脈沖沖洗聯(lián)合骨八方治療開放性脛腓骨骨折早期療效觀察

李春生　陳順賢　李偉強　翁天才

摘要：目的 觀察脈沖沖洗聯(lián)合骨八方治療GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折早期療效。方法 臨床選擇60例開放性脛腓骨骨折患者，隨機分為觀察組、對照組，每組均30 例，2組均進行外支架固定，術后均采用常規(guī)護理，觀察組（A）為術中脈沖沖洗配合骨八方，對照組（B）為術中脈沖沖洗組。2組患者術后1、3、7 d血清炎癥因子TNF-α、IL-6水平變化，患者疼痛視覺模擬評分，術后第1 d～第7 d患肢小腿腫脹消退療效，術后術口感染發(fā)生率。結果 2組間的TNF-α、IL-6的數(shù)值在術后均存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），2組患者術后第1 d疼痛改善情況無差異性（P>0.05），術后第3、7 d比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組消腫情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組感染率為10.0%，明顯低于對照組的30.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 脈沖沖洗配合骨八方減少開放性脛腓骨骨折的感染，降低患者疼痛，骨八方可通過下調IL-6 和 TNF-α的表達，抑制炎癥反應，促進骨與軟組織的愈合。

關鍵詞：脈沖沖洗;骨八方;脛腓骨開放性骨折

中圖分類號R683.42 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2019）05-0051-03

開放性脛腓骨骨折的治療一直是臨床的一大難題，損傷嚴重，感染風險高，而GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的關注重點[1]。而早期的積極治療，可以有效的降低感染率，改善愈合情況，臨床上多采取急診手術治療[2]。脈沖沖洗作為新的沖洗方式，其原理是利用一定壓力的脈沖式水流對傷口進行沖刷，使傷口內(nèi)的細菌、異物與組織脫離，降低感染的風險[3]。明代薛己在《正體類要》序文指出創(chuàng)傷的病因病機“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合也”，深刻認識到人體局部皮肉筋骨在遭受外力損 傷時，可以影響到體內(nèi)，引起氣血、營衛(wèi)、臟腑等一系列功能紊亂。非感染性創(chuàng)傷早期以損傷局部紅腫熱痛等瘀熱證。從病機分析來看，外傷暴力導致機體局部骨骼、筋脈受損，血溢于脈外，形成瘀血，阻礙局部經(jīng)絡氣血，氣血運行不暢，不通則痛。瘀血不能及時消散必化熱，從而導致瘀熱證。骨八方[4]作為本院的協(xié)定處方，由名中醫(yī)陳渭良教授的經(jīng)驗方組成，主要用于治療創(chuàng)傷早期瘀熱證，療效顯著?；诖?，本研究在脈沖沖洗基礎上聯(lián)合骨八方治療早期開放性脛腓骨骨折患者，以期為此類患者尋求安全、高效的治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究從自2018年3月—2018年12月在本院骨科治療的GustiloⅢ型脛腓骨開發(fā)性骨折患者中，選取符合標準的病例，按簡單隨機化原則，用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組。觀察組30例，其中男21例，女9例;平均年齡（35.49±10.68）歲;受傷原因：車禍時18例，摔傷8例，壓砸傷4例;創(chuàng)面面積（1.46±0.52）cm2。對照組30例，其中男19例，女11例;平均年齡（34.68±9.88）歲;受傷原因：車禍時22例，摔傷5例，壓砸傷3例;創(chuàng)面面積（1.26±0.50）cm2。2組患者年齡、性別、受傷原因、創(chuàng)傷面積比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《骨與關節(jié)損傷》[5]：①明確外傷史;②有通向骨折端的開放性傷口;③小腿疼痛，腫脹明顯，活動患肢時有骨擦感;④X線或CT三維重建明確診斷;⑤符合開放性脛腓骨骨折的Gustilo-Anderson分型Ⅲ型骨折患者。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，辨證為瘀熱證，其中主癥為局部腫痛、刺痛、痛有定處、出現(xiàn)青紫瘀血斑、局部膚溫及體溫升高、活動受限，次癥有口渴、尿赤、舌質紅紫、紫暗或有瘀斑、苔脈呈苔薄黃、或黃、脈弦澀、或弦數(shù)，具備2項主癥或具備1項主癥及任一項次癥，結合舌脈可做出診斷。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準;②有急診手術指征，需行手術治療（清創(chuàng)縫合+骨折復位克氏針有限內(nèi)固定+支架外固定術），如軟組織缺損加用VSD負壓吸引術，患者愿意接受手術治療;③患者愿意接受中藥治療;④依從性好，能按規(guī)定的治療方案接受治療及隨訪;⑤清創(chuàng)時間不超過傷后6 h。排除標準：①骨腫瘤，骨結核及其他可能影響炎癥因子疾病;②合并嚴重心、腦、肺疾病及精神疾病者，無法接受急診手術者;③孕婦及哺乳期婦女;④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

