艾司氯胺酮在胸腰椎骨折手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的運(yùn)用

楊虎,任后同,張偉

(1.潁上縣人民醫(yī)院麻醉科,安徽阜陽(yáng) 236200;2.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科,安徽阜陽(yáng) 236000)

胸腰椎骨折占脊柱骨折總數(shù)的70%以上[1]。在胸腰椎骨折的治療中,后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療已成為其“金標(biāo)準(zhǔn)”,術(shù)后需要進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)[2]。艾司氯胺酮是近年來(lái)逐漸用于臨床的新型麻醉藥物,其相同劑量藥物的藥效是氯胺酮的2倍,具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用且不良反應(yīng)更輕[3]。本研究觀察艾司氯胺酮聯(lián)合芬太尼用于胸腰椎骨折的術(shù)后PCIA,觀察其對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2020年12月～2022年12月本院88例胸腰椎骨折患者,經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療,術(shù)后給予PCIA。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組各44例,兩組年齡、性別、骨折椎體數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)[4]、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～75歲;②創(chuàng)傷性胸腰椎骨折;③接受后路椎弓根螺釘內(nèi)固定為主的手術(shù)治療;④ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷;②合并嚴(yán)重心、腦血管等疾病;③術(shù)前1周有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物服用史;④有精神疾病、酗酒、吸毒或藥物濫用者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)靜吸復(fù)合全麻。采用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、羅庫(kù)溴銨等常規(guī)藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),隨后進(jìn)行插管并機(jī)械通氣,持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼、丙泊酚以及吸入1% ～ 2%七氟醚進(jìn)行術(shù)中麻醉維持,根據(jù)肌肉松弛效果繼續(xù)使用羅庫(kù)溴銨,監(jiān)測(cè)術(shù)中生命體征變化情況,并進(jìn)行針對(duì)性治療以保持生命體征平穩(wěn)。根據(jù)骨折節(jié)段位置、數(shù)量、椎管占位情況等進(jìn)行以后路椎弓根螺釘內(nèi)固定為主體的手術(shù)治療。預(yù)估手術(shù)結(jié)束前約30 min時(shí)連接PCIA,對(duì)照組PCIA藥物為芬太尼0. 5 mg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量2 mL/h,負(fù)荷量2 mL,鎖定時(shí)間15 min, 限量2 mL/h。觀察組在對(duì)照組鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)上,加用艾司氯胺酮(0.03 mg·kg-1·h-1),劑量選擇參照羅艷芳等[5]研究。本研究患者手術(shù)均由同等級(jí)別經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)后3 h、6 h、12 h、1 d、2 d時(shí)的疼痛NRS評(píng)分[6]以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sedation score,RS)[7];記錄記錄PCIA按壓次數(shù)、首次下床時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后NRS評(píng)分、RS評(píng)分比較

兩組術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d較術(shù)后3 h的NRS評(píng)分、RS評(píng)分均逐漸降低,且觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、1 d的NRS評(píng)分、RS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)后2 d的NRS評(píng)分、RS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分、RS評(píng)分比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組PCIA按壓次數(shù)、首次下床時(shí)間等數(shù)據(jù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),兩組譫妄、皮膚瘙癢發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例·(%)]

3 討論

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是創(chuàng)傷性胸腰椎骨折手術(shù)治療主要方案,根據(jù)受傷程度的不同還可能涉及椎管減壓、植骨、椎間融合等操作,術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛癥狀,術(shù)后疼痛若未得到及時(shí)有效的緩解,可影響手術(shù)預(yù)后以及疾病轉(zhuǎn)歸,甚至發(fā)展為慢性,因此,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛十分重要[8]。PCIA是外科手術(shù)后較為普遍的鎮(zhèn)痛方法,主要使用阿片類(lèi)藥物,會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等相關(guān)不良反應(yīng),因此,在保證良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí),減少阿片類(lèi)藥物用量具有重要的意義[9]。

本研究?jī)山M患者常規(guī)PCIA均采用芬太尼,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用艾司氯胺酮,結(jié)果顯示,觀察組PCIA按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組,且觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、1 d的NRS評(píng)分、RS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。有報(bào)道稱(chēng),外科手術(shù)后急性疼痛的病理生理機(jī)制與傷害性刺激激活N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(N-Methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體有關(guān)[10]。艾司氯胺酮是較氯胺酮更強(qiáng)的具有非競(jìng)爭(zhēng)性特點(diǎn)的NMDA受體拮抗藥物,在亞麻醉劑量下能夠產(chǎn)生NMDA阻滯作用,對(duì)中樞神經(jīng)敏化起到調(diào)節(jié)作用,從而具有高效的抗痛覺(jué)過(guò)敏效應(yīng),減輕術(shù)后疼痛癥狀[11]。另外,艾司氯胺酮還能通過(guò)與NMDA受體的結(jié)合來(lái)抑制谷氨酸對(duì)NMDA受體的激活作用,降低神經(jīng)元活動(dòng),產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[12]。本研究艾司氯胺酮的劑量選擇依據(jù)參照了羅艷芳等[5]研究,該研究結(jié)果顯示,該劑量艾司氯胺酮用于食管癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果最佳,安全性最高。本研究發(fā)現(xiàn),在胸腰椎骨折術(shù)后早期,艾司氯胺酮加入PCIA治療時(shí)能夠提升鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果,術(shù)后疼痛是影響患者早期下床的重要因素,加用艾司氯胺酮可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,有助于使患者術(shù)后下床時(shí)間提早,促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。另外,加用艾司氯胺酮減少了PCIA按壓次數(shù),減少了芬太尼等阿片類(lèi)藥物使用量,可降低阿片類(lèi)藥物引起的惡心嘔吐、呼吸抑制等發(fā)生率。

本研究不足之處在于:納入病例較少,且均為單中心樣本,得出的結(jié)論可能存在一定偏倚,待后期納入多中心、大樣本數(shù)據(jù)再進(jìn)行深入探討。綜上所述,艾司氯胺酮聯(lián)合芬太尼用于胸腰椎骨折手術(shù)后PCIA能夠減輕疼痛癥狀,縮短下床時(shí)間,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。