輸刺臂叢神經(jīng)陽性反應(yīng)點(diǎn)治療神經(jīng)根型頸椎病的鎮(zhèn)痛時(shí)效觀察*

楊 璇，孫生琦 ，賀邊疆△，李繼學(xué)，馮均信，李良薇

(1.陜西省第四人民醫(yī)院，陜西 西安 710000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)是頸椎病中最常見、發(fā)病率最高的類型，其發(fā)病率達(dá)50%～60%[1]，臨床癥狀中除少數(shù)長期慢性勞損導(dǎo)致的肌力、感覺障礙及腱反射改變等，且隨著疼痛時(shí)間的延長易伴隨心理焦慮的產(chǎn)生，最困擾患者日常生活的當(dāng)屬神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)放射痛。故保守治療大多以鎮(zhèn)痛為目的，且針刺在改善CSR的疼痛方面獲得肯定療效[2]，本研究通過輸刺臂叢神經(jīng)陽性反應(yīng)點(diǎn)治療CSR，觀察針刺的鎮(zhèn)痛時(shí)效及廣泛焦慮量表的變化，為臨床針刺鎮(zhèn)痛并改善心理狀況提供直觀簡便的操作方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均來自本院中醫(yī)針灸門診，共納入60例患者，隨機(jī)分入試驗(yàn)組、對(duì)照組各30，研究過程中共脫失3例(試驗(yàn)組1例，對(duì)照組2例)，兩組患者性別、年齡、病程、試驗(yàn)前簡式McGill疼痛(SF-MPQ)積分、廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，基線具有可比性。見表1。

組別例數(shù)男(例)女(例)年齡(歲)病程(天)SF-MPQ積分GAD-7積分PRIVASPPI試驗(yàn)組29111840.92±7.05379.51±193.048.36±3.7273.91±15.033.17±0.638.16±2.04對(duì)照組28121642.18±6.80382.80±105.738.08±4.3971.73±14.963.32±0.418.22±1.85

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《頸椎傷病學(xué)》[4]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有明確的陽性反應(yīng)點(diǎn)；②年齡18～70歲；③同意治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①疑有或己確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤者，腦部腫瘤者；②頸椎外病變(如胸廓出口綜合征、腕管綜合征、肩周炎)等引起的陽性反應(yīng)；③嚴(yán)重精神及意識(shí)障礙，不能配合研究的患者及準(zhǔn)備妊娠或已妊娠的婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組 根據(jù)患者主訴選取合適體位(側(cè)臥、俯臥或坐位)，研究者以拇指指腹依次按壓患者描述的臂叢神經(jīng)疼痛區(qū)域結(jié)合頸肩壓痛點(diǎn)[5]確定陽性點(diǎn)(同一肌群可現(xiàn)多處陽性點(diǎn))：根據(jù)患者主訴選取合適體位(側(cè)臥、俯臥或坐位)，研究者以拇指指腹依次按壓患者描述的臂叢神經(jīng)陽性區(qū)域(感覺障礙或疼痛處)確定陽性點(diǎn)：①C2～T1的棘突間隙；②斜方肌枕骨支點(diǎn)及C2～C7的棘突旁開2 cm；③斜方肌頸肩移行部；④肩胛提肌止點(diǎn)；⑤菱形肌支點(diǎn)等的壓痛、條索或結(jié)節(jié)處。采用75%的酒精棉球?qū)ι鲜鰠^(qū)域進(jìn)行消毒，根據(jù)施術(shù)部位、深淺選取規(guī)格0.30 mm×40 mm、0.30 mm×70 mm(執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)YZB0223-2015)的針灸針進(jìn)行針刺，具體“輸刺”操作方法參考《靈樞·官針》，于陽性點(diǎn)深入直刺至筋骨，有硬物阻擋后提插捻轉(zhuǎn)得氣，選取2組最敏感陽性點(diǎn)接入電針正負(fù)極，調(diào)至疏密波，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，通電30 min后出針。1次/天，10天為1個(gè)療程，療程間間隔3天，共治療2個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 依據(jù)臨床癥狀選取單側(cè)或雙側(cè)穴位，C4～C7頸夾脊穴、風(fēng)池、頸百勞、肩井、曲池、外關(guān)及合谷等(據(jù)《針灸學(xué)》[6]中頸椎病處方選取)。頸夾脊穴直刺9.99～16.67 mm；頸百勞、肩井直刺16.67～26.67 mm；風(fēng)池向鼻尖斜刺26.67～40.00 mm；曲池、外關(guān)、合谷直刺16.67～33.33 mm，針體刺入后捻轉(zhuǎn)得氣方休。本組消毒操作、治療療程及隨證接入電針儀方法均同試驗(yàn)組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 即刻鎮(zhèn)痛時(shí)間 兩組首次治療時(shí)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及首次治療后鎮(zhèn)痛的維持時(shí)間[7]。

