小兒麻醉臨床的常見(jiàn)問(wèn)題淺析

宋賓

【摘要】小兒麻醉具有以下幾個(gè)特殊性①小兒的特點(diǎn)之一是“小”，用具用藥都必須加以考慮②麻醉中各系統(tǒng)變化迅速，如代謝、攝氧量等相對(duì)較大③各臟器未發(fā)育成熟，脆弱，易受損傷④不同年齡組間的小兒，具有各自的特殊性。

【關(guān)鍵詞】小兒;麻醉

【中圖分類號(hào)】R817.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）07-133-02

小兒是一個(gè)特殊的人群，從新生兒（1個(gè)月以內(nèi)）、嬰兒（1歲以內(nèi)）、幼兒（1～3歲）到兒童（3～12歲）都有可能需要手術(shù)。但由于小兒在各個(gè)不同的發(fā)育階段各種生理功能都發(fā)生迅速而急劇的變化，與成人的差別很大，有其非常明顯的特殊性。因此熟悉和掌握與麻醉相關(guān)的小兒解剖、生理、藥理等特點(diǎn)，并應(yīng)用合適的麻醉方法和監(jiān)測(cè)設(shè)備，才能使小兒安全渡過(guò)麻醉和手術(shù)期，并在術(shù)后順利恢復(fù)。

1 小兒手術(shù)麻醉麻醉方法

1.1 基礎(chǔ)麻醉

使患兒處于淺睡眠狀態(tài)。主要用于不合作小兒或?yàn)槿砺樽?、局部麻醉、神?jīng)阻滯建立良好基礎(chǔ)。術(shù)前有呼吸道梗阻或抑制、飽胃、腸梗阻者慎用基礎(chǔ)麻醉。

1.2 靜脈全麻

適用于非俯臥位的短小手術(shù)、診斷性檢查。由于不行氣管插管，所以必須保持呼吸道通暢，以免發(fā)生缺氧等情況。

1.3 全身麻醉

氣管插管全麻是常用的麻醉方式，優(yōu)點(diǎn)是能夠保證患兒術(shù)中呼吸道通暢和麻醉醫(yī)生對(duì)其重要臟器的調(diào)控，也便于手術(shù)者的操作。但有可能對(duì)咽喉部造成一定的損傷。

1.4 椎管內(nèi)麻醉

對(duì)于能夠很好進(jìn)行配合的大齡兒童，如果能夠滿足手術(shù)需要，也可以選擇椎管內(nèi)麻醉。

2 術(shù)前禁食水

2.1 做好患兒及其家屬的溝通工作，建立起相互間的信任，為相互間的配合打下基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)前需要禁食。但考慮到較長(zhǎng)時(shí)間的禁食可能會(huì)引起脫水和低血糖，目前認(rèn)為術(shù)前6小時(shí)應(yīng)禁食固體食物及牛奶，術(shù)前4小時(shí)應(yīng)停止

母乳哺育，術(shù)前2～3小時(shí)應(yīng)禁水。3～6個(gè)月以上的小兒可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥。大多數(shù)患兒需要足量的抗膽堿藥物，以減少氣道分泌物。

3 麻醉前用藥

小兒常因離開(kāi)父母或?qū)κ中g(shù)具有恐懼感而哭鬧，嚴(yán)重者可造成患兒術(shù)后心理創(chuàng)常。應(yīng)用術(shù)前藥可解除小兒彩懼。但應(yīng)注意：使家長(zhǎng)安心常是消除兒童恐懼和焦慮的。

3.1 常用藥物有 地西洋0.1-0.3mg/kg P0（總量<20mg），咪達(dá)唑侖0.025-0.5mg/kg P0（總量<15mg）、0.5-10mg/kg直腸內(nèi)注入（總量<20ng）0.10-0.15mg/kg im（總量<10mg）或0.2-0.3mg/g點(diǎn)鼻（不適感），氯胺酮3-5 mg/kg im或6-10mg/kg P0 或應(yīng)進(jìn)行SpO2監(jiān)測(cè)，3-63mg/kg點(diǎn)鼻。

3.2 聯(lián)合用藥 咪達(dá)唯侖05mg/g氯肢削3-6 mg/kg P0 咪達(dá)唑侖05mgg+氯肢酮3-6mgkg+阿托品02 mg/kg P0。

3.3 按年齡組用藥

3.3.1 小于8個(gè)月的嬰兒，不比用鎮(zhèn)靜藥。

3.3.2 8個(gè)月-5歲的兒依戀家長(zhǎng)，需用鎮(zhèn)靜藥，咪達(dá)唑侖0.25-0.5mgkg術(shù)前20-30分鐘P0。地西泮02～04mg2g術(shù)前20～30分鐘P0。

3.3.3 年長(zhǎng)兒可正確對(duì)待外界信息和安慰，用藥咪達(dá)唑侖05mg/kg術(shù)前20～30分鐘P0，地西泮02～03mgkg術(shù)前20-30分鐘PO。

