眼針聯(lián)合認知訓練治療卒中后血管性認知障礙隨機對照研究*

高 晨，戚虹百

(1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

腦卒中又稱為中風，是一種臨床常見急性腦血管疾病，以突然起病、局灶性神經功能缺失為特點，并以高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率而著稱[1]。相關流行病學數(shù)據指出，在2010年，缺血性心臟病和腦卒中為全球致死率最高的兩種疾病，其中全球死亡人群中因腦卒中死亡比例高達10%[2]。在我國，腦卒中已成為致死率最高的疾病，且多數(shù)患者均會遺留不同程度神經功能障礙，我國現(xiàn)存的700萬例腦卒中患者中，約3/4的患者遺留有不同程度神經功能障礙[3-4]。近年來，隨著我國經濟水平飛速發(fā)展，居民生活水平升高，過食肥甘厚味而缺乏足量運動以及年齡結構老齡化加劇，導致高血壓病、高血脂病等疾病發(fā)病率增加，腦卒中發(fā)病率亦呈逐年升高趨勢，且逐漸向年輕化發(fā)展[5]。血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)是指由腦血管因素導致腦組織損害，進而出現(xiàn)以記憶、執(zhí)行、語言等能力障礙和日常生活水平下降為特點的認知損害綜合征，在認知功能障礙性疾病中，其發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病[6]。祖國醫(yī)學中的眼針療法對卒中后VCI的治療具有獨特的理論基礎，但將其與認知訓練聯(lián)合應用治療卒中后VCI的報道卻較為少見[7]。因此，本研究通過聯(lián)合應用眼針和認知訓練治療卒中后VCI，以探究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2016年8月—2017年8月在本院腦病門診及病房診斷為腦卒中后血管性認知功能障礙患者，共收集86例，男性46例，女性40例，年齡35～75歲，平均年齡(64.22±8.34)歲，平均病程(49.57±7.71)天。將所有患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，其中試驗組43例，男性22例，女性21例，平均年齡(64.16±7.42)歲，平均病程(52.51±9.46)天,腦梗死患者28例，腦出血患者15例；對照組43例，男性24例，女性19例，平均年齡(65.81±9.94)歲，病程(47.66±8.75)天，平均腦梗死患者26例，腦出血17例。兩組患者的性別、年齡、病程及基礎疾病情況等一般資料均無統(tǒng)計學差異，基線具有可比性(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準，且所有患者均在知情、自愿的情況下簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 參照《中國腦血管病防治指南》[8]中關于腦卒中的診斷標準：①患者既往多有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等易導致腦血管病發(fā)病疾病史；②發(fā)病前多出現(xiàn)不同程度肢體麻木、眩暈等癥狀；③缺血性腦卒中多在安靜時發(fā)病，出血性腦卒中多為急性發(fā)??；④患者多伴有偏癱、口眼歪斜、失語等局灶性神經功能障礙癥狀；⑤經頭CT、MRI等影像學檢測可明確缺血或出血等責任性病灶。

1.2.2 血管性認知障礙診斷標準 參照1993年由美國國立神經系統(tǒng)疾病與卒中研究所指定的關于VCI的診斷標準[9]：①存在不同程度認知功能障礙；②有CT等影像學資料支持的腦血管病變病史；③VCI的發(fā)病與腦血管疾病有明確的因果關系。

1.3 納入標準

①符合腦卒中、VCI的診斷標準；②年齡35～75歲；③生命體征平穩(wěn)，能夠獨立配合或在家屬輔助下完成試驗；④行簡易智能精神狀態(tài)量表評分(MMSE)8～24分，可以完成試驗；⑤患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準及納入標準；②患者病情不穩(wěn)定，隨時可能出現(xiàn)腦血管病情加重者；③既往暈針者；④同時患有抑郁癥、老年性癡呆等對本研究有干擾性疾病者；⑤伴有嚴重的肝腎功能不全，無法服用藥物者。

