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    度洛西汀與西酞普蘭治療慢性心力衰竭伴抑郁焦慮的比較研究

    2019-08-01 11:10:36紀(jì)翠鋒楊喜山董平栓
    中華老年多器官疾病雜志 2019年7期
    關(guān)鍵詞:洛西汀普蘭心衰

    紀(jì)翠鋒,楊喜山,董平栓

    (河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,洛陽 471003)

    2014年美國心臟協(xié)會發(fā)表科學(xué)聲明,將抑郁癥列為與高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖同等地位的心臟病危險因素[1]。最新調(diào)查顯示在中國有2.9億心血管病患者,而心力衰竭(簡稱心衰)患者達(dá)450 萬[2]。有研究顯示抑郁焦慮障礙的發(fā)病率在慢性心衰患者中達(dá)40.1%,且與心功能級別呈正相關(guān)[3]。西酞普蘭等五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類藥物是當(dāng)今治療抑郁焦慮障礙的一線用藥,2014年的中國專家共識指出,SSRI類藥物可安全用于心血管疾病患者[4]。度洛西汀是一種去甲腎上腺素能和5-羥色胺能(SNRI)雙遞質(zhì)抗抑郁藥,其對抑郁焦慮有較好的治療效果,但該藥在心血管疾病伴抑郁焦慮患者中的研究較少,本研究旨在探討度洛西汀在慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)合并抑郁焦慮患者中的療效和安全性,為其臨床推廣應(yīng)用提供新的理論依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2017年1月至2018年4月在我院心血管內(nèi)科住院治療的CHF合并抑郁焦慮患者,共入選65例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組34例和對照組31例,研究組脫落2例,退出1例,失訪2例;對照組脫落1例,失訪2例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)CHF的診斷依據(jù)《臨床心臟病學(xué)》和美國心臟病協(xié)會(American Heart Association,AHA)標(biāo)準(zhǔn),紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅱ級及以上;(2)綜合醫(yī)院健康問卷抑郁量表-9(patient health questionnaire,PHQ-9)和廣泛性焦慮障礙量表-7(general anxiety disorder-7,GAD-7)評分均≥10分,并符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3,抑郁焦慮狀態(tài)持續(xù)≥2周[4];(3)小學(xué)以上文化程度,年齡>50周歲;(4)目前未服用精神科藥物;(5)肝腎功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各類腦器質(zhì)性病變及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變;(2)近1個月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死、心源性休克、惡性心律失常等;(3)甲狀腺功能減低及合并嚴(yán)重感染性疾?。?4)服用諾欣妥[沙庫巴曲纈沙坦鈉片,該藥為治療心衰的新型藥物,我院心衰患者使用尚少,因影響血清B型利鈉肽原(B-type natriuretic peptide,BNP)的含量,本研究的患者均未服用此藥]。

    研究方案通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者或家屬均簽署知情同意書。

    1.2 研究方法

    1.2.1 測量工具 (1)一般資料:包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史,并在用藥前后各查一次肝腎功能、心電圖,以評價藥物應(yīng)用的安全性。(2)PHQ-9量表:由9個條目組成,每個條目按0~3評分,共27分,5~9分為輕度抑郁,10~14分為中度抑郁,15~27分為重度抑郁。(3)GAD-7量表:由7個條目組成,每個條目按0~3評分,共21分,5~9分為輕度焦慮,10~14分為中度焦慮,15~21分為重度焦慮。

    1.2.2 治療方法 研究組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用度洛西汀(國藥準(zhǔn)字H20130056,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司),起始劑量 20 mg/d,早餐后服,3 d后增至40 mg/d,6 d以后增至60 mg/d,總療程為8周,平均劑量為(55.23±6.75)mg/d;對照組在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用西酞普蘭(國藥準(zhǔn)字H20041200,四川珍珠制藥有限公司),起始劑量10 mg/d,早餐后服,1周后增至20 mg/d,個別效果差的患者可增至40 mg(注:年齡>65歲或者肝功能異常的患者最大劑量為20 mg),總療程為8周,平均劑量為(20.97±3.11)mg/d。

    1.2.3 觀察指標(biāo) 療效指標(biāo):PHQ-9、GAD-7、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室短軸縮短率(left ventricular shortening fraction,LVFS)、6 min步行距離(6-minute walking distance,6MWD)、BNP及NYHA分級;安全性指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(glutamicoxalacetic transaminase,AST)、肌酐(crea-tinine,Cr)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、校正QT(corrected QT,QTc)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者的臨床基線資料比較

    2組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

    2.2 2組患者PHQ-9和GAD-7評分比較

    組內(nèi)比較,各組治療后PHQ-9和GAD-7各時點(diǎn)評分存在差異(P<0.01),且隨著時間的延長,均呈下降趨勢;組間對比,2組治療后PHQ-9和GAD-7各時點(diǎn)評分變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),研究組的PHQ-9和GAD-7評分下降的幅度大于對照組(表2,3)。

    2.3 2組患者LVEF、LVFS、6MWD、BNP指標(biāo)的比較

    治療后2組患者的LVEF、LVFS、6MWD、BNP指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05);組內(nèi)對比,各組的LVEF、LVFS治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而BNP、6WMD治療前后對比,均有改善,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),度洛西汀對心功能影響與西酞普蘭基本相同(表4)。

    2.4 2組患者治療后心功能分級改善情況

    心功能NYHA分級,以改善Ⅱ級或以上為顯效,改善Ⅰ級為有效,臨床心功能癥狀無改善為無效,以顯效和有效合計(jì)為有效。2組患者心功能NYHA分級較治療前均明顯改善,改善的有效率比較無明顯差異(P>0.05;表5)。

    表1 2組患者基線資料比較

    表2 2組患者各時點(diǎn)PHQ-9評分比較

    F(inter-group)=7.91,P=0.007;F(intra-group)=45.09,P<0.001.

