公共財(cái)政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實(shí)踐（上）

文/顧昕

浙江省在公立醫(yī)院改革的推進(jìn)上，并未如社會(huì)眾多人士所呼吁的那樣，一味地增加政府投入。實(shí)際上，公立醫(yī)院的改革與發(fā)展并不依賴于政府財(cái)政的大筆投入，而是要基于體制改革和組織創(chuàng)新。

正如前文（參見本刊第10期，84-87頁）所述，在20世紀(jì)后期以及世紀(jì)之交，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)曾經(jīng)出現(xiàn)了“國(guó)家撤出”的局面，公共財(cái)政投入占比過低，導(dǎo)致世界衛(wèi)生組織在2000年展開的會(huì)員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系績(jī)效評(píng)價(jià)中，中國(guó)在籌資公平性這一維度上名列會(huì)員國(guó)倒數(shù)第四。自本世紀(jì)初醞釀并在2009年正式啟動(dòng)的中國(guó)新醫(yī)改逆轉(zhuǎn)了局面，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了“國(guó)家再介入”的新格局，其中公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型在此過程中發(fā)揮了重要作用。一方面，公共財(cái)政在公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域增加了支出規(guī)模，提高了支出占比，從而既鞏固了中國(guó)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域取得的既有成果，又推動(dòng)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)，也在一定程度上提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力；另一方面，公共財(cái)政通過結(jié)構(gòu)調(diào)整、制度變革、工具更新等公共管理手段的改變，成為推動(dòng)新醫(yī)改的利器，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

浙江省政府在推動(dòng)公共財(cái)政轉(zhuǎn)型方面一直走在全國(guó)前列。浙江省在衛(wèi)生公共財(cái)政上多年探索的新舉措，對(duì)于推動(dòng)新醫(yī)改的前行，對(duì)于改變醫(yī)療衛(wèi)生健康資源配置機(jī)制和結(jié)構(gòu)，對(duì)于改變醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的公共治理，都發(fā)揮了積極的作用。

浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用：總量與構(gòu)成

本節(jié)基于衛(wèi)生總費(fèi)用指標(biāo)，對(duì)以貨幣計(jì)算出來的浙江省醫(yī)療衛(wèi)生資源年度總量，進(jìn)行縱向和橫向分析。在既有的各種統(tǒng)計(jì)年鑒中，對(duì)于浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用的最早發(fā)布年份為2009年，也就是新醫(yī)改啟動(dòng)的元年。同全國(guó)的情形一樣，省級(jí)衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)布一般都要滯后兩年。由于本章在2018年底和2019年初撰就，因此有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析截至2016年底。

同全國(guó)的平均水平一樣，浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）一直在穩(wěn)步增加，其在GDP中的比重也在小幅波動(dòng)中逐年小幅提升?？墒?，從表1的中統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出，浙江省THE在GDP中的比重，常年低于全國(guó)平均水平，而且其差距并沒有隨時(shí)間而收窄。從THE占GDP的比重這一指標(biāo)來看，浙江省全渠道投入到醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域中的資源總量并不很高，即尚未達(dá)到全國(guó)平均水平。這說明，醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)在浙江省國(guó)民經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中的位置還有待提升，大健康的理念在浙江省經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中增加分量的空間是巨大的?？梢灶A(yù)見，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的進(jìn)一步提高以及全社會(huì)健康促進(jìn)意識(shí)的提升，浙江省有望將更多的資源投入到醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域，一方面提升民眾的健康水平，另一方面也能進(jìn)一步將醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)打造成為省域之內(nèi)新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

圖1 浙江省人均衛(wèi)生總費(fèi)用（2009-2016年） 單位：元

表1 浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）及其在GDP中的比重，同全國(guó)平均水平相比較（2009-2016年）

然而，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重這一指標(biāo)僅能顯示資源總量的絕對(duì)維度，而人均衛(wèi)生總費(fèi)用則更能顯示資源量的相對(duì)水平。從圖1可以看出，浙江省人均衛(wèi)生總費(fèi)用自有官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公布以來，始終處在全國(guó)平均水平之上；而且，基于對(duì)此圖無法展示的各省份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的考察，可以發(fā)現(xiàn)，浙江省人均衛(wèi)生總費(fèi)用始終在北京、上海、天津這三個(gè)直轄市之外名列全國(guó)各省份的最高水平。由此可以看出，浙江省投入醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的資源并不少。當(dāng)然，如果與最高值北京的水平相比，浙江省又有相當(dāng)大的差距，而且這一差距有拉大的趨勢(shì)。隨著民眾健康意識(shí)的提升，人均收入水平在全國(guó)名列前茅的浙江省，未來完全有可能在人均衛(wèi)生總費(fèi)用這一指標(biāo)上縮小與三大直轄市的差距。