1.4 治療方法 對照組：清創(chuàng)時用脈沖沖洗，術后予抗感染等常規(guī)對癥治療。觀察組：在對照組的基礎上，術后加服骨八方顆粒，骨八方組成：生地30 g，梔子12 g，赤芍15 g，桃仁12 g，木通15 g，荊芥12 g（后下），三七12 g（先煎），紅花12 g，防風10 g，元胡12 g，丹參20 g。每日1 劑，水沖服，連續(xù)服用1周，中藥顆粒由廣東一方制藥股份有限公司提供。觀察組及對照組均由同1水平的醫(yī)療團隊進行治療，采取統(tǒng)一的手術方式。

1.5 觀察指標及療效標準 ①2組患者術后1、3和7 d血清炎癥因子TNF-α、IL-6水平變化;②采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）進行評價;總分0—10分，分數(shù)越高疼痛越厲害。于治療后的第1、3、7 d評價。③腫脹情況：顯效：關節(jié)腫脹以及疼痛等癥狀全部消失，關節(jié)活動恢復正常，對生活無影響;有效：關節(jié)腫脹以及疼痛等癥狀有所好轉，關節(jié)不能活動，但是較治療前明顯的好轉或是對生活無影響;無效：關節(jié)腫脹以及疼痛等無好轉，關節(jié)不能正?；顒樱瑢ι钣杏绊慬6]。④術后術口感染發(fā)生率的情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所有術前及術后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。其中計量資料采用均數(shù)（x±s）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗。計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組TNF-α、IL-6指標比較 TNF-α：2組間在術后第1、3天比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者術后第7天TNF-α血清學水平比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但2組術后第7 d分別于術后第1、3 d比較，差異均有統(tǒng)計學意義。IL-6：2組患者術后第1天IL-6血清學水平比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組間在術后第3、7 d比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且2組術后第3、7 d分別于術后第1 d比較，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 2組術后疼痛評分比較 2組患者術后第1 d VAS評分比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組間在術后第3、7 d比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且2組術后第1、7 d分別于術后第1 d比較，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 2組治療后小腿腫脹改善情況比較 治療后觀察組小腿腫脹改善優(yōu)于對照組。見表3。

2.4 2組術后感染率比較 見表4。

3 討論

隨著高能量受傷的不斷增多，開放性骨折的發(fā)生也呈現(xiàn)上升，而受傷伴隨著骨折，軟組織損傷，心理負擔，社會經(jīng)濟等各種情況。由于脛骨遠端缺乏軟組織覆蓋及緩沖，當暴露作用下容易引起骨折以及軟組織損傷，而血管、神經(jīng)、肌肉損傷往往是GustiloⅢ型骨折的重要并發(fā)癥，并伴隨著傷口污染、皮膚軟組織損傷嚴重的遺留問題。還可能出現(xiàn)休克，電解質紊亂，臟器衰敗等問題，嚴重者還有可能需要截肢。因此徹底清創(chuàng)是手術治療成功的前提，沖洗是清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)認為主要的發(fā)病機理是由于靜脈，骨髓損傷，患者出現(xiàn)瘀血阻滯等系列臨床體征，患者骨折后血脈受損造成與其相關聯(lián)的經(jīng)絡臟腑功能出現(xiàn)紊亂。