1.6.2 SF-MPQ及GAD-7積分 分別記錄治療前、首次治療后及治療20次后的SF-MPQ[8]中PRI、VAS及PPI評(píng)分,分析患者對(duì)疼痛的生理感覺、情感因素及認(rèn)知成分,結(jié)合GAD-7積分來評(píng)估焦慮程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

2 治療結(jié)果

2.1 即刻鎮(zhèn)痛時(shí)間比較

兩組首次治療時(shí)平均起效時(shí)間比較，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；首次治療后兩組間鎮(zhèn)痛的維持時(shí)間方面，試驗(yàn)組與對(duì)照組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示試驗(yàn)組較對(duì)照組的鎮(zhèn)痛作用起效更快。見表2。

表2 兩組即刻鎮(zhèn)痛時(shí)間比較 (min)

注：與對(duì)照組比較,**P<0.01。

2.2 兩組簡式McGill疼痛量表(SF-MPQ)評(píng)分比較

兩組組內(nèi)比較，在疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)方面，兩組首次治療后、20次后均低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療20次后疼痛強(qiáng)度(PPI)才低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而首次治療后的PPI雖低于治療前，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在目測類比定級(jí)(VAS)方面，兩組組內(nèi)均低于治療前，有顯著差異(P<0.01)。

兩組組間比較，首次治療后和治療20次后，試驗(yàn)組PRI積分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而在PPI方面，與對(duì)照組比較治療20次后試驗(yàn)組更低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；首次治療后，與對(duì)照組比較VAS積分更低，差異顯著(P<0.01)；治療20次后，兩組組間VAS積分比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示兩組均可改善疼痛、緩解情緒，且試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛作用更迅速，對(duì)于疼痛強(qiáng)度的改善試驗(yàn)組的優(yōu)勢隨時(shí)間增長而顯現(xiàn)，但試驗(yàn)組的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用不明顯。見表3。

表3 兩組SF-MPQ各項(xiàng)積分比較分)

注：與治療前比較，△P<0.01，P<0.05；與對(duì)照組比較，**P<0.01，*P<0.05。

2.3 廣泛焦慮(GAD-7)積分比較

首次治療后GAD-7積分與試驗(yàn)前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療20次后與試驗(yàn)前及首次治療后比較有差異，均P<0.01；治療20次后，與對(duì)照組比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組可改善焦慮情緒，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組GAD-7積分比較分)

注：與治療前比較，△P<0.01；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)依據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為“項(xiàng)痹”“痹癥”“痿癥”“骨痹”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSR主要為頸椎關(guān)節(jié)的退變、頸椎動(dòng)靜力失衡及頸項(xiàng)部肌群的慢性勞損而致神經(jīng)根受壓后局部組織的無菌性炎癥、神經(jīng)傳導(dǎo)及營養(yǎng)障礙等。人類隨年齡及活動(dòng)度的增長，肌肉長期處于收縮狀態(tài)下，局部代謝產(chǎn)物的不斷堆積，刺激骨骼肌產(chǎn)生隱性肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)傷、勞損或動(dòng)力失衡時(shí)，隱形疼痛觸發(fā)點(diǎn)被激活，產(chǎn)生局部或遠(yuǎn)端的疼痛[9]。而CSR臨床癥狀繼發(fā)于椎管狹窄后代謝紊亂，代謝物瘀積及炎癥活性物質(zhì)的釋放，造成神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)受阻、微小動(dòng)脈閉合、微小靜脈回流障礙及血管壁的通透性增加繼發(fā)的炎癥滲出、水腫及鞘內(nèi)高壓加重的微循環(huán)障礙引起陽性反應(yīng)點(diǎn)的出現(xiàn)[10]。

