罕見巨大嗅區(qū)原發(fā)性滑膜肉瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅曉，蘭艷麗，竇明亮，蘭小嬌

0 引言

滑膜肉瘤起源于未分化或多潛能的間充質(zhì)細(xì)胞（Roth等1975年報(bào)道），既可發(fā)生于正?；そM織，也可發(fā)生于缺乏滑膜組織的部位[1]。就全身而言，滑膜肉瘤約占所有軟組織肉瘤的8%～10%[2-3]，好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)附近。頭頸部滑膜肉瘤少見，約占滑膜肉瘤的5%～10%[4-5]，多發(fā)生于咽部及頜面部，而原發(fā)于鼻部的滑膜肉瘤卻十分罕見[6]?；と饬隹砂l(fā)生于任何年齡，多見于15～45歲青壯年，男性好發(fā)，男女性別比約1.2:1[7]，其病理分型主要包括單相型、雙相型和低分化型3個亞型，單相型由梭形細(xì)胞構(gòu)成，約占75%；雙相型由比例不等的梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞構(gòu)成，約占25%；低分化型由單相型和雙相型成分及具有高侵襲性的多形性或圓形細(xì)胞組成，占比＜5%[8-9]。鑒于滑膜肉瘤的細(xì)胞構(gòu)成特點(diǎn)，組織學(xué)上應(yīng)與良惡性梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，包括血管外皮細(xì)胞瘤、孤立性纖維瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等[10]。由于頭頸部滑膜肉瘤發(fā)病率底，國內(nèi)外多為個案報(bào)道，并未形成系統(tǒng)性研究，本文報(bào)道1例原發(fā)于鼻腔嗅裂區(qū)的罕見巨大滑膜肉瘤，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療和預(yù)后，旨在提高對該疾病的認(rèn)識，利于正確診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，59歲，2016年5月1日以“右側(cè)鼻腔新生物”收治于成都市第五人民醫(yī)院。主訴：右側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞2年余，加重伴膿涕、頭昏痛2月。現(xiàn)病史：2年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞，無膿涕及頭昏痛等，自服“感冒藥”未見好轉(zhuǎn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右鼻息肉”，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)，遂接受“丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、通竅鼻炎顆?！钡缺Ｊ刂委煼桨福ㄆ陔S訪。2月余前患者自覺病情明顯加重，右側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞伴膿涕、嗅覺減退、無法通氣，同時伴間歇性頭昏痛。不伴鼻出血及回吸涕帶血，無劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，無眼球運(yùn)動受限及視力障礙或復(fù)視，無面部異常隆起及感覺障礙等，到我院就診。一般查體：生命體征正常，心肺腹（-）；專科查體：鼻外觀稍飽滿，右側(cè)鼻前庭見淡紅色新生物，包膜完整，觸診實(shí)性、質(zhì)地中等，鼻腔及鼻咽部不能窺及，左側(cè)鼻腔未查見異常。纖維鼻咽喉鏡檢查：經(jīng)左側(cè)鼻腔查見鼻咽部正常；右側(cè)鼻腔見巨大淡紅肉色新生物，表面光滑，包膜完整，鏡身無法進(jìn)一步深入查探，根蒂來源于中鼻甲內(nèi)側(cè)壁嗅區(qū)方向，見圖1。鼻竇CT平掃：右側(cè)鼻腔軟組織密度影腫物，邊緣光滑，境界清楚，密度欠均勻，鄰近鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)壓迫吸收變薄，上頜竇、篩竇、蝶竇炎性積液，鼻中隔不規(guī)則偏曲，考慮右側(cè)鼻腔良性腫物：血管瘤？鼻竇炎？見圖2。MRI檢查：右側(cè)鼻腔腫物，充填鼻腔和鼻前庭，最大徑7.6 cm，腫瘤根蒂部位于嗅區(qū)及鼻頂，T1WI顯示以等信號為主，腫塊密度不均勻，T2WI顯示高信號為主的混雜信號，呈“三重信號征”，顱內(nèi)未見異常，考慮傾向于右側(cè)鼻腔惡性腫瘤，見圖3。

圖1 纖維鼻咽喉鏡檢查所示右側(cè)嗅區(qū)來源滑膜肉瘤Figure1 Fiber nasopharynx laryngoscopy results showed that giant synovial sarcoma located in the right olfactory area

圖2 鼻竇CT和MRI檢查（橫斷面）Figure2 CT and MRI findings of sinuses (transverse plane)

圖3 鼻竇MRI檢查（冠狀面）Figure3 MRI findings of sinuses (coronal plane)

圖4 高倍鏡下滑膜肉瘤的組織學(xué)特點(diǎn)Figure4 Histological characteristics of synovial sarcoma in high power photomicrograph

