藥物涂層球囊聯(lián)合切割球囊行冠狀動(dòng)脈分叉病變邊支保護(hù)的療效觀察

張文龍，趙宇，白靜，王禹

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

冠狀動(dòng)脈分叉病變的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病變特征多變，一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的難點(diǎn)。在主支血管行支架植入術(shù)以保證其供血是治療的基本原則，但術(shù)中極易造成分支血管開(kāi)口受壓、斑塊移位、內(nèi)膜夾層，從而導(dǎo)致分支血管丟失，形成醫(yī)源性心肌梗死[1,2]。因此，分叉病變分支血管保護(hù)成為手術(shù)的難點(diǎn)[3-5]。球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)通過(guò)球囊在分支開(kāi)口的主動(dòng)擴(kuò)張和占位，能有效預(yù)防主支斑塊移位；在分支開(kāi)口應(yīng)用切割球囊預(yù)處理，可以均勻切開(kāi)分支開(kāi)口斑塊，避免血管夾層，有效降低血管環(huán)匝應(yīng)力，減少?gòu)椥曰乜s[5,6]。但切割球囊在切割斑塊的同時(shí)，可造成不同程度的內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致遠(yuǎn)期內(nèi)膜炎癥及反應(yīng)性增生的可能性增加[7]。藥物涂層球囊擴(kuò)張時(shí)，負(fù)載于球囊表面的抗細(xì)胞增殖藥物可迅速被內(nèi)膜吸收，進(jìn)而起到減輕內(nèi)膜炎癥、防止內(nèi)膜增生的作用[8,9]。本研究中采用切割球囊聯(lián)合藥物球囊對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變分支血管進(jìn)行保護(hù)，探討其即刻效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2017年1月至2018年6月解放軍總醫(yī)院收治的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者60例為研究對(duì)象，其中男性43例，女性17例，年齡(60.1±9.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲；(2)男性或1年內(nèi)無(wú)生育要求的女性；(3)冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈真分叉病變(Medina分型1，1，1；0，1，1及1，0，1)，且主支及分支血管狹窄程度均>75%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小于1周的急性心肌梗死；(2)心源性休克；(3)主支涉及嚴(yán)重鈣化、迂曲、完全閉塞或成角病變；(4)病變部位為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄；(5)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后；(6)近3個(gè)月有腦卒中、消化道潰瘍或胃腸道出血；(7)惡性腫瘤或預(yù)期壽命小于1年；(8)其他器官嚴(yán)重功能衰竭；(9)對(duì)紫杉醇類藥物過(guò)敏。依據(jù)治療方法分為2組：研究組(n=28)和對(duì)照組(n=32)。

1.2 方法

所有患者入院后均給予雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛90 mg，2次/d)]，術(shù)前12 h加用負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)中以肝素或比伐盧定抗凝，術(shù)后給予規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板、調(diào)血脂治療。

以2根導(dǎo)絲分別進(jìn)入主支及分支血管，主支血管以普通球囊或切割球囊預(yù)擴(kuò)張，分支血管以切割球囊預(yù)擴(kuò)張后，研究組和對(duì)照組分別預(yù)埋藥物球囊和普通球囊，其中研究組藥物球囊進(jìn)行第1次擴(kuò)張以釋放藥物；隨后，向2組主支血管送入藥物支架，分支球囊擴(kuò)張行主動(dòng)分支保護(hù)，然后低壓釋放主支支架，撤出分支球囊，主支血管以支架球囊再次擴(kuò)張塑形，必要時(shí)以后擴(kuò)球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。切割球囊使用規(guī)范如下：(1)直徑與參考直徑為1∶1；(2)切割球囊完全覆蓋分支血管開(kāi)口及近端病變；(3)緩慢加壓(1 atm/3～5 s，1 atm=101.325 kPa)，最大壓力不超過(guò)10 atm，維持5～10 s以保證充分?jǐn)U張，擴(kuò)張次數(shù)不超過(guò)3次；(4)擴(kuò)張后分支血管殘余狹窄不超過(guò)30%。

藥物涂層球囊為德國(guó)貝朗公司的紫杉醇釋放冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管。該球囊導(dǎo)管中所含藥物為紫杉醇。使用規(guī)范參照《藥物涂層球囊使用中國(guó)專家共識(shí)》[11]：(1)藥物球囊與分支血管直徑比為(0.8～1.0)∶1；(2)長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋分支開(kāi)口及遠(yuǎn)端預(yù)處理范圍外2～3 mm；(3)送入體內(nèi)2 min內(nèi)完成釋放，釋放壓力7～8 atm，擴(kuò)張時(shí)間30～60 s。

PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：主支和分支血管無(wú)夾層、血栓及明顯貼壁不良，殘余狹窄<30%，前向血流心肌梗塞溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者臨床基線資料，如性別、年齡、煙酒嗜好、家族史、血壓、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)、血糖等。術(shù)中記錄主支及分支血管參考直徑、最小管腔直徑、術(shù)前及術(shù)后殘余狹窄程度。

隨訪9個(gè)月。主要觀察終點(diǎn)為主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括復(fù)合全因死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization，TLR)；次要臨床終點(diǎn)包括圍手術(shù)期并發(fā)癥(C型以上的冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈破裂、心包積液、支架內(nèi)血栓、PCI相關(guān)的心肌梗死、卒中)和術(shù)后9個(gè)月分支血管晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術(shù)前影像學(xué)資料比較