本研究中采用脈沖沖洗聯(lián)合骨八方治療開放性性脛腓骨折患者，觀察其療效。既往的沖洗方式采用鹽水灌洗，由醫(yī)生手持容器向術口傾倒沖洗，整個過程繁瑣且容易出現(xiàn)清洗不徹底，沖洗壓力不確切等缺點，效果不佳。脈沖作為新型沖洗工具，通過將壓縮空氣及與鹽水混合[7，8]，具有持續(xù)性可加壓脈沖式灌洗，可有效克服上述問題。術者可以根據(jù)要求，控制水的速度和大小，還可以根據(jù)傷口類型使用不同型號的配套沖洗頭，更利于對深部傷口的沖洗，降低手術的感染率，在開放性骨折的應用中，可以促進創(chuàng)面愈合，降低抗生素的使用情況。而且早期徹底的沖洗可減少滲血滲液，有效維持體液平衡，抗休克效果更佳，降低創(chuàng)傷應激反應。IL-6、TNF-a作為介導炎癥的重要因子，在創(chuàng)傷的應激反應中，充當著重要的角色?；钛龇芙档拖リP節(jié)置換患者的IL-6及TNF-α的血清水平，減少感染[9]、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。開放性骨折的早期骨折移位，肢體腫脹疼痛都是瘀血蓄積的表現(xiàn)，而筋骨脈絡損傷進一步導致血離經(jīng)脈，成為離經(jīng)之血，瘀而不散，兼則開放性骨折部位血管損傷較為嚴重，導致局部血腫的形成。

《諸病源候論》曰“墮落損傷，即血行失度，隨損傷之處即停積，若流入腹內(nèi)，亦積聚不散，皆成瘀血”，提出外傷致瘀的病機。對于瘀熱證，古代醫(yī)家 闡述較多，特別是明清時代溫病學說的興起，關于瘀熱證的病機、治法、方藥都有深刻的認識。而實驗中發(fā)現(xiàn)赤芍、紅花、當歸等中藥的組成能調節(jié)免疫及炎性介質、改善微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮細胞[11]。薛長連等[10，12]用自制的清熱活血消腫合劑治療骨折并軟組織損傷，觀察結果發(fā)現(xiàn)其對IL-6、IL-1、TNF-a存在積極影響，能明顯改善臨床癥狀。周仲瑛認為瘀熱證是由外感或內(nèi)傷等原因導致的熱與血結，從而形成血熱與血瘀并重的臨床表現(xiàn)，治法須涼血與活血并用。然而，只有較少的研究將開放骨折早期辨證為瘀熱證，而使用活血涼血法進行干預則更少。多數(shù)醫(yī)家都認為早期骨折為氣滯血瘀，主以辛溫活血化瘀理氣治之，然而卻難以統(tǒng)領全局。骨八方是本院的協(xié)定處方，具有清熱涼血，祛瘀消腫的功效。主用于骨折早期疼痛，局部腫脹中。方中君藥重用丹參、生地涼血化瘀;丹參、生地能促進骨折愈合過程中BMP-7、TGF-β1及bFGF生長因子的表達[13]。臣藥則用桃仁、紅花、三七、赤芍活血化瘀;配合木香、元胡行氣活血止痛，木香與紅花配伍能顯著提高SD大鼠早期骨折斷端局部BMP-2的表達水平，增加骨痂厚度，就促進SD大鼠骨折愈合過程中BMP-2表達作用而言，理氣活血法是骨折早期的較佳治法[14]。梔子清熱涼血，共為佐藥;再配合荊芥、防風發(fā)表疏風，使一身氣機隨風而動[15]。疼痛、腫脹是開放骨折后的直接癥狀。骨八方可以改善血腫癥狀，促進骨折愈合、減少開放骨折感染機會，促進創(chuàng)面的愈合。骨八方對開放性脛腓骨骨折早期炎癥因子的調控具有規(guī)律性，進來，使用骨八方治療軟組織損傷的報道逐漸增多，為研究中醫(yī)藥治療骨折早期軟組織挫傷的作用機制提供新的思路，特別是開放性傷口[16]。骨八方是骨折早期血瘀偏熱證的重要方劑，在本研究中充分體現(xiàn)其優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的治療思維。

