非創(chuàng)傷性股骨頭壞死

王榮崧 朱樹葉

【中圖分類號】R274【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

成人的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（Non-traumatic femoral head necrosis，F(xiàn)HN）是股骨頭的獲得性缺血性疾病，其特征為多因素導(dǎo)致的股骨頭供血不足，是當(dāng)前骨科常見的難治性疾病之一，也是導(dǎo)致下肢殘疾的主要原因之一。最初的表現(xiàn)是局部的，通常是部分壞死，但隨著終末期髖關(guān)節(jié)病的發(fā)展，該疾病有可能進(jìn)展到完全破壞股骨頭。雖然缺乏確診的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但FHN似乎在30至50歲之間的男性中最常見（1）。FHN與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨髖臼撞擊一起，三者代表了中年髖關(guān)節(jié)病的主要原因。在30%至70%的病例中，壞死是雙側(cè)的。如果不及時治療，F(xiàn)HN會導(dǎo)致大部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性關(guān)節(jié)破壞。

目前尚無世界范圍內(nèi)FHN發(fā)生的流行病學(xué)研究報道?，F(xiàn)有文獻(xiàn)主要以某個特定國家、省市或地區(qū)的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行報道，國家層面的大型流行病學(xué)研究報道多見于歐美及日、韓等部分發(fā)達(dá)國家。在我國，由于目前國內(nèi)醫(yī)療保障體制建設(shè)尚不完善，且缺乏全國性的疾病注冊登記系統(tǒng)，因此目前尚無法在全國范圍內(nèi)開展相關(guān)疾病流行病學(xué)調(diào)查研究。根據(jù)公布的數(shù)據(jù)推斷，目前我國患病人數(shù)已達(dá)500萬人-750萬人，每年新發(fā)病例15萬人-20萬人（2）。盡管與原發(fā)性髖關(guān)節(jié)病相比，F(xiàn)HN的發(fā)病率和患病率較低，但FHN具有顯著的經(jīng)濟影響，因為它主要影響年富力強者（高峰年齡為35歲）。由于這些原因，F(xiàn)HN的早期診斷和根據(jù)疾病階段的適當(dāng)治療具有特殊的重要性。

目前，F(xiàn)HN的原因和機制尚不完全清楚，但研究人員達(dá)到的共識是其涉及多因素過程（3）。長期皮質(zhì)類固醇治療是最常見和最重要的危險因素，如每日劑量為2克潑尼松龍當(dāng)量或更多，且治療時間為2至3個月（6）。在10%至30%的病例中，這是FHN的主要原因（4-6）。過量飲酒也被證明可以增加FHN的發(fā)病率。在Matsuo等的一項前瞻性研究中顯示，飲酒與風(fēng)險增加具有顯著的劑量依賴性（7）。每周攝入高達(dá)320g乙醇（相當(dāng)于約5g葡萄酒）會使FHN的風(fēng)險增加2.8倍。 吸煙也被確定為一個風(fēng)險因素，盡管與酒精濫用不同，還沒有建立劑量-效應(yīng)關(guān)系（8）。

在FHN的早期階段，患者的癥狀通常是非特異性的，并且放射學(xué)檢查通常沒有發(fā)現(xiàn)異常，因此仔細(xì)評估危險因素和及時MRI尤為重要，而且MRI檢查應(yīng)包括對側(cè)（無癥狀）髖關(guān)節(jié)?；颊呓?jīng)常主訴為與運動無關(guān)的髖關(guān)節(jié)的癥狀，且通常是非特異性的，這可能取決于疾病的階段（3）。疼痛會進(jìn)入腹股溝并沿大腿向下延伸至膝關(guān)節(jié)。在臨床檢查中，必須注意可能存在的異常姿勢或與疼痛或肢體縮短有關(guān)的跛行。在晚期FHN中，該發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性髖關(guān)節(jié)病沒有差異，并且可能顯示出內(nèi)旋，屈曲和外展受限的囊狀模式。

如果不及時治療，F(xiàn)HN會在2 - 3年內(nèi)導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨折，然后不再適合聯(lián)合保守治療（9）。疾病階段和壞死的程度和位置是關(guān)節(jié)塌陷和治療成功的關(guān)鍵預(yù)測因素（10）。診斷時的疼痛，年齡<40歲以及危險因素的持續(xù)存在是疾病進(jìn)展的次要標(biāo)準(zhǔn)。僅在FHN的早期階段能夠通過保守治療實現(xiàn)完全愈合。晚期病例，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)置換，并且在許多情況下是唯一可行的治療選擇。

目前對FHN的早期治療主要為口服降脂藥、抗凝藥和雙磷酸鹽藥物等[3]，但療效欠佳，且易引起胃腸道及肝腎功能損害等不良反應(yīng);中晚期以手術(shù)治療為主，壞死晚期大多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但存在治療費用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足。另外，研究者也對中醫(yī)藥治療FHN的療效進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)其對于早中期的治療尤佳，可延緩疾病發(fā)展，改善癥狀，中醫(yī)將股骨頭壞死歸屬“痹癥”范疇，運用整體觀診治，而且具有費用低、風(fēng)險小等優(yōu)點（11）。臨床上中醫(yī)一般治療FHN的早中期，而晚期股骨頭塌陷后中醫(yī)效果往往不佳，因此如何有效地發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，通過中藥的應(yīng)用及時控制或治愈早中期FHN 十分重要。然而，目前中醫(yī)治療早中期FHN尚沒有具體標(biāo)準(zhǔn)的實施方案，也還不能根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段制訂相應(yīng)的方藥體系，這成為制約中醫(yī)更好發(fā)揮其優(yōu)勢的一大障礙。因此仍需不斷從臨床治療中總結(jié)規(guī)律，尋找出一套行之有效的治療方案。

綜上，目前對FHN的病因及發(fā)病機制的認(rèn)識仍不明確，尚需進(jìn)一步研究。但目前對FHN危險因素進(jìn)行流行病學(xué)分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)對FHN影響最主要的因素是疾病史與用藥史，因此針對存在相關(guān)疾病及相關(guān)藥物服藥史的患者，應(yīng)該重點對FHN的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，可有效降低股骨頭壞死的發(fā)病率。只有深入了解其各自的發(fā)病特征，才能進(jìn)一步開展高危人群的篩查、早期預(yù)防及治療。

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