冠狀動(dòng)脈查出斑塊一定要放支架嗎

羅瑞萍

上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)。對(duì)高血壓、冠心病、高脂血癥、心力衰竭的臨床診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心血管的急危重癥搶救也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)心律失常的診療及心臟起搏器的植入術(shù)。

具體選擇哪種方法需要根據(jù)具體情況，例如患者是否耐受全身麻醉以及斑塊所在位置是否方便手術(shù)等。

我們都知道，冠心病是冠狀動(dòng)脈斑塊引起的，但長(zhǎng)了斑塊一定要放支架嗎？事實(shí)上，并不是所有的冠狀動(dòng)脈斑塊都需要介入治療（即放支架）。

一般情況下，斑塊狹窄程度小于50%時(shí)，并不會(huì)對(duì)血流造成太大影響，無(wú)需放支架，服用藥物即可。斑塊造成的狹窄大于50%時(shí)，是否需要放支架也要結(jié)合實(shí)際情況。有些斑塊容易發(fā)生破裂，導(dǎo)致破損部位突然形成大量血栓，造成心梗。這類容易破裂的斑塊即使沒(méi)有明顯阻塞血管，也需要及時(shí)介入。如斑塊已經(jīng)破裂了，更需要抓緊一切時(shí)間迅速介入。還有些斑塊是不能只通過(guò)放支架解決的，比如斑塊彌漫，一兩個(gè)支架根本不足以覆蓋所有斑塊，就需要進(jìn)行外科搭橋手術(shù)。

再以頸動(dòng)脈管腔的斑塊問(wèn)題為例，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄發(fā)展到一定程度，尤其是近期出現(xiàn)過(guò)腦缺血的情況，如頭暈、神志不清、肢體無(wú)力、眼睛模糊、眼前發(fā)黑等，就需要采取更積極的治療方法。目前，常用方法有兩種：手術(shù)剝離斑塊和微創(chuàng)手術(shù)放支架。前者是非常經(jīng)典的手術(shù)方法，有幾十年歷史?；颊弑蝗砺樽砗螅t(yī)生在其頸部切開(kāi)頸動(dòng)脈，剝離出斑塊，再縫合血管。后者是快速發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)勢(shì)在于只需要局部麻醉。可用于發(fā)生于特殊部位的頸動(dòng)脈狹窄，以及難以做外科手術(shù)的患者。臨床上，對(duì)大多數(shù)患者而言，兩種方法都可行。具體選擇哪種方法需要根據(jù)具體情況，例如患者是否耐受全身麻醉以及斑塊所在位置是否方便手術(shù)等。

醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》所刊發(fā)的一項(xiàng)研究?jī)?nèi)容曾提出“支架沒(méi)用”。研究納入了英國(guó)200名穩(wěn)定性心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示其一支冠狀動(dòng)脈存在超過(guò)70%的狹窄。受試者被隨機(jī)分為兩組：一組接受了冠狀動(dòng)脈支架置入的手術(shù)；另一組只是接受了類似手術(shù)的操作，但沒(méi)有置入支架，僅給予正規(guī)藥物治療。

手術(shù)效果通過(guò)受試者在跑步機(jī)上可以跑動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)評(píng)估。結(jié)果顯示，兩組受試者在跑步機(jī)上跑動(dòng)的時(shí)間并沒(méi)有顯著差異；他們?cè)谥委熀髮?duì)心絞痛癥狀的主觀評(píng)分，也沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這項(xiàng)研究進(jìn)一步消除了手術(shù)對(duì)于受試者的安慰劑效應(yīng)；在心絞痛癥狀評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估方面，結(jié)果更趨向于客觀。同時(shí)，也敲響了一記警鐘，讓大家重新思考心臟支架是否能夠達(dá)到期待的效果，或者說(shuō)如何挑選出最適合支架治療的患者。