經皮椎體成形術治療后壁缺失脊柱轉移瘤的安全性和有效性

崔云鵬，潘元星，米川，王冰，林云飛，施學東

0 引言

隨著惡性腫瘤患者生存期延長，脊柱轉移瘤患者人數(shù)逐年增加。對于椎體后壁完整、椎管未受累的患者，經皮椎體成形術能夠有效緩解脊柱轉移瘤患者的局部疼痛，增強脊柱的穩(wěn)定性[1-5]。經皮椎體成形術相關嚴重并發(fā)癥可以分為局部和全身兩大類，前者由于骨水泥椎管內滲漏壓迫脊髓或神經根，后者則由于骨水泥單體入血后造成廣泛肺小血管栓塞。對于椎體后壁缺失，甚至硬膜受累的患者，上述嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況尚無詳細的報道，其治療效果及安全性文獻報道較少[6-10]。

本研究回顧后壁缺失的脊柱轉移瘤患者接受經皮椎體成形術治療后疼痛和生活能力的改善情況，以及全身、局部并發(fā)癥情況，分析經皮椎體成形術對此類患者的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究方案

回顧我院2010年至2017年接受經皮椎體成形術治療的患者資料，共106例脊柱轉移瘤患者納入本研究，共160節(jié)后壁缺失的椎體接受治療。根據(jù)硬膜是否受侵犯將椎體分為兩組：侵犯硬膜組和未侵犯硬膜組，見圖1。以病變最嚴重的椎體為依據(jù)，根據(jù)患者是否存在硬膜侵犯將患者同樣分為兩組。

圖1 椎體后壁缺失示意圖Figure1 Schematic diagram of vertebra with incomplete posterior wall

入選標準：（1）惡性腫瘤病史，術前影像檢查提示脊柱轉移瘤；（2）無惡性腫瘤病史，術后病理證實脊柱轉移瘤；（3）影像學檢查顯示在接受治療的椎體中，至少一節(jié)椎體后壁缺失。排除標準：（1）血液系統(tǒng)惡性腫瘤；（2）腫瘤壓迫脊髓或神經根引起臨床癥狀。

對脊柱后壁缺失的脊柱轉移瘤患者實施椎體成形術前，聯(lián)合化療科、放療科、原發(fā)腫瘤科室、疼痛科、影像科醫(yī)生共同討論，適應證如下：（1）影像學檢查提示腫瘤組織未壓迫脊髓、神經根，且臨床無脊髓、神經根相關癥狀；（2）保守治療癥狀緩解不滿意；（3）患者不耐受開放手術。本研究經我院倫理委員會批準實施。

1.2 術前臨床資料

查閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、原發(fā)腫瘤病理類型、手術椎體數(shù)量、骨水泥注入量、水泥注入過程中血氧飽和度變化趨勢、患者治療前后VAS評分和巴氏量表情況（Barthel Index,BI）。查閱術后影像學資料，記錄每節(jié)椎體骨水泥滲漏情況。

106例患者中，男57例，女49例，平均年齡（63.8±1.3）歲。根據(jù)Tomita評分標準，59例患者屬于快速進展類型腫瘤，31例患者屬于緩慢進展型，16例患者介于兩者之間。66例患者實施多節(jié)段椎體成形手術，40例患者實施單節(jié)段椎體成形手術。術前VAS評分為7.0（6.0～9.0）分。83例患者無硬膜侵犯，23例患者有硬膜侵犯；兩組患者在男女比例、腫瘤進展類型以及術前VAS評分間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 106例后壁缺失脊柱轉移瘤患者術前人口學特征及臨床資料Table1 Preoperative demographic characteristics and clinical data of 106 spinal metastases patients with incomplete posterior wall

160節(jié)病變椎體中頸椎2節(jié)、上胸椎（T1-T6）33節(jié)、下胸椎（T7-T12）55節(jié)、腰椎67節(jié)、骶椎3節(jié)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 160節(jié)病變椎體分布情況Table2 Distribution of 160 vertebrae

