[24]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)NAFLD患者LFC水平與HOMA-IR呈正相關(guān)。表明25(OH)D可通過改善NAFLD患者LFC的基礎(chǔ)上降低胰島素抵抗水平。目前，已有學(xué)者將短期口服維生素D3用于改善T2DM患者胰島β細(xì)胞功能，并取得不錯(cuò)的治療效果，可明顯降低患者血糖和HbA1c水平[25]。但關(guān)于口服維生素D是否能改善NAFLD肝損傷存在爭議[26]。

4 結(jié) 論

NAFLD患者胰島素抵抗嚴(yán)重程度與25(OH)D和LFC有關(guān)，低水平25(OH)D為NAFLD患者發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)因素。故對于臨床上對于NAFLD患者，尤其是合并T2DM患者，應(yīng)積極篩查和預(yù)防低水平25(OH)D的發(fā)生，防止患者進(jìn)一步向T2DM發(fā)展。