脊柱內(nèi)鏡發(fā)生類脊髓高壓綜合征的研究進展

劉孟軍,庾勁松

(重慶市云陽縣人民醫(yī)院脊柱外科,重慶云陽 404500)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的脊柱退行性疾病,當(dāng)椎間盤的組成成分發(fā)生退變,纖維環(huán)破裂,突出或脫出的髓核組織刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根出現(xiàn)的臨床綜合征,其嚴重影響患者正常生活和工作,目前臨床對保守治療無效的病例采用手術(shù)治療[1-3],按照椎間盤突出的階梯治療方案[4],患者及醫(yī)生更傾向于脊柱微創(chuàng)手術(shù)[5,6]。脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)是新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù),目前在各大醫(yī)院均有普及,取得了滿意的療效[7]。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是在水介質(zhì)下完成,生理鹽水灌洗下的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)可使手術(shù)視野清晰,但也帶來了一些安全性問題,如類脊髓高壓綜合征(myeloid hypertension-like syndrome,MHL)?！邦惣顾韪邏壕C合征”在國外并未檢索到相關(guān)術(shù)語,目前國內(nèi)文獻中報道的“類脊髓高壓綜合征”是參考“脊髓靜脈高壓(venous hypertensive myelopathy,VHM)綜合征”[8,9]。目前,國內(nèi)外對MHL的研究較少,多為個案報告,其臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、治療方式等處于探索階段[10-12]。為減少手術(shù)并發(fā)癥,促進患者早日回歸社會,提高臨床醫(yī)生對本疾病的認識,現(xiàn)將脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)生MHL的相關(guān)研究綜述如下。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 發(fā)生率

目前,國內(nèi)外關(guān)于MHL的報告較少,多為個案報告[11,12],發(fā)病率也不統(tǒng)一[13-17],主要原因為各研究關(guān)于MHL的臨床表現(xiàn)不統(tǒng)一[13,18,19]。Choi等[20]對16725名進行PELD手術(shù)的患者進行統(tǒng)計,其研究主要根據(jù)癲癇發(fā)作進行統(tǒng)計,發(fā)生率0.02%。肖正軍等[16]回顧性分析了319例TESSYS手術(shù)的患者,11例出現(xiàn)MHL,主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、雙上肢麻木。黃克倫等[14]對132例施行PELD手術(shù)的患者進行回顧性分析,2例出現(xiàn)以頭頸部疼痛為主的臨床表現(xiàn),發(fā)生率為1.52%。Sairyo等[21]的100例PELD手術(shù)中,出現(xiàn)了明顯的頸部疼痛不適2例,發(fā)生率2%。劉雅普等[13]進行的539例患者中,有5例并發(fā)MHL,其臨床表現(xiàn)為頭頸部疼痛、胸悶、耳鳴、視物模糊、血壓增高、心率加快等,總體發(fā)生率為0.93%[13]。在局部麻醉手術(shù)過程中,術(shù)者可詢問患者的不適,但患者的頸部不適常被術(shù)者忽略;經(jīng)椎板間入路手術(shù)多在全麻下進行,術(shù)中并不知曉患者的情況,部分患者在硬脊膜破裂后出現(xiàn)血壓增高,術(shù)后出現(xiàn)癲癇樣癥狀才發(fā)現(xiàn)MHL。辛志軍等[19]的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)后方入路術(shù)式的MHL發(fā)生率高于經(jīng)椎間孔入路,故手術(shù)過程中需警惕患者血壓、心率情況。從當(dāng)前的研究中可見,MHL發(fā)病率在0.02%～2%不等[21,22]。

1.2 臨床表現(xiàn)

MHL的臨床表現(xiàn)多樣,典型的癥狀為頸部疼痛[10,14],還可表現(xiàn)為視力障礙、煩躁、耳鳴、大汗淋漓、血壓升高、心率增快、瀕死感、四肢麻木疼痛等不典型的臨床表現(xiàn),嚴重者可出現(xiàn)頸背部肌肉痙攣,甚至角弓反張、癲癇、驚厥[14,23,24]。頸部疼痛與硬膜外壓力增高有關(guān)[25],在頸部疼痛之后可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。Choi等[20]報道了4例癲癇樣抽搐病例,發(fā)作前均伴有頸部疼痛不適,通常癲癇發(fā)作后無后遺癥,腦CT掃描、腦電圖、大腦的MRI可表現(xiàn)正常[11,12]。在四肢麻木方面,下肢麻木較雙上肢麻木更為常見[16]。若術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂,應(yīng)特別警惕MHL的發(fā)生,必要時需盡快完成手術(shù);若患者突發(fā)頭部疼痛、胸悶不適癥狀,需立即減少灌洗液沖洗量,并結(jié)束手術(shù)[26]。若不及時停止手術(shù)并及時處理,部分患者可表現(xiàn)為極度煩燥、血壓升高、心率增快、瀕死感等癥狀和體征[14]。厥冷、會陰部麻木、墜脹感、運動異常、感覺平面上升、肌肉緊張、抽搐、出汗等癥狀在MHL的發(fā)生率較低,但也可在部分病例中出現(xiàn),這些患者往往意識清楚、煩躁、恐懼感明顯[27]。

