倒賣代購，患者“種草”；爭議重重，卻成“網(wǎng)紅”

南方周末記者 馬肅平 南方周末實習(xí)生 仝冉冉

知名醫(yī)院光環(huán)加持，加之“物以稀為貴”的神秘感，讓不少院內(nèi)制劑被捧為“神藥”，甚至有人不遠千里跨省求購。鑒于倒賣價動輒漲數(shù)十倍，一些醫(yī)院甚至使出限購招數(shù)。

幾十年間，國內(nèi)誕生了數(shù)萬種“院內(nèi)制劑”，療效評價靠“口碑”相傳。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，院內(nèi)制劑不能在本醫(yī)療機構(gòu)之外售賣，即使在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，也應(yīng)按照制劑說明書，憑處方使用。

院內(nèi)制劑良莠不齊，但確實也存在安全性好、療效獨特的品種，“關(guān)鍵是如何建立一種新陳代謝機制，讓真正‘簡、便、驗、廉的品種經(jīng)篩選保留下來?！?/p>

南方周末記者 馬肅平

南方周末實習(xí)生 仝冉冉

時隔近三周，背部的水皰早已褪去，灼傷的疤痕也漸漸變淡。但母親萬靜(化名)偶爾忍不住會想：如果當(dāng)時不帶13個月大的女兒去敷“三伏貼”，是不是能少受些罪？

2019年7月12日至13日，江西省兒童醫(yī)院92名兒童在敷完“三伏貼”后，出現(xiàn)了瘙癢、灼痛感、水泡等不良反應(yīng)癥狀。六天后，官方通報稱不良反應(yīng)系輔料配制欠合理所致：醫(yī)務(wù)人員為提高療效，在輔料配制過程中將嫩姜調(diào)整為老姜，酒精濃度從56°提高到62°。（詳見2019年7月20日南方周末APP《滿城盡是三伏貼，年年出事年年貼》）

很多人沒有想到，三伏貼不是藥品，沒有藥品批準(zhǔn)文號，屬于僅在研發(fā)醫(yī)院內(nèi)部流通的“院內(nèi)制劑”。值得注意的是，幾十年間，國內(nèi)誕生了數(shù)萬種“院內(nèi)制劑”——它們不能在市面上公開銷售，被視為國家藥監(jiān)部門審批的數(shù)萬種“藥”字號藥品的補充。

換一種表述，這種“中國特色”產(chǎn)品或許更為人所知——協(xié)和醫(yī)院的硅霜，首都兒研所的膚樂霜、復(fù)合鈣，北醫(yī)三院的“鼻炎三號”，上海新華醫(yī)院的藍白藥膏……這些包裝簡單、價格便宜的“小物件”，都是“院內(nèi)制劑”。

知名醫(yī)院光環(huán)加持，加之“物以稀為貴”的神秘感，讓不少院內(nèi)制劑被捧為“神藥”，甚至有人不遠千里跨省求購。代購們一度化身為“藥神”，價格炒到不可思議。

圍觀了這門火爆生意后，廣東省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部副主任梅清華潑了盆冷水，“可以這么說，院內(nèi)制劑100%沒有神藥。”

5.6元的自制藥水炒到123元

醫(yī)院制劑有多火？看看生活方式平臺“小紅書”就知道。

以皮膚科出名的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院為例，“小紅書”里有數(shù)百篇推薦自制藥膏的“種草筆記”。一位白領(lǐng)自曝被痘痘困擾多年，刷酸、美容院排痘，能用的方法嘗試了個遍。最后，是一款“幾十塊低調(diào)到不行”的藥膏拯救了顏值。

評論中的焦慮和渴望顯露無遺：留言幾乎全是“還有多余的嗎？”“怎么才能買到？”

在北京，不少醫(yī)院制劑也受到患者追捧。北京醫(yī)院的維生素E乳，火爆到頗有成為伴手禮之勢；首都兒研所的膚樂霜，幾乎成了兩歲以下寶寶“濕疹大作戰(zhàn)”的必備用品。一位家長從美國回國探親，托人一口氣買下了二十支。

