責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)
——美國的經(jīng)驗與教訓(xùn)

文/Hugh Alderwick Stephen M Shortell Adam D M Briggs Elliott S Fisher

翻譯/周紅霞 校/肖月

Hugh Alderwick與同事強(qiáng)調(diào)：英國國家健康體系（NHS）的政策制定者應(yīng)實事求是地看待新型醫(yī)療保健模式帶來的潛在收益。

英格蘭國家健康體系（NHS）決策圈都在談?wù)撛醋悦绹囊粋€新概念——責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)（ACOs）。英格蘭NHS和衛(wèi)生部長認(rèn)為ACOs（以及相關(guān)的責(zé)任制醫(yī)療體系）是改進(jìn)NHS服務(wù)的重要途徑。但也有人對此抱懷疑態(tài)度，他們認(rèn)為ACOs是政府為了削減服務(wù)項目或作為將NHS私有化的借口而已。英國衛(wèi)生部提議修訂NHS標(biāo)準(zhǔn)合同，是為了讓ACOs在英國更好地發(fā)展起來，這只會對全科醫(yī)師（GP）和其他人員產(chǎn)生一些影響。而大家對ACOs的本質(zhì)以及ACOs對NHS的潛在影響等問題，認(rèn)識并不清楚。

在此，我們總結(jié)一下美國ACOs實施的證據(jù)，包括ACOs呈現(xiàn)的形式、對醫(yī)療質(zhì)量和成本的影響，及對醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的影響等,從美國的實踐中重新認(rèn)識這一概念在內(nèi)涵上與NHS的重要區(qū)別，目的在于為那些期待從ACOs中獲取同樣利益的英國NHS政策制定者提供一些美國的經(jīng)驗。

美國的ACOs是什么？

根據(jù)《可支付醫(yī)療費(fèi)用法案》（Affordable Care Act）要求，美國于2010年開始建立ACOs。ACOs是醫(yī)療保健提供者組成的若干團(tuán)隊，共同承擔(dān)醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量改進(jìn)和成本控制的責(zé)任。ACOs不再實行按服務(wù)項目收費(fèi)，而是通過支付方（政府或商業(yè)保險）按人頭撥付費(fèi)用，按照既定質(zhì)量要求為特定人群提供各類醫(yī)療照護(hù)后進(jìn)行支付。人頭撥付費(fèi)用如有結(jié)余，可由支付方和照護(hù)提供方進(jìn)行分割，旨在激勵A(yù)COs通過機(jī)構(gòu)協(xié)作改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量、降低成本。目前，美國已建立了近1000個ACOs，服務(wù)人群數(shù)量達(dá)3200萬。ACOs雖然是近期推出的改革舉措，但卻是建立在美國長期的預(yù)付制經(jīng)驗基礎(chǔ)之上的，如凱撒保險公司（Kaiserpermanente）的經(jīng)驗。

ACOs改革成功與否取決于對改革的預(yù)期高低。總體來說，改革成效好壞參半，收益有限。在Medicare（政府為老弱殘疾建立的保險系統(tǒng)）體系中，ACOs試點(diǎn)機(jī)構(gòu)相對于非ACOs試點(diǎn)機(jī)構(gòu)來看，費(fèi)用支出略有下降，對公共醫(yī)療費(fèi)用支出的節(jié)省也僅僅是近期才出現(xiàn)的，主要是疑難復(fù)雜病癥患者和住院患者費(fèi)用的減少。雖然有些違背質(zhì)量指標(biāo)的操作依然存在，但Medicare的ACOs改革對于改善就醫(yī)體驗和部分提升照護(hù)質(zhì)量有作用，而對于另一些質(zhì)量指標(biāo)卻未起到任何影響。照護(hù)質(zhì)量和成本指標(biāo)總體較過去有所改善。

近期1項納入了42項研究的系統(tǒng)性綜述顯示，各類支付制度下，ACOs改革對于減少住院患者費(fèi)用、減少急診科診療量、改善預(yù)防照護(hù)和慢性病管理有正向作用。最近的證據(jù)表明，不同類型的ACOs在醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用上沒有明顯差異（如大型整合系統(tǒng)與醫(yī)生主導(dǎo)的小型ACOs），但不同機(jī)構(gòu)之間卻存在一定的差異，主要是領(lǐng)導(dǎo)力、機(jī)構(gòu)文化等因素造成的，可能機(jī)構(gòu)間的差異是影響ACOs績效的原因。

3200萬

目前，美國已建立了近1000個ACOs，服務(wù)人群數(shù)量達(dá)3200萬。

ACOs在英國的意義

圖1 責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)（ACOs）推行的照護(hù)重構(gòu)的主要改變

在英國，“責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)”是指為改善NHS診療照護(hù)所采取的一系列新組織模式改革（圖1），包括50個“一體化健康與社會服務(wù)”的試點(diǎn)項目，還包括區(qū)域可持續(xù)性、創(chuàng)新性合作伙伴關(guān)系（STPs），負(fù)責(zé)制定區(qū)域公共服務(wù)規(guī)劃、協(xié)調(diào)各類服務(wù)。與美國ACOs一樣，英國ACOs組織的照護(hù)提供機(jī)構(gòu)分工協(xié)作,提供患者所需照護(hù)，重視疾病預(yù)防，有效管理衛(wèi)生資源。一些購買方還對ACO簽約模式進(jìn)行探索，要求照護(hù)提供方肩負(fù)起質(zhì)量優(yōu)化和費(fèi)用控制的職責(zé)。

