頦下島狀肌皮瓣在舌癌術后組織缺損重建中的應用

賴應龍，何冰勇，黃琴秀，盧河生

(肇慶市第二人民醫(yī)院口腔科，廣東 肇慶 526040)

舌癌是常見于口腔頜面部的惡性腫瘤，其多為鱗狀細胞癌，多發(fā)于舌前2/3部位，且男性發(fā)病率高于女性，以手術為主的綜合性治療是臨床常用治療手段，行原發(fā)病灶切除及頸部淋巴結(jié)清掃術具有顯著臨床效果，然而手術根治切除術后形成的舌組織缺損嚴重影響患者的發(fā)音、吞咽等功能，給患者的生活質(zhì)量及身心健康帶來一定負擔，因此舌功能以及良好形態(tài)的重建，一直以來也是口腔頜面外科關注的熱點問題[1]。術后修復舌缺損的方式較多，帶蒂肌皮瓣、游離組織瓣移植均是臨床常用舌缺損的修復手段，但也各有利弊，游離組織瓣移植操作較為繁瑣復雜，對儀器設備要求較高，限制其在各醫(yī)院的廣泛運用，且由于需開辟額外手術區(qū)而具有較大創(chuàng)傷性；帶蒂肌皮瓣因具有營養(yǎng)豐富、組織量充足、成活率高等優(yōu)勢受到臨床的青睞與重視，但也有部分帶蒂組織瓣因臃腫肥厚、塑形差、肌蒂粗長以及轉(zhuǎn)移路徑過遠等原因，造成手術操作難度大、手術創(chuàng)傷性強[2]。近年來，頦下島狀肌皮瓣在口腔頜面部外科中廣泛運用，且對于缺損組織的修復具有滿意效果[3]。本研究通過比較頦下島狀肌皮瓣與前臂皮瓣在舌癌術后組織缺損修復中的臨床效果，進一步探討頦下島狀肌皮瓣在組織重建修復中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年1月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的60例舌癌術后組織缺損患者為研究對象，按修復術式不同分為頦下島狀肌皮瓣組(觀察組)和前臂皮瓣組(對照組)。觀察組30例，男21例，女9例；年齡40～68歲，平均(49.16±5.68)歲；發(fā)病至就診時間1～8個月，平均(3.89±1.09)個月；其中左半側(cè)舌16例，右半側(cè)舌14例；病變侵入口底者8例；TNM分期：T3N0M0 12例，T4N0M0 13例，T4N1M0 5例。對照組30例，男22例，女8例；年齡40～68歲，平均(49.09±5.57)歲；發(fā)病至就診時間1～8個月，平均(3.91±1.11)個月；其中左半側(cè)舌15例，右半側(cè)舌15例；病變侵入口底者7例；TNM分期：T3N0M0 11例，T4N0M0 13例，T4N1M0 6例。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：病理診斷均為鱗狀細胞癌；所有患者術前均行CT掃描，未見下頜骨受癌腫侵潤情況；所有患者于術前輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶遠處轉(zhuǎn)移或頸部轉(zhuǎn)移；病例資料完整；所有患者均對本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。2)排除標準：近期內(nèi)接受過其他修復治療；機體其他部位惡性腫瘤；急性感染；先天遺傳性疾病；精神疾??；心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全或障礙。

1.3 治療方法

觀察組舌癌術后組織缺損采用頦下島狀肌皮瓣修復?；颊咝腥砺樽恚⊙雠P位，由皮瓣下緣依照切口劃線依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿下頜下腺、下頜舌骨肌、二腹肌表面分離皮瓣并向上解剖，找到分離面神經(jīng)下頜緣支并加以保護；找到并解剖面動脈，順沿此動脈找到頦下動脈，并結(jié)扎、離斷通往頜下腺、二腹肌、下頜舌骨肌的血管分支。游離蒂部，將制好的帶蒂皮瓣經(jīng)口底、下頜骨內(nèi)側(cè)送入口腔與舌體對位縫合，修復舌體缺損。

對照組舌癌術后組織缺損采用前臂皮瓣修復。將皮瓣的橈動脈、橈靜脈、頭靜脈分別與左側(cè)頜外動脈、頸外靜脈兩根分支吻合，應用肝素生理鹽水沖洗吻合口，幫助提高術野清晰度及防止血液凝固。應用8-0薇喬線縫合血管，可先吻合靜脈后再吻合動脈，吻合好后檢查吻合口無滲血及吻合后靜脈回流情況。將皮瓣與口底切口對位間斷縫合，注意血管蒂不能扭轉(zhuǎn)、折疊等。在口底及左頸各放入負壓引流管一根，皮瓣處可放置膠片引流。

1.4 觀察指標

比較2組皮瓣存活情況、手術時間、術中出血量等；術后隨訪6個月，比較2組患者吞咽功能、語言能力、舌體活動度、咀嚼能力等舌功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

本次所有研究數(shù)據(jù)均錄入EXCEL表格建立數(shù)據(jù)庫，并導入SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，手術時間與術中出血量等計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；皮瓣存活情況、舌功能恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活情況