火爆需求之下，有人打著“轉(zhuǎn)讓”名義，做起了倒賣生意：動輒數(shù)十倍的炒賣價，絲毫不遜眼下各類網(wǎng)紅快消品。上海長征醫(yī)院的復(fù)方氯霉素酊，一款在醫(yī)院以5.6元可以配到的自制藥水，被電商平臺渲染成“祛痘神器”，轉(zhuǎn)賣價一度高達123元。

南方周末記者梳理發(fā)現(xiàn)，中藥院內(nèi)制劑以傳統(tǒng)的膏、丸、散、劑為主，西藥院內(nèi)制劑以軟膏、糊劑、搽劑、洗劑等外用制劑居多。

“如果沒有醫(yī)院制劑，很多皮膚病的治療會缺少有效手段?！鄙虾Ｊ衅つw病醫(yī)院藥劑科主任朱全剛向南方周末記者解釋，皮膚病有兩千多種，一些細分病種的患者人數(shù)少，市場上沒有對應(yīng)的藥品供應(yīng)。這也是耳鼻喉科、眼科、兒科等專業(yè)科室使用醫(yī)院制劑較多的原因。2011年，華山醫(yī)院制劑室改造，院內(nèi)制劑停售，皮膚科門診病人數(shù)量銳減。

院內(nèi)制劑躥紅，讓北京協(xié)和醫(yī)院原藥劑科主任張繼春頗為不解，因為“它們本就不該成為網(wǎng)紅”。根據(jù)藥品管理法和醫(yī)療機構(gòu)制劑管理辦法相關(guān)規(guī)定，院內(nèi)制劑不能在本醫(yī)療機構(gòu)之外售賣，即使在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，也應(yīng)按照制劑說明書，憑處方使用。

2019年，北京市公安局對網(wǎng)絡(luò)非法銷售醫(yī)院制劑開展專項打擊整治，共搗毀“明星小藥”窩點12個，查獲涉及全市20家醫(yī)院的近100種醫(yī)療制劑，3600余盒（劑），起獲涉案“京醫(yī)通”“北京通”等醫(yī)院就診卡三百余張。

為防止倒賣，一些醫(yī)院甚至使出限購招數(shù)。首都兒研所規(guī)定，初診未帶患兒不予開藥。膚樂霜一個號只能開兩支，患兒7天之內(nèi)只能開一次。

“網(wǎng)紅”晉級路

院內(nèi)制劑晉級“網(wǎng)紅”之路早有端倪。

在缺醫(yī)少藥的新中國成立初期，為了滿足患者的臨床用藥需求，院內(nèi)制劑應(yīng)運而生，其一部分來源于老中醫(yī)的經(jīng)驗方，一部分由醫(yī)生和藥劑師根據(jù)臨床需求研制。

不過，相比可以流通的藥品，院內(nèi)制劑無論生產(chǎn)許可要求，還是生產(chǎn)條件，都要低很多。

20世紀(jì)90年代后，藥品生產(chǎn)由“賣方市場”逐漸轉(zhuǎn)向“買方市場”，國家對院內(nèi)制劑的管理思路也隨之變化?！八幈O(jiān)局覺得，醫(yī)院自己研發(fā)生產(chǎn)的藥品不易監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)參照正規(guī)藥品管理。”梅清華說。

2000年，仿照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP），國家藥監(jiān)局頒布了《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》（GPP），對房屋、設(shè)備、人員都作出明確要求。由于軟硬件改造需要投入巨資，不少醫(yī)院知難而退。

5年后，國家藥監(jiān)局再頒新規(guī)，制劑文號每3年再注冊一次。門檻雖提升了一大截，但相比正規(guī)藥品仍極為寬松——臨床研究只需60例即可達標(biāo)；利用傳統(tǒng)工藝配制使用的中藥制劑，甚至無需藥效學(xué)試驗、急性毒性試驗、長期毒性試驗和臨床研究資料。

幾十年口口相傳，讓不少制劑早已成為當(dāng)?shù)厝搜壑械囊环N生活小竅門。很多制劑的療效靠“口碑”相傳，“比如痘痘沒了，就是有效，但你說到底怎么有效？不少品種尚缺少規(guī)范的臨床研究數(shù)據(jù)和深入的作用機制探討?！敝烊珓偨忉?，醫(yī)生的主要工作是治病救人，很少有時間開展新藥那樣的隨機雙盲對照試驗。