2 研究方法

2.1 治療方法

所有患者均按照《中國腦血管病防治指南》[8]予以常規(guī)基礎治療，包括應用阿司匹林抗血小板聚集、他汀類藥物降脂以及針對高血壓、糖尿病等相關基礎藥物治療。

2.1.1 對照組 予常規(guī)認知功能訓練，主要包括注意力、計算力、記憶力、定向力及執(zhí)行力等5個方面。具體方法如下：①注意力：通過猜測類型游戲、刪除字母以及視覺追蹤等培養(yǎng)患者注意力；②計算力：通過數(shù)學運算，并結合日常生活進行計算，以提高患者計算力；③執(zhí)行力：通過物品歸類訓練以及簡單的采購訓練提高患者執(zhí)行力；④記憶力：通過卡片記憶、單字記憶、圖形記憶、視覺記憶等方法提高患者記憶力；⑤定向力：通過患者的日常生活以及工作情景，提高患者對時間、地點的定向力。在進行認知功能訓練時，注意循序漸進、貼近生活。認知功能訓練1次/天，30 min/次，5天/周，連續(xù)治療8周。

2.1.2 試驗組 在對照組相同的認知功能訓練的基礎上，聯(lián)合應用眼針治療。眼針取穴方法參照《彭靜山觀眼識病眼針療法》[10]：取雙側肝區(qū)、雙側腎區(qū)、雙側心區(qū)、雙側脾區(qū)。針刺手法：患者均取仰臥位，在眼眶穴區(qū)以酒精棉球擦拭消毒后，以0.5寸針灸針平刺，不施捻轉等補瀉手法，可適當用食指輕刮針柄以促進得氣，留針30 min。注意起針后需用干棉簽按壓5 min以上，以防止出現(xiàn)局部瘀血。針灸1次/天，連續(xù)治療8周。

2.2 觀察指標及檢測方法

2.2.1 認知功能評分 認知功能主要通過以下量表評定：①簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[11]：總分30分，評分<26分則患有認知功能障礙，評分越低則認知功能障礙程度越重；②蒙特利爾認知評估量表(MOCA)[12]：總分30分，評分≥26分正常，評分越低則認知功能障礙程度越重；③洛文斯頓作業(yè)療法認知評定量表(LOTCA)[13]：共7個維度，26個條目，總分119分，評分越低則認知功能障礙程度越重。

2.2.2 生活活動能力評分 日常生活活動能力水平采用ADL量表[14]評定，總分80分，評分越高則生活活動能力越差。

2.3 臨床療效評定

本研究療效評定參照尼莫地平法[15]：根據MMSE評分，療效指數(shù)=[(治療后評分-治療前評分)/治療前評分]×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)<20%；無效：療效指數(shù)<12%。

2.4 統(tǒng)計學分析

3 結果

3.1 兩組患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA評分比較

經治療后，兩組患者的MMSE、MOCA、LOTCA評分水平均比治療前明顯升高(P<0.05)，且試驗組均更高于對照組(P<0.05)。由此可見，通過治療兩組患者的認知功能均較前有所提高，但試驗組患者認知功能的恢復效果優(yōu)于對照組，表明在認知功能訓練的基礎上聯(lián)合應用眼針治療能夠增強卒中后血管性認知障礙患者認知功能的改善效果。見表1。

表1 兩組患者MMSE、MOCA、LOTCA評分比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05。

3.2 兩組患者ADL評分比較

經治療后，兩組患者的ADL評分水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，其中試驗組降低幅度顯著大于對照組(P<0.05)。由此可見，通過治療兩組患者的生活活動能力均較前有所提高，但試驗組患者生活活動能力的恢復效果優(yōu)于對照組，表明在認知功能訓練的基礎上聯(lián)合應用眼針治療能夠增強卒中后血管性認知障礙患者生活活動能力的改善效果。見表2。

表2 兩組患者ADL評分比較

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05。

3.3 兩組患者臨床療效比較

經治療后，試驗組患者的總有效率(90.70%)明顯高于對照組(74.42%)，顯效率(48.84%)明顯高于對照組(27.91%)，無效率(9.30%)明顯低于對照組(25.58%)，以上結果差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，試驗組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，表明在認知功能訓練的基礎上聯(lián)合應用眼針治療能夠提高卒中后血管性認知障礙患者的臨床療效。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較,#P<0.05。