術(shù)前2組患者的病變類型及影像學(xué)參數(shù)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者圍術(shù)期情況比較

研究組使用紫杉醇藥物球囊共28個(gè)，直徑中位數(shù)2.5(2.0，2.7)mm，長(zhǎng)度(19.82±6.11)mm，第1次釋放藥物擴(kuò)張壓力7～8 atm，擴(kuò)張時(shí)間45～60 s。對(duì)照組使用普通球囊32個(gè)，直徑中位數(shù)2.0(2.0，2.5)mm，長(zhǎng)度(19.18±5.12)mm。2組患者術(shù)后主支及分支血管最小直徑和殘余狹窄間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。2組患者圍手術(shù)期均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 隨訪

隨訪9個(gè)月，對(duì)照組1例失訪，共8例發(fā)生MACE(1例高鉀猝死、1例腦出血死亡、3例靶病變血運(yùn)重建、3例非靶病變來(lái)源的心肌梗死)，占25.8%(8/31)；研究組1例發(fā)生MACE事件(靶病變血運(yùn)重建)，占3.57%(1/28)。2組MACE發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組靶病變血運(yùn)重建率[3.57%(1/28)vs9.88%(3/31)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組患者術(shù)后9個(gè)月共有37例完成影像學(xué)復(fù)查，其中研究組17例，對(duì)照組20例。術(shù)后9個(gè)月，2組患者分支開(kāi)口直徑及分支血管LLL間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)

3 討 論

單支架術(shù)是目前冠狀動(dòng)脈分叉病變的首選術(shù)式[3,4,6]。臨床常用的分支球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)存在很多問(wèn)題，如：造成分支開(kāi)口內(nèi)膜夾層，進(jìn)而導(dǎo)致分支開(kāi)口急性閉塞，且無(wú)法有效應(yīng)對(duì)分支血管彈性回縮；分支開(kāi)口血管內(nèi)膜不均勻撕裂，導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)和增生等[10]。

表1 基線資料比較

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; Cr: creatinine.

表2 2組患者術(shù)前影像學(xué)資料比較

RVD: reference vessel diameter; MB: main branch; MLD: minimal lumen diameter; SB: side branch.

表3 2組患者圍術(shù)期情況比較

MLD: minimal lumen diameter; MB: main branch.

表4 2組患者治療前后影像學(xué)資料比較

MLD: minimal lumen diameter; MB: main branch; LLL: late lumen loss; SB: side branch.

切割球囊能夠緩慢而均勻地切開(kāi)血管內(nèi)、中膜，使斑塊均勻撕裂，最大程度避免了斑塊移位和內(nèi)膜夾層，同時(shí)解除了血管壁的環(huán)匝應(yīng)力，有效解決了球囊擴(kuò)張后彈性回縮的問(wèn)題[10]。但是，對(duì)于應(yīng)用切割球囊的遠(yuǎn)期效果仍存在爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為切割球囊在對(duì)斑塊切開(kāi)的同時(shí)有可能造成內(nèi)膜破裂，增加了血栓及內(nèi)膜增生的可能，長(zhǎng)期預(yù)后存在疑問(wèn)[10]。

藥物涂層球囊表面負(fù)載紫杉醇涂層，在球囊貼壁后抗細(xì)胞增殖藥物紫杉醇快速被血管內(nèi)膜吸收，從而起到抑制炎癥反應(yīng)及內(nèi)膜增生、降低遠(yuǎn)期再狹窄率、改善長(zhǎng)期預(yù)后的作用。目前，藥物球囊在支架內(nèi)再狹窄病變及小血管病變中的療效已經(jīng)得到多個(gè)實(shí)驗(yàn)支持，并獲得推薦[8,11]。因此，藥物球囊的出現(xiàn)，為解決切割球囊遠(yuǎn)期療效及再狹窄方面的疑慮提供了可能。

本研究中，研究組在切割球囊充分預(yù)處理分支血管的基礎(chǔ)上，使用藥物球囊進(jìn)行主動(dòng)分支保護(hù)，從而兼顧了術(shù)后即刻效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，理論上相比對(duì)照組能夠獲得更好的遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果表明，研究組和對(duì)照組術(shù)后即刻主支及分支血管殘余狹窄均達(dá)到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，證明了應(yīng)用切割球囊對(duì)分支血管進(jìn)行預(yù)處理的安全性。術(shù)后9個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，盡管研究組分支血管LLL顯著低于對(duì)照組，且MACE發(fā)生率較低，但2組靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能在于：(1)基礎(chǔ)疾病干擾；(2)隨訪時(shí)間較短，2組間分支血管直徑及LLL的量變尚未轉(zhuǎn)化為臨床癥狀及靶病變血運(yùn)重建的質(zhì)變；(3)術(shù)前研究組分支開(kāi)口直徑大于對(duì)照組，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)，但可能對(duì)術(shù)后分支開(kāi)口直徑及術(shù)后9個(gè)月分支開(kāi)口直徑結(jié)果造成干擾。

綜上，切割球囊聯(lián)合藥物球囊行邊支保護(hù)安全、有效，為冠狀動(dòng)脈分叉病變的PCI治療提供了新的可能。但本研究入組患者較少，隨訪時(shí)間較短，且缺乏腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)，其結(jié)果尚需更大規(guī)模實(shí)驗(yàn)證實(shí)。