尤其是中藥院內(nèi)制劑，大多屬復(fù)方組成。和中藥一樣，難以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論解釋清楚其活性成分、有效成分等，醫(yī)院進行臨床前藥理、毒理等基礎(chǔ)性研究也有不小難度。

事實證明，院內(nèi)制劑數(shù)量總體呈下降趨勢。根據(jù)早先各省的管理辦法，醫(yī)院制劑的零售價格不得超過生產(chǎn)成本的5%。標(biāo)準(zhǔn)的提升和多輪再注冊，加之原料藥價格的猛漲，一些院內(nèi)制劑漸漸淡出公眾視線。

張繼春回憶，1965年她剛進北京協(xié)和醫(yī)院時，院內(nèi)制劑多達五百余種，如今只剩約四十余種。北京的院內(nèi)制劑從鼎盛時期的萬余種，銳減到3402個，其中中藥制劑批準(zhǔn)文號1500余個。

特別是一批療效不確切、安全風(fēng)險大或市場上已有供應(yīng)的品種遭到淘汰。一篇有關(guān)醫(yī)院制劑的論文顯示，2005年至2011年，北京、上海、廣東、安徽等8個主要省市共注銷1.8萬余種院內(nèi)制劑。

爭議中藥院內(nèi)制劑

“每個能存活至今天的醫(yī)院制劑都絕非偶然，是多年臨床經(jīng)驗摸索出來的瑰寶?！焙芏嘀嗅t(yī)認為，用西藥政策審批中藥制劑，本就不合理。

2018年，原國家食藥監(jiān)總局發(fā)布公告，傳統(tǒng)工藝配制的中藥制劑注冊管理由審批改為備案，僅需提交備案資料，流程大幅簡化。意料之中，新政引發(fā)了不小爭議。

華中科技大學(xué)一位藥理學(xué)博士的質(zhì)疑，在反對者中極具代表性：“醫(yī)院制劑的監(jiān)管本身就很寬松，如果放棄注冊改成備案，很難想象這些評價研究能做到什么程度?！?/p>

不過，在發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)背景下催生的豁免政策，并未帶來想象中的中藥制劑井噴式發(fā)展。

備案制規(guī)定，處方在本醫(yī)療機構(gòu)具有5年以上使用歷史的，制劑可免報主要藥效學(xué)試驗、單次給藥和重復(fù)給藥毒性試驗的資料。

“光是這一條，就較難達到?！敝烊珓偨忉專瑐浒傅奶幏叫枰獮椤皡f(xié)定方”，即不需要隨證加減，但中醫(yī)開藥大多會根據(jù)癥狀加減某味藥。針對部分含有毒性藥材的制劑，備案制還要求其提供相應(yīng)的毒性試驗資料。

“大部分中藥制劑還是走了原有的注冊渠道。“北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇告訴南方周末記者。截至2019年7月28日，北京僅有11種中藥制劑通過備案，上海63種。

誰都知道中藥院內(nèi)制劑的發(fā)展面臨困境，但值得玩味的是，不同地區(qū)采取了不同的解決方式。

在備案制試點省份甘肅，省衛(wèi)生廳采用行政命令的方式，在全省選擇了200種院內(nèi)中藥制劑，在獲得藥監(jiān)和醫(yī)保政策配套后，已在全省范圍調(diào)劑使用?！爱?dāng)時，甘肅省衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)對中醫(yī)藥發(fā)展極為支持?！币晃灰竽涿膶＜艺f。

上海則選擇了較為謹慎的“兩步走”——以浦東新區(qū)為試點，用專家評審的方式，從全區(qū)篩選出10個品種進行規(guī)范化臨床驗證，獲得安全性和有效性數(shù)據(jù)后，再在全區(qū)推廣使用。

在一篇論文中，牽頭單位上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院院長周華承認，上海試點“相對保守”，但這種以科研驅(qū)動推廣的方式，“似乎更容易被藥監(jiān)部門和醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域的專家們接受”。