然而，英美兩國的責(zé)任制醫(yī)療保健照護(hù)實施環(huán)境則存在很大差異（表1）。如美國在醫(yī)療保健上的支出占GDP的比例是英國的兩倍多。NHS則持續(xù)縮減預(yù)算，目前僅能維持基本醫(yī)療保健水平。與英國不同，美國的籌資主要依靠市場，其ACOs照護(hù)績效是他們能否獲得經(jīng)費(fèi)撥付的關(guān)鍵所在。從宏觀層面看，兩國醫(yī)療保健系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)、價值標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)文化均大相徑庭。基于上述原因，NHS政策制定者在學(xué)習(xí)美國經(jīng)驗時應(yīng)有所選擇，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注ACOs是如何重構(gòu)診療服務(wù)以及那些影響此類改革實施效果的關(guān)鍵因素。美國ACOs中的其他特點(diǎn)，如所有制情況、保險公司給付結(jié)余的分配等內(nèi)容，似乎與英格蘭沒有太大關(guān)系。

鑒于上述原因，英格蘭的責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)改革應(yīng)著力學(xué)習(xí)以下5點(diǎn)美國經(jīng)驗和教訓(xùn)。

一是設(shè)定合理的預(yù)期目標(biāo)。創(chuàng)新醫(yī)療照護(hù)模式是復(fù)雜工程，醫(yī)療照護(hù)提供者需要花時間——通常需要數(shù)年——去建立新型合作關(guān)系，摸索工作流程。即使付出這么多，ACOs總體實施效果并不明顯。雖然醫(yī)療照護(hù)的耗用減少了，成本控制下來了，但質(zhì)量改善效果甚微。慢性病患者的管理改善了，成本卻不一定會節(jié)省，住院率也不見得一定會降低。其他幾個國家一體化醫(yī)療照護(hù)體系(integrated care)改革成效的研究結(jié)果，也反映出上述問題，有關(guān)證據(jù)須引起NHS官員的注意,建立STPs未必能夠帶來住院人數(shù)的大幅減少，也不會縮減太多開支。

二是合作是關(guān)鍵。ACOs依賴機(jī)構(gòu)間協(xié)作，但機(jī)構(gòu)缺乏協(xié)作經(jīng)驗。STPs和NHS改革試點(diǎn)都存在這樣的問題。優(yōu)化慢性病患者的診治和管理需要社區(qū)醫(yī)療、心理衛(wèi)生、醫(yī)院和社會服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同合作。建立起信任，處理好矛盾，共享數(shù)據(jù)，共同決策，才是建立協(xié)作關(guān)系的法寶。

美國ACOs中有一些幕后英雄——一些負(fù)責(zé)提供技術(shù)和經(jīng)費(fèi)的非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如從事數(shù)據(jù)分析的私營企業(yè)（有證據(jù)表明這些機(jī)構(gòu)的存在對ACOs運(yùn)行有影響）。英國也有人提出應(yīng)該讓私營公司參與所有NHS的ACOs照護(hù)的購買和提供。但也有有識之士指出，私營公司目前尚缺乏能力參與其中。

鏈接

英國國家健康體系（NHS）的責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)（ACOs）與一體化醫(yī)療照護(hù)改革

英國10年前就開展了整合健康與社會服務(wù)的改革，包括“老年患者服務(wù)項目”（POPPS）、一體化服務(wù)試點(diǎn)、一體化服務(wù)示范項目及優(yōu)化服務(wù)基金項目（Better Care Fund），同時還推動立法，鼓勵整合措施的實施。最近 ACOs和責(zé)任制照護(hù)體系（ACSs）也在英國被用于整合醫(yī)療照護(hù)的努力中。ACO與ACS兩個專業(yè)詞匯經(jīng)?？梢曰Q使用，但還是有如下差別：

根據(jù)英格蘭NHS定義，ACSs是一些NHS的機(jī)構(gòu)——購買機(jī)構(gòu)與醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)——一起工作，為當(dāng)?shù)厝巳禾峁┫鄳?yīng)的醫(yī)療照護(hù)并管理費(fèi)用，并與區(qū)域政府開展合作。ACSs的前身是可持續(xù)性、創(chuàng)新性合作伙伴關(guān)系（STPs），NHS與政府于2015年合作建立的44個醫(yī)療聯(lián)盟負(fù)責(zé)提供一體化醫(yī)療照護(hù)，降低支出。

英格蘭ACOs基于ACSs并進(jìn)行了優(yōu)化，由牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部所有機(jī)構(gòu)簽約，為當(dāng)?shù)厝巳禾峁┧璧乃薪】嫡兆o(hù)與社會服務(wù)。英國修訂了NHS規(guī)章制度，起草了ACO合同草案。對英格蘭，NHS聲稱ACO“可簡化行政管理與決策過程，整合共同資金流，賦予牽頭機(jī)構(gòu)資源配置和服務(wù)重構(gòu)的職能”。