3.3.4 極不合作的兒童，肌注誘導(dǎo)：氯胺酮4～8mg/kg（或加阿托品0.02mg/kg）手術(shù)室內(nèi)肌注。

4 關(guān)于氯胺酮的使用問(wèn)題

氯胺酮具有呼吸抑制輕、心血管呈興奮狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉。但由于一些錯(cuò)誤的用法，時(shí)有意外事故發(fā)生，應(yīng)引起注意。如：①反復(fù)肌注用藥;②藥物作用高峰期將患兒送回普通病房;③作為局麻時(shí)的輔助用藥使用而未按全麻管理病人;④應(yīng)用于循環(huán)衰竭等危重患兒

5 全麻復(fù)合小兒艇管阻滯

小兒骶管阻滯發(fā)生血壓下降的較少，術(shù)中可減少全麻用藥量，維持較淺的麻醉深度即可，且術(shù)后仍有鎮(zhèn)痛效果，蘇醒期平穩(wěn)。對(duì)患兒身心及家長(zhǎng)的心理均有益處。小兒紙管穿刺成功率高但應(yīng)避免穿破硬膜囊，注藥前做好回吸。常用1%利多卡因1-15mkg（最大20m）。注意防治局麻藥毒性反應(yīng)。

6 小兒麻醉中的機(jī)械通氣及低流量麻醉

呼吸機(jī)在新生兒中的應(yīng)用早已確立其安全性，但是，使用帶有CO2吸收裝置呼出氣可重復(fù)吸入的循環(huán)緊閉式麻醉機(jī)對(duì)小兒實(shí)施機(jī)械通氣的安全性問(wèn)題一直存在著爭(zhēng)議。我科使用近年來(lái)設(shè)計(jì)生產(chǎn)的先進(jìn)麻醉機(jī)的臨床觀察證實(shí)，在PeCO2監(jiān)測(cè)的前提下，機(jī)械通氣可用于10kg以下小兒先設(shè)定Vt為7-10mkg，使氣道峰壓<20mH2O.呼吸次數(shù)參照小兒正常呼吸頻率（6歲以下5-30次分），然后根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸次數(shù)，使PetCO2保持在35-40mmHg為防止供氧不足和CO2蓄積，通常將新鮮氣流量設(shè)為3L/min，近來(lái)的研究證實(shí)在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下對(duì)小兒實(shí)施低流量麻醉（新鮮氣流量500m/min）也是可行的。

7 非氣管插管的全身麻醉

滿足下列條件者，可不做氣管插管行全身麻醉，手術(shù)中保持自主呼吸：①1歲以上：②手術(shù)時(shí)間短（1小時(shí)以下）：③仰臥位：④體表（非頭頸部）、下腹及四肢手術(shù)：⑤術(shù)前禁食水。

麻醉方法有靜脈麻醉、吸入麻醉、靜脈復(fù)合麻醉及靜吸復(fù)合麻醉。麻醉中應(yīng)保持呼吸道通暢做好呼吸監(jiān)測(cè)。用麻醉面罩吸氧時(shí)死腔量增加，易造成CO2蓄積，必須做好輔助呼吸。

8 術(shù)前伴有夾雜癥小兒的麻醉

8.1 上感 上呼吸道粘膜的應(yīng)激性增高，易發(fā)生喉痙率、支氣管痙攣、術(shù)中低氧及術(shù)后肺炎有研究說(shuō)明其發(fā)生率可高出5-10倍。此種呼吸道的高敏感狀態(tài)可持續(xù)6～8周，應(yīng)盡量避免在此期間行擇期手術(shù)。

8.2 心臟雜音 常遇到有心臟雜音的小兒，擬行其他畸形的矯形手術(shù)。首先進(jìn)行全面檢查，確定是哪種心臟畸形。然后，要分清主要矛盾，如鎖肛等近期不處理就威脅患兒生命的疾病，可先期手術(shù)。

9 圍術(shù)期小兒心臟驟停原因及失誤

近20年來(lái)，小兒麻醉手術(shù)中心臟驟停發(fā)生的原因有了明顯的改變。首先，以往呼吸方面的意外事件占43%，如：①呼吸道梗阻：②呼吸抑制;③輸液過(guò)量致肺水腫：④誤吸。隨著脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)和呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)的普及，以及麻醉技術(shù)的提高，呼吸方面的原因明顯下降，而心血管方面的原因上升（13%→32%）心臟驟停的先兆有心動(dòng)過(guò)緩（心率<100次/分）、低血壓、SPO2下降及血壓測(cè)不清等。第二個(gè)值得注意的特點(diǎn)是好發(fā)生于嬰幼兒，<1歲的占55%第三點(diǎn)是，術(shù)前ASAI-Ⅱ者占33%。

心臟驟停的原因分類：心臟病、插管及通氣失敗、血容量不足、全身麻醉藥的作用、琥珀膽堿的副作用、局麻藥青性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)

10 小結(jié)

小兒手術(shù)麻醉麻醉風(fēng)險(xiǎn)：新生兒及嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，麻醉中易發(fā)生心率變化，對(duì)呼吸抑制藥耐受性差。新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，易引起體溫上升或下降，使麻醉后清醒延遲;小兒手術(shù)麻醉蘇醒期注意事項(xiàng)：全麻蘇醒期常出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、幻覺(jué)等表現(xiàn)，加強(qiáng)這一階段的觀察與護(hù)理，可以降低麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。