骨科圍術(shù)期最怕什么并發(fā)癥

何乾成

【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

在骨科疾病的治療中，手術(shù)治療是只是治療的開始，恢復(fù)運(yùn)動功能才是最終目的。所以，一名合格的骨科醫(yī)生需要掌握的不僅僅是手術(shù)技巧，還需要為患者的圍手術(shù)恢復(fù)的保駕護(hù)航，從用藥到康復(fù)，都需要有一定的了解。

1 出血

骨組織血運(yùn)豐富，尤其是骨斷面，手術(shù)時骨髓腔滲血不易控制。如果手術(shù)時間較長（如復(fù)雜的矯形手術(shù)）或者創(chuàng)面較大的手術(shù)，更容易會引起大量失血。如，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量一般為為500～3000ml;骶骨、脊柱腫瘤切除術(shù)，骨盆切除 術(shù)和同種異體骨移植術(shù)等，有時達(dá)7000～8000ml，甚至10000 ml。

四肢手術(shù)雖可在止血帶下進(jìn)行，但放松止血帶時，因局部血管擴(kuò)張，出血量也不可低估。影響術(shù)中出血量的因素，除與手術(shù)部位有關(guān)外，還與手術(shù)操作及麻醉管理有關(guān)：操作不熟練，病人體動或麻醉期間任何原因引起的血壓升高，均可使出血量加大成人骨盆骨折的失血量多 在1000ml左右，重度損傷可達(dá)4000ml上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度損傷可達(dá)2000ml。一般說來，術(shù)中根據(jù)紗布及吸引瓶內(nèi)出血量估計較容易，而院前創(chuàng)傷性骨折出血，則失血量估計較難。因此，應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及體格檢查，對出血量做出準(zhǔn)確地判斷股骨閉合性骨折失血量約1500～2000 ml，肋骨骨折（每根）約150ml。

2 栓塞

大致分為脂肪栓塞、深靜脈血栓及肺栓塞。脂肪栓塞是指骨骼或軟組織中的脂肪，在局部損傷破裂后，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，侵入靜脈血流，發(fā)生臟器和組織的栓塞，主要表現(xiàn)在肺或腦血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管內(nèi)的機(jī)械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，后者對肺泡Ⅱ型細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性，并釋放血管活性物質(zhì)，引起肺組織及毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害。當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難、氣促及心動過速、低氧血癥或神志障礙、 嗜睡、昏迷，應(yīng)立即查找有無皮下或眼結(jié)膜點狀出血。及早發(fā)現(xiàn)栓塞征象，充分供氧和控制輸液量。大劑量激素在嚴(yán)重創(chuàng)傷后短期應(yīng)用可減輕脂肪栓塞的臨床癥狀，但大多數(shù)患者 要適當(dāng)?shù)妮斠?，充分的通氣以避免低氧血癥，其預(yù)后通常都很好。

3 股粘合劑并發(fā)癥

骨粘合劑（俗稱骨水泥）在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中填入骨髓腔的骨小梁間隙中，使之與人工假體鑲嵌，負(fù)重面積增加，負(fù)重能力增強(qiáng)，提高了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)松動率，并促使病人術(shù)后早期活動。因此，對人工關(guān)節(jié)置換的推廣應(yīng)用起到了重大作用。骨水泥應(yīng)用在人工關(guān)節(jié)置換中已有50余年歷史。多年的臨床應(yīng)用已證明骨水泥固定人工關(guān)節(jié)的療效確切，但在應(yīng)用的過程中逐漸注意到一些公認(rèn)的并發(fā)癥，統(tǒng)稱之為骨水泥植入綜合征，包括低血壓、低氧血癥、心肺功能障礙、甚至心博驟停、猝死等。填充骨粘合劑后可以立即發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡。原因可能為：（1）骨水泥引起的直接血管擴(kuò)張和/或抑制心肌; （2）加壓使空氣、脂肪、骨髓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞的結(jié)果。急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素，應(yīng)用骨水泥之前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，可用多巴胺預(yù)防血壓降低。一般低血壓容易恢復(fù)在插入水泥股骨假體之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至手術(shù)后4-5天，診斷前需要排除特殊原因如下側(cè)肺肺不張、換氣不足、或液體過量。髖關(guān)節(jié)手術(shù)后缺氧一般也要持續(xù)幾天，這是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。術(shù)后處理包括給氧、監(jiān)測脈搏氧飽和度、慎用鎮(zhèn)靜劑、避免換氣不足或氣道阻塞、合適的液體處理和使用利尿劑。

4 止血帶綜合征

止血帶用于上下肢手術(shù)能減少出血，保持術(shù)野清晰，但止血帶可帶來一系列問題。首先，止血帶會引起生理功能改變，如對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使用30分鐘軀體感覺誘發(fā)電位消失和神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，使用超過60分鐘引起止血帶疼痛和高血壓使用超過2小時可引起術(shù)后神經(jīng)麻痹 在止血帶下方可能發(fā)生皮膚末梢神經(jīng)損傷。對肌肉的影響表現(xiàn)為，使用8分鐘內(nèi)逐漸出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)低氧，細(xì)胞內(nèi)肌酸水平降低和進(jìn)行性細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使用2小時后毛細(xì)血管壁通透性增加和肢體溫度進(jìn)行性降低，除此以外，還會出現(xiàn)全身效應(yīng)，體循環(huán)和肺循環(huán)動脈壓升高，但如僅單側(cè)肢體使用止血帶，則二者改變不明顯。止血帶麻痹發(fā)生原因與止血帶壓力過大或充氣時間過長有關(guān)，若神經(jīng)干長時間受擠壓，并造成缺血、缺氧，即可發(fā)生 經(jīng)干麻痹性損傷。處理方法為嚴(yán)格限制止血帶充氣壓力及時間，松止血帶期間，適當(dāng)加快輸血補(bǔ)液速度，以增加病人血容量;雙下肢同時使用止血帶，應(yīng)分別放開，不可同時放松。若出現(xiàn)休克、酸中毒，則需對癥處理。

5 神經(jīng)損傷

主要原因可能包括以下幾個方面，首先，上肢過度外展、外旋或托手臂支架較硬，長時間牽拉壓迫神經(jīng)，均可造成頸叢、臂叢或尺、橈神經(jīng)的損傷，這種損傷大多是暫時的，經(jīng)休息可恢復(fù)。頸椎手術(shù)時，麻醉操作或安臵體位用力不當(dāng)，也可造成頸髓損傷。

其次可能是止血帶引起，止血帶使用超過2小時，或壓力過大會產(chǎn)生神經(jīng)損害;第三個可能原因是麻醉操作引起，這也是區(qū)域阻滯的并發(fā)癥之一，研究表明與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率其實是很低的。還有一個需要考慮的原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，包括低氧血癥，氣管導(dǎo)管打折或脫出，喉頭水腫及空氣栓塞。