    表3 2組患者各時點(diǎn)GAD-7評分比較

    F(inter-group)=6.79,P=0.011;F(intra-group)=48.94,P<0.001.

    表4 2組患者治療前后的LVEF、LVFS、BNP、6MWD比較

    LVEF: left ventricular ejection fraction; LVFS: left ventricular shortening fraction; BNP: B-type natriuretic peptide; 6MWD: 6-minute walking distance. Compared with pre-treatment,*P<0.01.

    表5 2組患者治療后心功能分級改善情況比較

    2.5 耐受性和安全性觀察

    研究組服藥后出現(xiàn)乏力1例,皮疹1例,出汗1例;對照組出現(xiàn)1例頭暈、1例失眠。2組心臟不良事件觀察,研究組出現(xiàn)2例心絞痛、2例心律失常;對照組出現(xiàn)1例心絞痛、2例心律失常,2組心臟不良事件發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。各組患者治療前后肝腎功能、血壓、心率、QTc等安全性指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05;表6)。

    表6 2組患者治療前后安全性指標(biāo)比較

    GroupnPre-treatmentPost-treatmenttP valueStudy29 ALT35.0±11.937.4±12.4-0.8170.420 AST35.6±12.638.1±9.3-0.9850.332 Cr102.3±25.899.2±23.8-0.6110.545 SBP133.5±8.4135.8±11.4-1.1280.267 DBP75.4±9.676.3±10.7-0.6620.513 HR70.7±7.773.1±5.4-1.5200.138 QTc380.9±13.6376.8±15.61.4470.157Control28 ALT36.6±9.337.9±9.7-0.5530.584 AST34.9±9.637.1±11.2-0.8620.396 Cr94.2±22.696.6±22.6-0.4120.683 SBP133.7±8.6134.9±11.9-0.6260.536 DBP75.0±7.776.1±8.9-0.7680.448 HR69.8±6.571.2±5.3-1.0200.315 QTc381.7±13.0378.5±20.40.7480.460

    ALT: alanine aminotransferase; AST: glutamicoxalacetic transaminase; Cr: creatinine; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; QTc: corrected QT.

    3 討 論

    CHF是各種心臟病發(fā)展的終末階段,而抑郁焦慮作為心衰的常見合并癥,是心衰預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[5]。國外多項(xiàng)研究證實(shí),心衰的患病率和死亡率可因抑郁焦慮而明顯增加[6,7]。

    目前認(rèn)為心衰與抑郁焦慮的關(guān)系是雙向的,二者可能存在共同的病理生理機(jī)制,如:自主神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡、免疫系統(tǒng)過度激活、心率變異性降低、血液高凝狀態(tài)、遺傳因素等相互作用[8]。因此,要及時識別心衰合并抑郁焦慮的患者,給予抗抑郁焦慮治療。本研究結(jié)果顯示:組內(nèi)比較,各組治療后PHQ-9和GAD-7各時點(diǎn)評分存在差異(P<0.01),且隨著時間的延長,均呈下降趨勢;組間對比,兩組治療后PHQ-9和GAD-7各時點(diǎn)評分變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),研究組的PHQ-9和GAD-7評分下降的幅度大于對照組。度洛西汀起效速率及療效優(yōu)于西酞普蘭,可能與度洛西汀對5-羥色胺和去甲腎上腺素的雙重抑制作用有關(guān),本研究與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[9,10]。

    心衰患者血液循環(huán)中的炎性細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1、2、6及腫瘤壞死因子-α水平升高,且與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),并在心室重塑中起重要作用[11]。而有研究顯示[12]:抑郁患者血清中IL-6和腫瘤壞死因子-α水平均高于正常人,在應(yīng)用度洛西汀治療后,其血清濃度明顯下降。另有研究報道抑郁焦慮患者血清中BNP水平較正常人高,可能與性激素失衡及下丘腦功能障礙導(dǎo)致BNP釋放增加有關(guān)[13]。由此,度洛西汀可以通過調(diào)節(jié)免疫因子改善心衰患者的心功能,并在緩解抑郁焦慮的同時調(diào)節(jié)體內(nèi)BNP水平。本研究各組的BNP、6WMD及心功能分級治療前后對比,均有改善,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),度洛西汀對心功能影響與西酞普蘭基本相同。

    2004年度洛西汀獲歐盟和美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 批準(zhǔn)用于糖尿病周圍神經(jīng)病性疼痛和壓力性尿失禁[14]。近年來,度洛西汀在骨關(guān)節(jié)炎痛[15]、神經(jīng)病理性疼痛[16]、腸易激綜合征[17]等疾病方面的研究也較多,且均有較好的療效。隨著社會老齡化的加快,多種疾病并存的患者日趨增加,度洛西汀從起初作為一種抗抑郁藥物,到當(dāng)前可在多種軀體性疼痛的疾病上起到良好的效果,較西酞普蘭(SSRI)類藥物應(yīng)用范圍廣泛得多,符合當(dāng)前社會發(fā)展的需要,使臨床醫(yī)師在面對基礎(chǔ)疾病多及病情復(fù)雜的患者時有更多的選擇空間。

    本研究為單中心、小樣本研究,隨訪時間不夠長,因此未能對患者的遠(yuǎn)期安全終點(diǎn)進(jìn)行評估,仍有待于進(jìn)一步增加樣本量及延長隨訪時間,進(jìn)行更深入的研究,獲得更多的臨床證據(jù)支持。

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