共70例患者接受巴氏量表分級評估日常生活能力，正常25例、輕度受限31例、中度受限10例、重度受限4例。

1.3 手術方法

患者俯臥位進行手術。在C臂X射線機（SIEMENS公司，德國）的指導下進行穿刺針插入和骨水泥注射。局部麻醉（0.67%利多卡因和0.34%羅哌卡因）給藥后，應用穿刺針（Kinetic公司，中國）經單側或雙側椎弓根插入椎體的前三分之一。優(yōu)先選擇雙側置針，僅手術節(jié)段多且連續(xù)影響雙側置針時根據(jù)病變部位選擇單側置針，單側置針水泥分布不滿意時在對側置針補充注入水泥。骨水泥（Tecres S.P.A.，中黏，意大利）混合后4 min，在“牙膏狀”階段緩慢注入椎體，以最大限度地減少外滲的風險。透視下見骨水泥椎管內滲漏或患者抱怨神經系統(tǒng)癥狀（局部壓力增加）時立刻停止注射，觀察癥狀變化，必要時給予地塞米松對癥處理。

1.4 安全性和療效評估

采用VAS評分系統(tǒng)評估患者疼痛改善情況（0分代表無疼痛；10分代表難以忍受的疼痛）；巴氏量表評估患者的日常生活能力改善情況，根據(jù)評分高低，將患者分為4組：生活自理100分；輕度功能障礙（61～99）分；中度功能障礙（41～60）分；重度功能障礙（0～40）分。術后VAS評分、巴氏量表均在患者出院時評估。

全身并發(fā)癥：骨水泥注入期間血氧飽和度降至90%以下視為出現(xiàn)全身并發(fā)癥，停止水泥注入并對癥處理后仍不緩解視為嚴重并發(fā)癥。局部并發(fā)癥：出現(xiàn)局部骨水泥滲漏視為并發(fā)癥，椎管滲漏視為嚴重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)結果用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布時采用均值±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。兩組數(shù)據(jù)比較前采用Shapiro-Wilk方法進行正態(tài)性檢驗，Levene檢驗方法進行方差齊性檢驗，滿足條件時采用獨立樣本t檢驗；不滿足條件時采用秩和檢驗。本研究樣本量≥40，分類變量采用Pearson卡方或連續(xù)校正的卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術后疼痛、功能改善情況

術后VAS評分3.0（2.0～3.0）分，下降5.0（4.0～5.0）分。兩組患者VAS評分術后分別下降4.0（3.0，6.0）分和5.0（3.0～7.0）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。93例患者術后VAS評分下降幅度大于3分，其中侵犯椎管組21例，未侵犯椎管組72例，兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

70例接受巴氏量表評估患者中，10例患者術后分級較術前提高，46例患者術后分級同術前，14例患者術后分級較術前下降。46例術后巴氏量表分級與術前相同患者中15例患者術前功能正常；31例患者術前功能輕度受限；14例術后巴氏量表分級下降中有10例患者術前日常生活能力正常，見表4。術后巴氏量表分級改變在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 術后疼痛改善情況Table3 Improvement of postoperative pain

表4 70例患者日常生活能力改善情況Table4 Improvement of daily living ability of 70 patients

2.2 安全性評估

2.2.1 全身并發(fā)癥 106例患者術中骨水泥注入期間均未出現(xiàn)血氧飽和度下降至90%以下。

2.2.2 局部并發(fā)癥 160節(jié)接受治療的后壁缺失的椎體中39節(jié)椎體（24.4%）發(fā)生骨水泥滲漏，其中32節(jié)椎體（20.0%）發(fā)生椎管外滲漏，7節(jié)椎體（4.4%）發(fā)生椎管內滲漏。所有患者術后均未出現(xiàn)骨水泥滲漏相關神經癥狀，典型病例見圖2～3。骨水泥滲漏在兩組椎體中分布差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.016），見表5。

表5 160節(jié)椎體局部骨水泥滲漏情況Table5 Bone cement leakage of 160 vertebrae

3 討論

本組患者骨水泥滲漏率為24.4%，其中7例患者出現(xiàn)椎管內滲漏，滲漏率4.4%。骨水泥滲漏率低于Sun等[6]和Corcos等[11]報道的64%和55%。其原因與部分患者術后未行CT檢查有關，應用X線片評估會低估骨水泥滲漏率。Bae等[12]回顧分析342例接受經皮椎體成形術治療的脊柱轉移瘤患者，指出椎體后壁缺失、甚至神經根性癥狀的出現(xiàn)并不影響手術療效。但研究未對后壁缺失程度進行分級，亦未對骨水泥滲漏情況進行分析。本研究回顧性分析106例（160節(jié)）伴有椎體后壁缺失的脊柱轉移瘤患者，術后VAS評分下降＞3分患者93例（87.7%）?；颊咛弁锤纳魄闆r與Bae等的研究相同，且研究顯示不同后壁缺失程度患者疼痛改善情況差異無統(tǒng)計學意義。70例接受日常生活能力評定的患者中，10例患者術后巴氏量表分級較術前提高，46例患者術后巴氏量表分級同術前。患者術后日常生活能力改善率較低，可能與巴氏量表不同分級間差距較大，量表分辨率低相關。