如前文所論述，衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出和私人支出的占比體現(xiàn)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生健康資源動(dòng)員上的投入程度，也在一定程度上折射出醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性。依據(jù)同全國(guó)同樣的計(jì)算口徑，表2給出了2009-2016年浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出和私人支出的金額與占比，并將這一占比指標(biāo)與全國(guó)平均水平相比。從中可以看出，浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出的比重，自新醫(yī)改實(shí)施以來，多年低于全國(guó)平均水平，僅在2013-2014年略高。這在一定程度上顯示出浙江省由于民眾收入較高，因此私人投入醫(yī)療領(lǐng)域的資金水平較高，但也在另一方面顯示，政府在醫(yī)療衛(wèi)生健康籌資領(lǐng)域的積極作用尚有不小的加強(qiáng)空間。

表2 浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出與私人支出的比重，與全國(guó)水平相比較（2009-2016年）

圖2 浙江省政府財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生支出及其占一般預(yù)算總支出的比重（2005-2016年）

浙江省醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政預(yù)算支出：總量和構(gòu)成

接下來，我們就醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的公共財(cái)政進(jìn)行分析。這一分析分為兩部分：一是對(duì)衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算進(jìn)行分析；二是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與給付水平進(jìn)行分析。正如前文所說，政府預(yù)算支出和社會(huì)保險(xiǎn)支出，都是公共財(cái)政的內(nèi)在組成部分，兩者都對(duì)相關(guān)領(lǐng)域資源配置的治理與發(fā)展產(chǎn)生深刻的影響。由于相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在2007年尚沒有公布，本節(jié)的分析截至2016年。

從圖2可以看出，浙江省政府財(cái)政預(yù)算用于衛(wèi)生領(lǐng)域的支出，一直在穩(wěn)步增長(zhǎng)，其在一般公共預(yù)算支出中的占比，從2005年的5.13%攀升到2016年的7.78%。其中，衛(wèi)生支出在預(yù)算支出中的占比在2014年出現(xiàn)了一次跳躍，主要原因在于這一年計(jì)劃生育事務(wù)的預(yù)算支出首次納入到衛(wèi)生支出的統(tǒng)計(jì)類別之中。隨著計(jì)劃生育事務(wù)的轉(zhuǎn)型，其一部分業(yè)務(wù)的財(cái)政支出后來轉(zhuǎn)入到其他預(yù)算類別，因此衛(wèi)生支出在預(yù)算支出中的占比，到2016年又回歸到平穩(wěn)攀升的節(jié)奏之中。

要考察浙江省政府財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生支出水平的高與低，需要進(jìn)行橫向比較。表3以全國(guó)水平為基準(zhǔn)，對(duì)浙江省政府財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生支出的相對(duì)水平進(jìn)行分析。從中可以看出，浙江省預(yù)算衛(wèi)生支出在一般公共預(yù)算支出中的占比常年高于全國(guó)平均水平，這表明浙江省政府將醫(yī)療衛(wèi)生健康的財(cái)政投入視為民生保障的重要舉措，只是在最近的兩年內(nèi)，優(yōu)勢(shì)水平有所降低。

表3 浙江省政府財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生支出與全國(guó)平均水平的比較（2005-2016年） 單位：億元、百分比

表4 浙江省政府預(yù)算衛(wèi)生支出的構(gòu)成（2007-2016年） 單位：億元、百分比

接下來進(jìn)一步分析浙江省2007-2016年間政府預(yù)算衛(wèi)生支出的構(gòu)成，以透視浙江省各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的施政重點(diǎn)。從表4可以看出以下幾點(diǎn)變化：

第一，浙江省衛(wèi)生行政管理的效率有所提升，盡管相關(guān)的管理事務(wù)有增無減，但行政管理費(fèi)用在預(yù)算衛(wèi)生支出中的占比呈下降之勢(shì)，只是在最近兩年又有所反彈。