1.2 病理學(xué)特征

完善血常規(guī)及凝血功能檢測等，取新生物組織塊，送病理檢查示：梭形細(xì)胞腫瘤。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科會診，診斷：（右側(cè)鼻腔新生物）滑膜肉瘤。顯微鏡下見：大量梭形細(xì)胞，細(xì)胞界限不清，核橢圓形，深染，可見核分裂相，見圖4；免疫組織化學(xué)示：腫瘤細(xì)胞呈S-100（小灶+）、SMA（灶性+）、TLE-1（部分+）、EMA（+）、Vimentin（+）、PCK（灶性+）、Calponin（-）、Desmin（-）、bcl-2（-）、CD34（-）、GFAP（-）、CD31（-）、Ki-67（陽性率約15%）、P63（-）、STAT-6（-），F(xiàn)ISH檢測：檢測出SS18基因異位。

1.3 治療及隨訪

排除遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，全麻下經(jīng)鼻側(cè)切開+鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)輔助下行右鼻腔惡性腫瘤擴(kuò)大切除，術(shù)中探及腫瘤有根蒂，位于右側(cè)中鼻甲嗅區(qū)面，彌漫廣基，術(shù)中整塊切除中鼻甲，連同腫瘤組織完整取出，腫瘤剖面呈“魚肉狀”外觀。術(shù)后定期門診隨訪，經(jīng)前鼻鏡清理痂塊，生理性海水噴洗鼻腔，患者隨訪至今健在，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

Jemstioml等報(bào)道了首例咽部滑膜肉瘤，直到2015年全球頭頸部滑膜肉瘤報(bào)道不足150例[3]，其中多發(fā)于咽部及頜面部，鼻眶部十分罕見[6]，筆者檢索見刊于英文雜志的鼻腔、鼻竇滑膜肉瘤文獻(xiàn)報(bào)道僅10例，其治療和預(yù)后同其他頭頸部滑膜肉瘤相仿，現(xiàn)綜合頭頸部滑膜肉瘤的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療、預(yù)后和鼻腔滑膜肉瘤的特殊性一并討論如下。

2.1 頭頸部滑膜肉瘤的發(fā)病機(jī)制

染色體研究揭示滑膜肉瘤的產(chǎn)生是因?yàn)閄染色體和18號染色體相互易位，而且這種易位在其他類型肉瘤或癌發(fā)病機(jī)制中尚未發(fā)現(xiàn)，易位導(dǎo)致Xp11.2處的SSX1基因（或SSX2基因）與18號染色體中的SYT基因融合，形成融合基因SYT-SSX[7]，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。因而，檢測SYT-SSX被認(rèn)為是診斷滑膜肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。研究表明[12-13]，抑制SYT-SSX的表達(dá)可導(dǎo)致滑膜肉瘤細(xì)胞的存活率下降，使用SYT-SSX siRNA處理腫瘤細(xì)胞后，腫瘤細(xì)胞普遍停滯在G0/G1期。此外，滑膜肉瘤無特異性免疫標(biāo)志物，通常可表達(dá)AE1/AE3、EMA、CK、CD99、Calponin、Vimentin、Bcl-2[14]、cyclinD1[15-16]、S-100蛋白、Ki-67等，其中CK、EMA、Vimentin是臨床病理學(xué)最常用的免疫標(biāo)志物，這些標(biāo)志物的檢測有利于滑膜肉瘤的診斷。

2.2 頭頸部滑膜肉瘤的臨床表現(xiàn)

頭頸部滑膜肉瘤的臨床癥狀主要取決于腫瘤所在位置，包括疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、面部畸形等，發(fā)生于鼻腔鼻竇的滑膜肉瘤可導(dǎo)致鼻塞、膿血涕、鼻出血、嗅覺減退、溢淚、眼球活動受限或視力障礙、顱面部畸形等[17]，部分鼻腔滑膜肉瘤查體可表現(xiàn)為淡紅肉色或粉紅色、包膜完整、孤立有根蒂等良性外觀，臨床極易誤診，故需與以下疾病鑒別：（1）慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉：臨床以鼻塞、膿涕伴頭昏痛為主要癥狀，查體可見鼻腔荔枝肉狀半透明新生物，CT平掃表現(xiàn)為鼻腔軟組織密度影；（2）鼻腔血管瘤：主要癥狀為鼻塞、鼻出血，鼻中隔中前份好發(fā)，也可見于中下鼻甲，CT平掃呈近似肌肉的軟組織密度影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；（3）鼻咽纖維血管瘤：好發(fā)于青少年男性，常位于鼻咽頂后壁，具有局部侵襲性，主要侵犯翼腭窩。CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯均勻強(qiáng)化；（4）神經(jīng)鞘瘤：患者一般無自覺癥狀，CT表現(xiàn)為密度稍低且不均勻的橢圓形腫塊，沿神經(jīng)長軸生長，常有腫瘤低密度區(qū)伴高密度改變這一特征，有助于診斷；（5）內(nèi)翻乳頭狀瘤：中老年男性好發(fā)，常起源于鼻腔外側(cè)壁，外觀呈灰白色，但血供豐富，主要導(dǎo)致鼻腔堵塞癥狀和膿血涕等，手術(shù)易出血易復(fù)發(fā)，腫瘤經(jīng)篩板向顱內(nèi)侵犯或經(jīng)竇口-鼻道復(fù)合體侵犯篩竇、上頜竇等，CT平掃腫瘤密度近似肌肉，內(nèi)部可見鈣化或殘留骨，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。本例患者臨床癥狀加重時出現(xiàn)右側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞伴膿涕、嗅覺減退、無法通氣，同時伴間歇性頭昏痛，電子鼻咽喉鏡檢查提示腫物呈良性外觀，鼻竇CT亦報(bào)告右側(cè)鼻腔軟組織密度影腫物，邊緣光滑，境界清楚，考慮良性。據(jù)此判斷，單從臨床表現(xiàn)及腫瘤外觀、CT檢查顯示，鼻腔滑膜肉瘤易于誤診，應(yīng)謹(jǐn)慎小心。