觀察組30例患者中，有2例患者出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死，傷口延遲愈合，另有1例患者發(fā)生皮島壞死，但行清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)肌瓣血運良好，該組皮瓣存活率為93.33%(28/30)；對照組30例患者均行全厚皮片移植，前臂局部遺留手術瘢痕，其中1例患者由于靜脈血栓出現(xiàn)術后皮瓣壞死，最終經(jīng)搶救無效去除，該組皮瓣移植存活率為96.67%(29/30)。2組皮瓣存活率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 手術情況

觀察組手術時間較對照組顯著縮短，術中出血量較對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n手術時間 t/min術中出血量 V/mL觀察組3045.92±8.0325.11±5.05對照組3066.41±9.1329.40±5.56t9.2303.128P0.0000.003

2.3 舌功能恢復情況

隨訪期間，2組患者皮瓣色澤正常、黏膜良好、舌外形基本恢復滿意，大部分患者的舌功能逐步恢復。2組患者術后吞咽功能、語言能力、舌體活動度、咀嚼能力等舌功能恢復情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對照組為13.33%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組術后舌功能恢復情況比較 例

表3 2組術后并發(fā)癥比較 例

#P=0.667(χ2=0.185)與對照組比較。

3 討論

舌癌的發(fā)病率雖較低，僅為(0.4～0.6)/10萬，但卻占口腔惡性腫瘤的30%～50%[4]，且相關流行病學調(diào)查[1]資料顯示，女性患者的比例也呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，發(fā)病年齡亦趨于年輕化。臨床多采用以手術為主的多科學綜合治療，然而舌癌根治術后造成的舌體缺損，不僅直接影響患者的吞咽、咀嚼以及語言等功能，還會造成患者嚴重的心理負擔，其生活質(zhì)量受到嚴重干擾。由于發(fā)病率趨于增多的青年及女性患者，對術后康復效果及美觀要求也越來越高，因此舌癌術后功能康復、修復重建、外形美觀，以提高生存質(zhì)量已成為衡量舌癌質(zhì)量效果的重要指標。

前臂皮瓣修復術作為目前臨床應用最廣泛的薄型皮瓣，具有如下優(yōu)勢：皮瓣厚度適中，不易顯臃腫；血管不易變異；滿足血管吻合要求；皮瓣離舌癌病灶區(qū)較遠，利于醫(yī)生手術操作；血運豐富，具有較強的抗感染能力。其已成為舌缺損修復最常用的皮瓣之一，然而前臂皮瓣修復術仍具有易遺留瘢痕，發(fā)生握拳無力、大拇指及腕側(cè)皮膚麻木等并發(fā)癥以及缺損修復效果不佳等不足。頦下島狀皮瓣是一種帶蒂皮瓣，其在頭頸部腫瘤切除術后修復的運用日益增多，并顯示以下優(yōu)勢：操作簡單，手術時間短、術中出血量少，對于體質(zhì)較差患者尤為適用；技術難度低，易于在各醫(yī)院推廣普及；血供豐富；易于修復，不需額為修補，可提供一定外形美觀需求；不需吻合血管，有效降低靜脈危象的發(fā)生。雖然頦下島狀皮瓣具有頸部淋巴轉(zhuǎn)移受限、過大缺損運用受限、男性毛發(fā)生長受限等缺陷，但其仍是口腔頜面部修復術中較為有效的手段。林勇等[5]認為，口腔癌術后缺損運用頦下島狀皮瓣行同期修復，可明顯縮短手術時間，減少術中出血量，且皮瓣存活率較高，效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，頦下島狀皮瓣與前臂皮瓣修復術的皮瓣存活率分別為93.33%和96.67%，頦下島狀肌皮瓣組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，前臂皮瓣組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但頦下島狀皮瓣組有2例患者出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死，1例患者發(fā)生皮島壞死，猜測可能與過度分離皮瓣血管蒂而引發(fā)血管痙攣有關，提示伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌患者應慎重選擇頦下島狀皮瓣，宜選用前臂皮瓣修復。而前臂皮瓣組患者均行全厚皮片移植，前臂局部遺留手術瘢痕，提示對于外觀需求更高的患者，頦下島狀肌皮瓣為更佳選擇，其中1例患者由于靜脈血栓出現(xiàn)術后皮瓣壞死，最終經(jīng)搶救無效去除，考慮與靜脈血栓形成引發(fā)血管危象有關，因此術后應密切監(jiān)測并及時處理；本研究結(jié)果還顯示，頦下島狀皮瓣組的手術時間與術中出血量顯著小于前臂皮瓣，提示頦下島狀皮瓣的創(chuàng)傷更小，操作簡便，易于各基層醫(yī)院推廣使用；在術后舌功能恢復方面，患者皮瓣色澤正常、黏膜良好、舌外形基本恢復滿意，大部分患者的舌功能逐步恢復，2組患者術后吞咽功能、語言能力、舌體活動度、咀嚼能力等舌功能恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明2組患者皮瓣修復后康復情況相近。

綜上所述，頦下島狀肌皮瓣與前臂皮瓣在舌癌術后組織缺損修復中具有相近的康復效果，且頦下島狀肌皮瓣具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、用時短等優(yōu)勢，適用于不具備顯微外科技術的基層醫(yī)院及外形美觀要求較高的患者。