而在本研究當中，顯示2組IL-6、TNF-a血清學水平呈規(guī)律性變化，且術后第1、3、7天的血清學水平均低于對照組。結果表明在脈沖沖洗的基礎上聯(lián)合骨八方治療開放性脛腓骨骨折，可以有效將異常的炎癥指標恢復至正常[17]，而2組間的術后感染情況具有顯著差異，顯示聯(lián)合中藥使用，具有減少感染，促進創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢。結果顯示聯(lián)合治療方法可減少疼痛，改善腫脹，降低感染率。臨床上值得推廣。

參考文獻：

[1]魏宏坡.中西醫(yī)結合治療開放性脛腓骨骨折術后感染臨床觀察[J].中醫(yī)學報，2011，26（12）：1514-1515.

[2]倪文卓，魏鑫銘，齊繼峰，等.脛骨開放性骨折的分型與治療[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40（5）：47-49.

[3]章瑩，夏遠軍，吳文，等.一次性脈沖沖洗吸引器應用于創(chuàng)面清創(chuàng)的前瞻性隨機對照研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：631-634.

[4]趙崇智.骨八方對肱骨遠端骨折早期軟組織挫傷的臨床療效觀察[D].廣州中醫(yī)藥大學，2017.

[5]王亦璁，姜保國.骨與關節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，769-782.

[6]蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，362-363.

[7]Ahn D K，Lee S，Moon S H，et al.Bulb Syringe and Pulsed Irrigation：Which Is More Effective to Remove Bacteria in Spine Surgeries？[J].Clin Spine Surg，2016，29（1）：34-37.

[8]Hughes M S，Moghadamian E S，Yin L Y，et al.Comparison of bulb syringe，pressurized pulsatile，and hydrosurgery debridement methods for removing bacteria from fracture implants[J].Orthopedics，2012，35（7）：e1046-e1050.

[9]Lian X F，Xu J G，Zeng B F，et al.Continuous irrigation and drainage for early postoperative deep wound infection after posterior instrumented spinal fusion[J].J Spinal Disord Tech，2014，27（8）：E315-E317.

[10]孫國榮，肖四旺.桃紅四物湯對膝關節(jié)置換術后血清IL-2、IL-6、TNF-α表達水平的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2008，28（3）：32-34.

[11]曹書華，王今達.血必凈對感染性多器官功能障礙綜合征大鼠組織及內(nèi)皮損傷保護作用的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2002，14（8）：489-491.

[12]薛長連，吳力克，劉立，等.清熱活血消腫Ⅰ、Ⅱ合劑對軟組織損傷白細胞介素-1β和白細胞介素-6的影響[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12（3）：24-26.

[13]宋昭君，倪衛(wèi)東，高仕長.丹參注射液對骨折愈合過程中BMP-7、TGF-β1及bFGF表達的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（3）：223-227.

[14]王軒，潘琪，張慧萍，等.桃仁、木香、黃芪分別與紅花配伍對大鼠早期橈骨骨折愈合過程中BMP-2表達的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（6）：1423-1425.

[15]黃浩，馬勇，朱愛洪，等.程氏活血接骨膏緩解脛腓骨骨折早期腫痛臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014（3）：41-42.

[16]趙崇智，徐志強，郭躍明，等.骨八方對肱骨遠端骨折早期軟組織挫傷的臨床療效觀察[J].廣東醫(yī)學，2018，39（10）：1570-1574.

[17]Sugita S，Hozumi T，Yamakawa K，et al.White Blood Cell Count and C-Reactive Protein Variations After Posterior Surgery With Intraoperative Radiotherapy for Spinal Metastasis[J].Clin Spine Surg，2017，30（8）：E1022-E1025.

（收稿日期：2019-01-21）