1.3 發(fā)生機制

國內(nèi)學(xué)者張德輝等[27]最先提出MHL的概念,此概念的提出參考了“脊髓靜脈高壓綜合征”或“椎管內(nèi)靜脈高壓綜合征”,是由于脊髓靜脈系統(tǒng)壓力增高、循環(huán)減慢,進而引發(fā)的脊髓功能受損的臨床綜合征[28,29]。劉雅普等[13]通過對539例患者研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中有5例并發(fā)MHL,患者出現(xiàn)癥狀前均采取了高壓灌洗的操作,他們認為,高壓灌洗可能是誘發(fā)癥狀的重要因素。學(xué)者們推測,MHL的發(fā)生可能與硬膜破裂,持續(xù)生理鹽水沖洗,硬膜囊內(nèi)壓力增高有關(guān)[27]。頸部疼痛、雙上肢麻木等與硬膜外壓力增高密切相關(guān),椎管內(nèi)灌洗液灌注速度加快、手術(shù)時間過長等增加了MHL的發(fā)生率[10,16,20]。Joh等[10]通過傳感器測量頸部硬膜外壓力,發(fā)現(xiàn)頸部疼痛時的硬膜外壓為(52.9±9.2)mmHg,無頸部疼痛時最大硬膜外壓力為(34.8±14.7)mmHg,當(dāng)頸部硬膜外壓力超過37 mmHg時,患者可能會出現(xiàn)癥狀。國內(nèi)學(xué)者在對沖洗液懸掛高度及手術(shù)時間研究發(fā)現(xiàn):在沖洗液懸掛高度(1.80±0.05)m的情況下,手術(shù)時間在30 min是安全的;即使手術(shù)時間超過60 min,在硬脊膜破裂情況下仍可短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù),患者也比較安全[17]。當(dāng)水壓高度在(1.95±0.03)m時,手術(shù)30 min內(nèi)出現(xiàn)頸部酸困和煩躁的概率較手術(shù)時間60 min明顯降低;當(dāng)降低水壓高度在1.80米時,部分患者癥狀消失,可繼續(xù)行手術(shù)治療。當(dāng)術(shù)中患者已出現(xiàn)頭頸部不適時,如不及時降低水壓高度調(diào)節(jié)水壓,癥狀會在短時間內(nèi)快速加重[17];當(dāng)硬膜外及顱內(nèi)壓力超出代償調(diào)節(jié)能力后,癥狀會急速惡化[18]。在手術(shù)入路方面,后方入路出現(xiàn)頸肩部疼痛較經(jīng)椎間孔入路更為多見,說明后路灌洗液壓力相對較高;若出現(xiàn)硬脊膜破裂,則可導(dǎo)致沖洗液逆行灌注,而側(cè)路相對可以避免后路的不足[19]。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,需及時調(diào)節(jié)水壓及提高手術(shù)效率、盡快結(jié)束手術(shù);當(dāng)癥狀緩解后,術(shù)后一般無嚴重并發(fā)癥[11,12]。手術(shù)時間的長短也決定手術(shù)中出現(xiàn)MHL的發(fā)生風(fēng)險,時間越長,發(fā)生率越高[10,16]。Choi等[20]發(fā)現(xiàn),灌洗液輸注速度過快也是其發(fā)生的重要危險因素;另外有研究發(fā)現(xiàn),灌洗液的總量也是癲癇發(fā)作的誘因[12];不慎將造影劑注入鞘囊引起神經(jīng)毒性作用或特異反應(yīng)也在考慮之中[11]。從多數(shù)出現(xiàn)MHL的病例中可以發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂,這與生理鹽水沿硬膜囊破口進入蛛網(wǎng)膜下腔造成硬膜囊內(nèi)壓增高、灌洗液逆向灌注等有關(guān)[19,27]。但值得提出的是,并不是所有的硬脊膜破裂患者都會出現(xiàn)MHL相關(guān)表現(xiàn),Zhou等[22]對426例經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)有5例患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂,僅1例出現(xiàn)頸背部疼痛。另外,手術(shù)患者年齡越大,出現(xiàn)MHL的風(fēng)險越高[17]。低溫生理鹽水刺激硬膜內(nèi)血管收縮也會導(dǎo)致該綜合征的發(fā)生[27]。綜上所述,沖洗液水壓、灌洗液輸注速度及量、硬脊膜撕裂、年齡、手術(shù)時間、沖洗水溫過低等因素均與MHL的發(fā)生有關(guān)。