本課題組通過長期臨床觀察結(jié)合中醫(yī)切診及經(jīng)筋理論發(fā)現(xiàn)CSR患者除有壓痛點(diǎn)外更易出現(xiàn)包括經(jīng)筋攣結(jié)后的條索或結(jié)節(jié)在內(nèi)的陽性反應(yīng)點(diǎn)。陽性點(diǎn)中的壓痛反應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)軟組織和肌筋膜理論的“壓痛點(diǎn)、激痛點(diǎn)”范疇，屬于肌腹觸發(fā)點(diǎn)及與此相連的肌肉、肌腱聯(lián)合部和骨骼附著處的復(fù)合體，并認(rèn)為激痛點(diǎn)的自發(fā)高頻電活動(dòng)是有由靜息狀態(tài)下神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿增高所致[11-12]。而以條索或結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的陽性反應(yīng)，則是當(dāng)人體持續(xù)慢性的肌肉勞損或活動(dòng)超出閾值時(shí)，導(dǎo)致肌肉、韌帶等軟組織中“主束骨而利機(jī)關(guān)”的經(jīng)筋出現(xiàn)筋攣等病理改變，大多位于軟組織應(yīng)力點(diǎn)即肌肉、韌帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)或肌腹，即經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處[13]。由此可見本課題選取的陽性點(diǎn)不僅區(qū)別于單純的“激痛點(diǎn)”“壓痛點(diǎn)”范疇，更不同于中醫(yī)理論中的廣義“阿是穴”，因?yàn)榕R床CSR患者少有伴發(fā)皮溫或皮色改變，明確針刺靶點(diǎn)。

而關(guān)于靶點(diǎn)的針刺量化操作，本研究中醫(yī)辨證辨病的理論結(jié)合CSR的病理機(jī)制，可推測病灶深至筋骨，故針刺手法遵循《靈樞·官針》“凡刺有五……輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨以取骨痹”中五刺法的輸刺，強(qiáng)調(diào)“深刺取氣，直出淺層”以引深部陰寒邪氣外出，多治寒凝筋骨、畏寒疼痛的痹征實(shí)證。傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)中，上肢陽性反應(yīng)點(diǎn)大多位于關(guān)節(jié)肌腱附著處或肌腹中央，臨近五腧穴中“輸穴”及“郄穴”范圍，而頸項(xiàng)處陽性點(diǎn)處于頸部夾脊穴附近，刺激其可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，通利關(guān)節(jié)[14-15]，針刺位于督脈上的陽性點(diǎn)后能使全身陽氣得以振奮，陰血得以流通，氣血通暢臟腑協(xié)調(diào)，腦髓得以濡養(yǎng)，諸證得消。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，針刺干預(yù)不僅直觀刺激外周神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的纖維，提高同節(jié)段皮膚的痛閾，還可以通過神經(jīng)反饋機(jī)制抑制脊髓背角細(xì)胞的刺激，并刺激肌梭影響下行纖維，調(diào)節(jié)同節(jié)段肌肉的運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)功能，改善或消除脊柱的異常應(yīng)力，糾正其靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的生物力學(xué)平衡，還能激發(fā)受損周圍神經(jīng)膠源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)的表達(dá)，從而促使神經(jīng)的修復(fù)與再生。對(duì)于CSR患者組織中炎癥物質(zhì)的吸收與排除，針刺干預(yù)可降低血管緊張度，增加毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血流力度[18]，使局部血液循環(huán)加速，并減低炎癥物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP),減輕疼痛程度[19]。而針刺陽性點(diǎn)的鎮(zhèn)痛原理更明確了針刺調(diào)節(jié)的神經(jīng)生物機(jī)制，通過刺激神經(jīng)干或神經(jīng)支將信號(hào)傳遞至高級(jí)中樞及其產(chǎn)生的應(yīng)激性物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體消炎和代謝作用，從而產(chǎn)生高效快速的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[20]。

本研究結(jié)果提示，兩組的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間雖然相差無幾，但試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛起效更迅速，且對(duì)于疼痛指數(shù)、情緒及數(shù)值的改善試驗(yàn)組收效更明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相對(duì)于疼痛級(jí)別和焦慮的改善，試驗(yàn)組的療效隨時(shí)間的增長而顯現(xiàn)。相較于傳統(tǒng)的辨證遠(yuǎn)近端結(jié)合取穴療法，本研究操作將古代針刺的量化法(深刺至骨)與直觀可觸摸的陽性反應(yīng)點(diǎn)結(jié)合操作更加簡單便捷，起效更加迅速明顯，不僅符合“以痛為腧”的理論思想，更明確了針刺靶點(diǎn)中區(qū)別于“阿是穴”“激痛點(diǎn)”“壓痛點(diǎn)”等選擇陽性點(diǎn)的范疇和定位，為向基層醫(yī)療單位推廣提供了直觀簡便規(guī)范的操作方法。