第二，浙江省預(yù)算衛(wèi)生支出中用于補(bǔ)償公立醫(yī)院的份額，并沒有太大變化。這意味著，浙江省在公立醫(yī)院改革的推進(jìn)上，并未如社會(huì)眾多人士所呼吁的那樣，一味地增加政府投入。正如前文所述，公立醫(yī)院的改革與發(fā)展并不依賴于政府財(cái)政的大筆投入，而是要基于體制改革和組織創(chuàng)新。浙江省政府財(cái)政在涉及公立醫(yī)院改革上的施政方略，既與公共治理變革的基本原理暗合，也同全國(guó)新醫(yī)改的大趨勢(shì)相一致。

第三，浙江省預(yù)算衛(wèi)生支出中用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入自2010年之后就大幅度增加，并在2012-2013年達(dá)到高峰，這表明浙江省政府財(cái)政為國(guó)家新醫(yī)改“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的實(shí)施提供了高額財(cái)力的保障，這在一定程度上促成了浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升（參見下文《公共財(cái)政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實(shí)踐（中、下）》），從而為下文將要論述的縣域醫(yī)療共同體的建設(shè)打下來基礎(chǔ)。

表5 浙江省政府財(cái)政預(yù)算醫(yī)療支出中補(bǔ)需方和補(bǔ)供方的占比（2007-2016年）

第四，公共衛(wèi)生支出在浙江省預(yù)算衛(wèi)生支出中的占比下降，這很大程度上緣于相當(dāng)一部分公共衛(wèi)生服務(wù)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而不是專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，從而使一部分最終用于公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政預(yù)算支出更改了統(tǒng)計(jì)口徑。下文將要考察，公共衛(wèi)生支出在統(tǒng)計(jì)口徑上的變化，并未引致公共衛(wèi)生服務(wù)行為和產(chǎn)出的變化。

第五，浙江省政府財(cái)政預(yù)算用于中醫(yī)藥的支出占比有微幅提高。

第六，特別突出的是，浙江省政府財(cái)政預(yù)算用于醫(yī)療保障的支出占比，始終保持在40%～45%的水平，僅在2014年較低，這緣于這一年其他類別預(yù)算支出的占比比較高，這其中包括統(tǒng)計(jì)口徑新調(diào)整進(jìn)入衛(wèi)生類別的計(jì)劃生育事務(wù)支出。下文將要分析，浙江省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，無論從入口覆蓋面還是籌資水平來看，所占份額都較高。這導(dǎo)致浙江省政府預(yù)算衛(wèi)生支出中醫(yī)療保障的占比較高。

前文已經(jīng)闡明，財(cái)政預(yù)算支出的流向改變，預(yù)示著公共治理創(chuàng)新的開始。就預(yù)算衛(wèi)生支出而言，其中醫(yī)療財(cái)政投入的方式至關(guān)重要，即“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”的占比變化有可能對(duì)推進(jìn)醫(yī)療供給側(cè)改革有著深遠(yuǎn)的影響。表5對(duì)政府預(yù)算中用于醫(yī)療領(lǐng)域的支出單獨(dú)進(jìn)行考察，其中“補(bǔ)供方”的支出有兩項(xiàng)，即分別投向公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支出，“補(bǔ)需方”的支出有一項(xiàng)，即投向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助以及特定時(shí)期特殊政策下對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的小幅補(bǔ)貼。從表5可以看出，浙江省政府預(yù)算醫(yī)療支出“補(bǔ)供方”的占比，自2007年以來就常年低于“補(bǔ)需方”的占比，而就全國(guó)而言，“補(bǔ)需方”的占比是從2011年起才常年高于“補(bǔ)供方”的占比。

以上對(duì)兩組指標(biāo)，即政府預(yù)算衛(wèi)生支出構(gòu)成和政府財(cái)政醫(yī)療支出流向，分別進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果都表明，浙江省各級(jí)政府在全國(guó)范圍內(nèi)較早地通過提高對(duì)醫(yī)療保障體系的財(cái)政投入，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型，快速促進(jìn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)在浙江省的落實(shí)，為醫(yī)療服務(wù)第三方購買的形成以及隨后的醫(yī)療支付制度改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。