概念越弄越亂，英格蘭NHS最近將ACSs重新命名為一體化服務(wù)體系，但內(nèi)涵并沒有改變。NHS管理者們也經(jīng)常探討責(zé)任制合作機(jī)構(gòu)問題，但一體化醫(yī)療照護(hù)體系與ACSs的區(qū)別并不清楚。NHS機(jī)構(gòu)也經(jīng)常用ACOs作為醫(yī)療照護(hù)模式改革的代名詞。這3個字母縮略詞也出現(xiàn)在《NHS五年規(guī)劃》中，作為服務(wù)新模式的代言，包括兩個主要模式：“多專科社區(qū)提供者模式”和“基本醫(yī)療和急性病診療服務(wù)”，均圍繞醫(yī)療照護(hù)需求進(jìn)行整合，改善照護(hù)提供方分工與協(xié)作。該規(guī)劃還比較了英美ACOs模式的異同點(diǎn)。

然而，美國的經(jīng)驗顯示，英格蘭更應(yīng)該討論的是（見鏈接）：如何讓企業(yè)參與幕后支持性工作，以及服務(wù)協(xié)議涉及的費(fèi)用及相關(guān)風(fēng)險。NHS從前就與私營部門有合作，英國NHS最近為STPs和ACSs的支持性服務(wù)項目進(jìn)行招標(biāo)，包括IT、行政管理和委托購買等服務(wù)。

三是重視領(lǐng)導(dǎo)與管理。大量證據(jù)證明，機(jī)構(gòu)類型與英國ACO產(chǎn)出結(jié)局無關(guān)。真正重要的是機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素，如領(lǐng)導(dǎo)力、機(jī)構(gòu)文化和內(nèi)部管理（如醫(yī)療照護(hù)流程設(shè)計和打破臨床專業(yè)分隔的能力）。這是造成ACO運(yùn)行績效差異的原因。

對NHS來說這意味著什么？統(tǒng)一的支付制度有助于促進(jìn)機(jī)構(gòu)間協(xié)作，但并不足以改善醫(yī)療照護(hù)，建立新機(jī)構(gòu)也不能改善醫(yī)療照護(hù)。真正能夠奏效的關(guān)鍵措施包括：質(zhì)量改進(jìn)措施的系統(tǒng)應(yīng)用、診療體系優(yōu)化的管理支持，以及針對利益相關(guān)各方協(xié)調(diào)管理能力的培訓(xùn)等。

四是責(zé)任必須明確。美國ACOs改革對于責(zé)任的定義也是不清晰的。ACOs機(jī)構(gòu)常常與多個支付方同時簽訂合同，每份協(xié)議對于質(zhì)量指標(biāo)和激勵機(jī)制的定義不同，對于患者層面的效果指標(biāo)管理弱化,這也是造成改革成效甚微的一個原因。英格蘭改革雖然也很重視對于照護(hù)績效的問責(zé)機(jī)制，但注定與美國會存在不同。需要整合原本碎片化的NHS醫(yī)療照護(hù)、社會服務(wù)、公共衛(wèi)生的評估指標(biāo)體系，建立統(tǒng)一的效果評估框架。但這也引發(fā)一個問題，STPs、ACSs和急救ACOs對誰負(fù)責(zé)？怎么負(fù)責(zé)？這些機(jī)構(gòu)并沒有法定職責(zé)，會使NHS目前的改革活動與正式的法律規(guī)范產(chǎn)生一定沖突。

五是醫(yī)患共同參與。ACOs的最終成功有賴于醫(yī)患的共同參與。美國ACOs醫(yī)生發(fā)揮著較大主導(dǎo)作用。雖然患者如何參與醫(yī)療決策、改善醫(yī)療質(zhì)量不得而知，但有證據(jù)說明以患者為中心的照護(hù)有較好的效果。英格蘭的STPs正在努力爭取醫(yī)生、患者、當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)的參與，就像整合醫(yī)療前期試點(diǎn)那樣。參與協(xié)作很可能是新型照護(hù)模式未來成功的決定性要素。

改革是復(fù)雜的過程

在不同環(huán)境中引入他山之石是極其復(fù)雜的過程。英格蘭的責(zé)任制醫(yī)療改革是完全不同于美國的，不會過分依賴經(jīng)濟(jì)激勵措施，更多的是促進(jìn)機(jī)構(gòu)間協(xié)作來達(dá)到促進(jìn)健康的目的。英國醫(yī)改的方向是把競爭引向合作、優(yōu)化醫(yī)療資源和醫(yī)療照護(hù)的管理。需要建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)力，使改革政策得以落地并改善醫(yī)療照護(hù)。對于英美兩國都正在實施的這個改革項目，加強(qiáng)證據(jù)共享對兩國都有利。

表1 英美兩國“責(zé)任制醫(yī)療照護(hù)”倡議的內(nèi)容比較