2.3 頭頸部滑膜肉瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

Diekhoff等[18]報(bào)道軟組織肉瘤缺乏特異性影像特征，部分鼻腔滑膜肉瘤CT平掃呈現(xiàn)密度均勻、境界清楚且周圍骨質(zhì)并無蟲蝕樣改變的良性特征[19-20]，因此臨床容易誤診為良性腫瘤，但CT增強(qiáng)后可見腫瘤呈明顯的不均質(zhì)強(qiáng)化。約30%的滑膜肉瘤病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀或長條狀鈣化，且多位于病灶的周邊，他們將滑膜肉瘤的這一影像特征稱為“外周鈣化”，這將有利于從影像學(xué)角度區(qū)分滑膜肉瘤與其他軟組織肉瘤。MRI在軟組織成像檢查方面優(yōu)于CT，在T1WI中，滑膜肉瘤以等信號為主，表現(xiàn)為均質(zhì)或非均質(zhì)腫塊密度影，與骨骼肌類似；而在T2WI中，滑膜肉瘤表現(xiàn)為高信號為主的混雜信號，增強(qiáng)后呈不均質(zhì)異常強(qiáng)化影，其中，含鐵血黃素沉著及鈣化區(qū)呈低信號，腫瘤組織稍高信號，而壞死液化囊性變區(qū)顯示為更高信號，這一現(xiàn)象被稱作“三重信號征”，30%～40%的患者中出現(xiàn)。本例患者CT檢查報(bào)告良性，而MRI檢查的影像學(xué)特征卻傾向考慮惡性，為后來的手術(shù)方案制定和風(fēng)險(xiǎn)告知提供了重要材料。因此，我們建議鼻腔軟組織占位優(yōu)選MRI及其序列檢查。

2.4 頭頸部滑膜肉瘤的治療

頭頸部滑膜肉瘤的治療原則是早診斷、早治療。單純手術(shù)切除僅能針對腫瘤暴露條件良好且能保證足夠安全邊界的病例，安全界至少應(yīng)在2 cm以上。但是，由于鼻腔解剖間隙狹窄、血管神經(jīng)豐富、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于絕大多數(shù)鼻腔滑膜肉瘤而言，很難做到手術(shù)完全切除，因此需要術(shù)后補(bǔ)充放療，研究表明[10,21-22]術(shù)后放療能夠進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率和提高患者生存率，故手術(shù)擴(kuò)大切除聯(lián)合術(shù)后放療已成為頭頸部滑膜肉瘤治療之共識。由于頭頸部滑膜肉瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為少見，因此，除非有頸部陽性淋巴結(jié)證據(jù)，否則不建議行預(yù)防性頸清掃。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有根蒂，位于右側(cè)中鼻甲的內(nèi)側(cè)嗅區(qū)面，彌漫廣基，術(shù)中將中鼻甲整塊切除，足夠保證安全界，因此并未建議患者術(shù)后補(bǔ)充放療，而且隨訪至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2.5 頭頸部滑膜肉瘤的預(yù)后

與發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)附近的滑膜肉瘤相比較，鼻腔鼻竇滑膜肉瘤解剖位置隱匿、間隙狹窄，早期良性外觀的迷惑效應(yīng)，臨床確診時多屬中晚期，腫瘤惡性程度更高，再加上單純手術(shù)很難完全切除而導(dǎo)致腫瘤組織不同程度的殘余，因此其局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。對于有血管癌栓、骨質(zhì)破壞者、腫瘤最大徑＞5 cm者[21]，預(yù)后更差。季彤等[23]研究發(fā)現(xiàn)頭頸部滑膜肉瘤3年生存率僅為50%，而Barosa等[24]報(bào)告其5年生存率亦不足43.5%。由于頭頸部滑膜肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為血行轉(zhuǎn)移，且多轉(zhuǎn)移至肺部[25]，因此，胸部檢查應(yīng)列入常規(guī)或復(fù)查，必要時行PET/CT檢查，有研究顯示對于PET/CT檢查SUV＞4.35的滑膜肉瘤患者預(yù)后差?？傊?，影響頭頸部滑膜肉瘤預(yù)后的因素較多，尚需大宗病例進(jìn)一步研究。