4 討論

中醫(yī)學中并無血管性認知障礙這一病名，根據其臨床癥狀表現(xiàn)，可將VCI歸屬于“善忘”“癡呆”范疇[16-17]?！夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑忘也”。《三陰極一病證方論》：“脾主意與思意者記所往事，思則兼心之所為也，今脾受病則意舍不清心神不寧，使人健忘，盡心思量不來者是也，二者通治”。《景岳全書·雜證漠》有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由郁結、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成，臨床表現(xiàn)具有“千奇萬怪”“變易不?！钡奶攸c。陳士鐸《辨證奇聞》立有“呆”門，對呆病癥狀描述甚詳，認為其主要病機在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，盤踞心竅，使神明不清而成。《醫(yī)學新悟》記載：“神主智，腎虛則智不足”。現(xiàn)代醫(yī)家多認為其病位雖在腦，而其本在腎，多為本虛標實之癥，腦為髓之府，以腎虛髓海空虛為本，痰濁、瘀血等實邪痹阻清竅為標[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，VCI發(fā)病的主要危險因素包括高血壓、糖尿病、房顫、冠心病等可干預因素以及年齡、性別和遺傳等不可干預因素，其發(fā)病率與年齡關系密切，在65歲以上人群中VCI發(fā)病率約為5%，且隨年齡升高其發(fā)病率呈升高趨勢[19-20]。VCI的治療主要以膽堿酯酶抑制劑等抗癡呆藥物以及認知康復訓練等為主，但長期應用藥物治療多會出現(xiàn)惡心嘔吐、肌肉顫動等不良反應，對患者生活質量帶來一定影響?！端貑枴に臅r刺逆從論》：“秋刺春分，病不已，令人惕然，欲有所為，起而忘之……秋氣在皮膚，如果刺經脈，則氣血上逆使人健忘；冬氣在骨髓，如刺肌肉，陽氣就要竭絕，使人善忘”。由此可見，針灸在當時是主要治療手段之一?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明,針刺治療對卒中后VCI具有較好的臨床療效[21]，促進損傷神經的恢復，改善患者生活活動能力。眼針是由彭靜山教授創(chuàng)立的微針療法，根據中醫(yī)學整體觀念，通過針灸刺激眼部臟腑穴區(qū)，而起到調整臟腑功能的治療作用[10]。臨床雖有應用針灸治療VCI的報道，但將眼針聯(lián)合認知訓練治療卒中后血管性認知障礙的研究確較為少見。

本研究結果顯示，眼針聯(lián)合認知訓練能明顯改善卒中后VCI患者MMSE、MOCA、LOTCA評分。MMSE量表是臨床常用來測試患者智力狀態(tài)及認知功能缺損程度量表，具有全面、準確、迅速的優(yōu)點；MOCA量表具有靈敏度更高、特異性更好的特點，主要用于卒中后認知功能障礙的快速篩查；而LOTCA量表，則是目前作業(yè)療法中較為系統(tǒng)的方法，具有簡便快捷、用時較少的優(yōu)點[22]。ADL量表主要用于評價患者穿衣、進食等日常生活能力，是評價患者生存質量常用的量表之一[23]。本研究結果顯示，試驗組患者經治療后MMSE、MOCA、LOTCA評分明顯高于對照組，ADL評分明顯低于對照組。提示試驗組患者8周治療后，其認知功能障礙及生活活動能力均較對照組及治療前明顯升高,其原因可能與對照組聯(lián)合應用眼針和認知訓練有關。本研究所選用眼針穴區(qū)為雙側肝區(qū)、腎區(qū)、心區(qū)、脾區(qū)。腎藏精，且為臟腑陰陽之根本，取腎區(qū)以滋養(yǎng)腎精；肝腎為母子關系，滋腎水以養(yǎng)肝木，取肝區(qū)則同補肝腎之陰以上充髓海；脾為生痰之源，脾虛則運化無力，痰濁內生，上阻清竅而發(fā)為VCI，故取脾區(qū)以恢復其運化水濕之權；心為五臟六腑之大主，神之居所，故選心區(qū)以振奮精神、調整神志。故聯(lián)合認知訓練，提高患者記憶力、定向力、執(zhí)行力等，顯著提高試驗組患者的臨床療效。

本研究通過對86例卒中后血管性認知障礙患者治療前后MMSE、MOCA、LOTCA等評分水平變化進行比較分析，證實了眼針聯(lián)合認知訓練能有效提高卒中后VCI患者認知功能，提高生活活動能力和生活質量，具有較好臨床療效。