圖2 典型病例1：62歲男性，前列腺癌Figure2 Typical case one: one 62-year-old male patient with prostate cancer

圖3 典型病例2： 76歲男性，直腸腺癌Figure3 Typical case two: one 76-year-old male patient with rectal adenocarcinoma

對于椎體后壁缺失的轉移瘤患者來說，如何避免骨水泥沿后壁缺失處向椎管內滲漏，是至關重要的問題。Sun[6]、Appel[8]、Shimony[9]、Saliou[10]等分別對32例、51例、23例和50例（包含多發(fā)性骨髓瘤14例）伴有椎體后壁缺失或硬膜受壓的脊柱轉移瘤患者進行回顧分析，術后療效滿意，但研究樣本量較少。其中，Sun等[6]報道椎管內滲漏率為15.1%，余下研究未對椎管內滲漏率進行報導，并且均未明確指出對如何避免骨水泥沿后壁缺失部位滲漏。

在骨水泥注入過程中，隨著局部壓力增大，骨水泥可能通過椎體后壁不完整薄弱部位向椎管內滲漏。為避免骨水泥沿后壁缺損部位滲漏，本研究穿刺點的選擇更偏外，靠近橫突和關節(jié)突移行區(qū)，穿刺針盡量進針至椎體中前1/3處。對于病灶主要位于一側的患者，采取在相對健側單側進針，最大限度降低穿刺過程及骨水泥注入過程中對椎體后壁缺損部位的刺激[13]。研究均采用同一種中黏骨水泥，對骨水泥的工作時間有較好的把控，對于椎體后壁缺失嚴重的患者，適當延長骨水泥注射時間。術中應用1 ml注射器進行注入，根據(jù)注射阻力情況，每次推入0.1～0.2 ml。X線下連續(xù)監(jiān)測骨水泥彌散情況，若出現(xiàn)向后方滲漏，則暫停注射30 s左右，待骨水泥適當凝固后再次注射，若水泥繼續(xù)向后方滲漏則暫停注射。不強求達到骨水泥最大填充量，以骨水泥彌散情況為準，胸椎注入1～3 ml，腰椎注入2～5 ml[14]。

相比硬膜未受侵犯椎體，硬膜受侵犯椎體椎管內滲漏發(fā)生率高達14.3%，手術存在較高的骨水泥滲漏誘發(fā)神經癥狀的風險。上述結果與后縱韌帶的完整性相關，結構完整的后縱韌帶作為堅韌的結蹄組織，在椎體后壁骨性結構消失后能夠提供一定的張力，從而防止骨水泥向后方薄弱區(qū)域滲漏入椎管。而隨著后壁缺損加重，后縱韌帶喪失其完整性，椎體后方壓力降低，滲漏風險隨之增加。同時，后壁缺損椎體在注入骨水泥過程中存在將實體瘤通過后方缺損部位推擠入椎管的風險。對于后壁缺失嚴重的高?；颊?，在穿刺完成后更換工作套筒，經工作套筒最大限度去除椎體內實性腫瘤組織，為骨水泥提供空間，降低骨水泥注入過程中產生的壓力，降低骨水泥滲漏或腫瘤組織被推擠入椎管的風險[15-16]。

綜上所述，本研究回顧性分析接受經皮椎體成形術治療的106例（160節(jié)椎體）后壁缺失的脊柱轉移瘤患者，術后患者疼痛緩解滿意，功能得到一定程度改善，且無臨床嚴重并發(fā)癥發(fā)生。在熟練掌握椎體成形技術和嚴格把握手術適應證的前提下，應用經皮椎體成形術治療后壁缺失的脊柱轉移瘤患者具有良好的臨床療效和安全性。