然而，上海試點最終未能推進下去?！绊椖坑善謻|衛(wèi)生局發(fā)起，但院內(nèi)制劑的調(diào)劑由市藥監(jiān)局負責(zé)。”一位知情者透露。

鄧勇解釋，隸屬衛(wèi)健委的中醫(yī)藥管理部門，是院內(nèi)制劑推廣使用的主要推動者，期望促進中醫(yī)藥的發(fā)展。但藥監(jiān)部門擔(dān)心，中醫(yī)藥講究因人而異，同一種中藥制劑，不同醫(yī)院的醫(yī)生能否掌握適應(yīng)癥、能否保證安全用藥。

在上海，院內(nèi)中藥制劑的調(diào)劑一般僅限于醫(yī)聯(lián)體，且大多為“標(biāo)準(zhǔn)制劑”。中藥大多為“非標(biāo)準(zhǔn)制劑”，為某家醫(yī)院所獨有，“藥監(jiān)局覺得其他醫(yī)院的醫(yī)生不會用，生怕出事，所以很少調(diào)劑?！鼻笆鲋檎叻Q。

藥企收購？轉(zhuǎn)型功效型化妝品？

周華坦承，國家藥監(jiān)部門的政策，針對的正是院內(nèi)中藥制劑良莠不齊。但確實也存在安全性好、療效獨特的品種，“關(guān)鍵是如何建立一種新陳代謝機制，讓真正‘簡、便、驗、廉的品種經(jīng)篩選保留下來?！?/p>

有人提出，產(chǎn)業(yè)化能使院內(nèi)制劑走出規(guī)模萎縮、生存困難的危局。三九胃泰顆粒最早就是南方醫(yī)院的院內(nèi)制劑，后由華潤三九作為藥品上市。飽受爭議的復(fù)方丹參滴丸也曾是院內(nèi)制劑，后由醫(yī)院走向市場，實現(xiàn)了藥品產(chǎn)業(yè)化。

不過，企業(yè)對于收購院內(nèi)制劑并不熱情。

神威藥業(yè)副總裁陳鐘告訴南方周末記者，院內(nèi)制劑大多來源于老中醫(yī)的經(jīng)驗方，雖然臨床有效，但基礎(chǔ)研究薄弱。用藥的臨床記錄也很少按照藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）的標(biāo)準(zhǔn)要求進行。

“最大的問題在于，院內(nèi)制劑的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)落后，每批產(chǎn)品的均一性很難保證，難以批量化生產(chǎn)?！鄙裢帢I(yè)也曾收購過幾款院內(nèi)制劑，但所有研究“從頭開始”，相當(dāng)于花錢買了個處方。

向中藥類保健品、國妝等大健康方向轉(zhuǎn)型，似有一線曙光。比如溢脂性皮炎、玫瑰痤瘡等皮膚問題，都需要合適的護膚品進行日常護理。醫(yī)院皮膚科對這些問題有多年臨床經(jīng)驗，很多化妝品公司都會和醫(yī)院合作，開辟醫(yī)院護膚品研發(fā)的新思路。

護膚品牌“薇諾娜”的研發(fā)過程中，時任昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科主任何黎就起到了關(guān)鍵作用。知名化妝品牌“玉澤”，也是由上海家化與瑞金醫(yī)院聯(lián)合研制。不過，這種合作往往不以醫(yī)院為主導(dǎo)，而是由企業(yè)牽頭，邀請皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)配方師生產(chǎn)。

在清華大學(xué)化工博士、資深配方師“三畝大叔”黃焱看來，皮膚科的院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)型化妝品“機會不大”。

醫(yī)院自制的護膚品，設(shè)計時通常只是為了解決問題，很少考慮膚感、香味和刺激性等情況。輔助治療的制劑中，配方通常極為精簡，大多數(shù)功能其實就是滋潤保濕，技術(shù)含量不高；而一些制劑含有糖皮質(zhì)激素等成分，化妝品中禁止添加。有效成分一旦去除，作用自然有限。

也正因某些院內(nèi)制劑含有激素，黃焱反對普通消費者不遵醫(yī)囑，網(wǎng)購亂用院內(nèi)制劑，“皮膚可能剛開始好得快，但停用之后很快會反彈。”