1.4 治療方式

在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中,若出現(xiàn)MHL相應(yīng)癥狀,首先應(yīng)停止操作,并觀察病情變化,待癥狀緩解后決定是否繼續(xù)手術(shù)或結(jié)束手術(shù),根據(jù)患者癥狀、體征等情況及兇險程度予以相應(yīng)治療,一般予以對癥、支持治療即可,一般不留后遺癥[12, 13, 27]。若在局部麻醉下行內(nèi)鏡手術(shù),患者突發(fā)頸項部及頭部疼痛并伴有胸悶癥狀,可經(jīng)面罩吸氧、鎮(zhèn)靜藥物治療,并盡快結(jié)束手術(shù),囑患者臥床休息直至癥狀消失[26]。術(shù)中可通過降低水袋高度、調(diào)整水壓或暫停沖洗,調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位或由俯臥位改為平臥位,給予鎮(zhèn)靜、保暖、頸部按摩等處理,并給予面罩高流量吸氧、甘露醇脫水等治療,根據(jù)患者病情情況決定是否繼續(xù)手術(shù)、暫停手術(shù)或改為開放手術(shù);較嚴重者需轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療并給予患者心理疏導(dǎo)[15,17]。24 h后,多數(shù)患者一般情況良好,生命體征正常,不適癥狀可消失,大小便無異常[27]。若在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者鞍區(qū)周圍感覺異常,隨后出現(xiàn)嚴重的下背部和頸部疼痛,繼而出現(xiàn)四肢抽搐和高血壓等情況,需立即進行吸氧、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,短期內(nèi)患者可恢復(fù)正常[11]。若在全身麻醉下行PELD手術(shù),MHL發(fā)生在全麻恢復(fù)階段,患者若出現(xiàn)強直陣攣性癲癇發(fā)作,可行咪達唑侖和丙泊酚控制癲癇發(fā)作,予以注射苯巴比妥鈉、速尿和甘露醇等對癥治療,氫化可的松和冰袋可用于保護大腦,應(yīng)用烏拉地爾、美托洛爾和尼卡地平等控制血壓,繼而行丙戊酸鈉治療,可取得一定療效[12]。李梅等[23]運用補陽還五湯治療MHL后遺癥,取得較好的療效,補陽還五湯可以增加神經(jīng)增殖,改善神經(jīng)再生,有助于改善MHL病情[30]。劉曉強等[31]證實,若出現(xiàn)MHL相應(yīng)癥狀需立即結(jié)束手術(shù),予以鎮(zhèn)靜、平臥后,癥狀可消失。

1.5 預(yù)防策略

綜合目前研究,為降低MHL的發(fā)生,可選擇合適的體位,若為俯臥位,需取頭高腳低位[30]。灌注水壓不宜過高,灌注速度不宜過快[9,10,16,17]。在灌注液溫度方面,盡可能接近人體溫度,以減少血管收縮[27]。在手術(shù)操作過程中力求小心、仔細,避免硬脊膜撕裂;若出現(xiàn)硬脊膜撕裂,應(yīng)降低水壓并盡快結(jié)束手術(shù)。若手術(shù)時間長、術(shù)中水壓過大,則可增加MHL的發(fā)生率,因此,術(shù)者應(yīng)技術(shù)嫻熟,早期學(xué)習(xí)者更應(yīng)小心[16,17,19,27]。若術(shù)中出現(xiàn)MHL相關(guān)癥狀,手術(shù)誘發(fā)的硬膜外壓和顱內(nèi)壓升高多是暫時性的,操作者無需驚慌,立即予以對癥處理、心理撫慰、脫水、激素等措施,多數(shù)病例癥狀會快速好轉(zhuǎn)甚至消失[15,25]。

2 研究尚未解決問題

隨著目前脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展,近年來,脊柱后路鏡下椎間盤摘除術(shù)及融合手術(shù)日漸增多[31],臨床表現(xiàn)兇險的MHL也隨之增多。由于MHL的臨床變現(xiàn)多樣化,目前學(xué)術(shù)界對其認識不足,既往對MHL的研究多局限于側(cè)路手術(shù)且為回顧性研究[17,32],這些研究中,多數(shù)為個案報告,國內(nèi)外對于全身麻醉、后路手術(shù)中發(fā)生MHL的相關(guān)研究更少,因此,探索脊柱后路內(nèi)鏡手術(shù)中出現(xiàn)MHL的前瞻性研究已有迫切需求。目前,學(xué)術(shù)界對于MHL的發(fā)生機制尚未研究明確,仍需進一步相關(guān)研究。