低位直腸癌的外科治療方法

龍小海

【中圖分類號】R735.3+7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）07-03--01

直腸癌在近幾年發(fā)病率明顯增加，我國直腸癌每年都會有38萬的新發(fā)病例，其中低位直腸癌（腫瘤病灶位置在肛門5cm以內(nèi)）人數(shù)占絕大多數(shù)，人數(shù)占比為70%-80%。低位直腸癌的治療主要是手術(shù)、放療、化療等方法，過去數(shù)十年的時間里，手術(shù)方式、輔助治療手段都得到了顯著性發(fā)展，極大的延長了低位直腸癌患者生存時間，各種保肛手術(shù)的普遍應(yīng)用降低了造口比例，防止造口所產(chǎn)生的心理影響，有效的改善了患者生活質(zhì)量。本文介紹了低位直腸癌外科治療方法。

一 早期低位直腸癌治療

早期低位直腸癌治療主要使用經(jīng)肛局部切除術(shù)，該術(shù)式和根治術(shù)的治療效果相仿，并不需要造口，術(shù)后患者的生存質(zhì)量將會得到明顯改善。早期直腸癌指的是腫瘤處在黏膜以及黏膜的下層，還沒有侵入基層的直腸癌。局部切除術(shù)的應(yīng)用受到了淋巴血管受累情況、腫瘤浸潤深度、腫瘤分化程度等內(nèi)容的綜合影響。腫瘤浸潤深度以及淋巴轉(zhuǎn)移之間存在著緊密聯(lián)系，直腸粘膜內(nèi)部并不存在淋巴管網(wǎng)，這使得粘膜內(nèi)所發(fā)生的病變不會出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。這類病例采用局部切除可以實(shí)現(xiàn)治愈的目標(biāo)。腫瘤浸潤粘膜下層，淋巴轉(zhuǎn)移率通常為10%-15%。腫瘤浸潤基層，淋巴轉(zhuǎn)移率30%-40%。所以，T1和T2期直腸癌局部切除以后依然存在著復(fù)發(fā)風(fēng)險。為了顯著提升治療的效果，這部分惡性腫瘤在局部切除以后要采取放療的手段進(jìn)行輔助性治療。

當(dāng)前，經(jīng)肛直腸癌局部切除術(shù)包括了下面三個途徑：第一，經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的顯微手術(shù)：該手術(shù)形式所產(chǎn)生的損傷相對較小，手術(shù)也比較的精確，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，可是設(shè)備的價格相對昂貴，對于技術(shù)有著較高的要求，當(dāng)前還沒有被廣泛的用于臨床治療。第二，經(jīng)骶尾部途徑。因?yàn)檫@類方法并不會切斷肛門外括約肌，所以術(shù)野顯露較差，實(shí)際操作困難，術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)傷口感染、直腸皮膚瘺的情況，目前很少用于臨床。第三，經(jīng)肛門切除術(shù)。這是一種早期直腸癌治療中經(jīng)常用到的切除手術(shù)，操作流程相對簡單，存在較少的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)也比較快。同時，遠(yuǎn)期治療效果和根治術(shù)相當(dāng)，因此被普遍用于臨床。

二 進(jìn)展期低位直腸癌治療

（一）直腸癌根治術(shù)

低位直腸癌因?yàn)槟[瘤的位置相對較低，通常行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，可是存在永久性造口，患者術(shù)后的生活質(zhì)量較差，伴隨著外科手術(shù)的持續(xù)發(fā)展，保肛手術(shù)開始受到更多患者的青睞，保肛手術(shù)中要盡量保留盆腔自主神經(jīng)。

1 經(jīng)括約肌間切除術(shù)

該術(shù)式是一種超低位直腸癌保肛手術(shù)，主要用于肛門外括約肌、肛提肌以及恥骨直腸肌沒有被侵犯同時腫瘤范圍局限的高、中分化腺癌。經(jīng)括約肌間切除術(shù)能夠分成部分切除、全部切除以及次全切除，不同的切除程度對術(shù)后恢復(fù)肛門功能會產(chǎn)生不同的影響。

2 經(jīng)肛門拖出直腸切除吻合術(shù)

該術(shù)式指的是樹種在距離腫瘤10-15cm的位置將乙狀結(jié)腸切除以后，將遠(yuǎn)端的乙狀結(jié)腸、腫瘤以及直腸從肛門外翻拖出。這種方法可以直視癌灶下緣的準(zhǔn)確位置，能夠在體外清洗斷端腸腔，盡量的防止腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)脫落種植的問題，有效的保護(hù)直腸末端黏膜的排便反應(yīng)以及肛門括約肌，降低了術(shù)后大便失禁概率。但是同時，這種方法也存在很多局限性，手術(shù)過程中容易發(fā)現(xiàn)下切緣與環(huán)周切緣可疑陽性，治療不徹底，不適宜廣泛使用。

3 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一般是在臍部做1個一公分孔放入鏡頭，可以觀察到整個腹腔的情況，然后在左右側(cè)腹部各取2個0.5到1.5公分的小孔，置入各種器械操作，游離直腸周圍的系膜。該術(shù)式具有出血少、創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快等特征，腫瘤短期治療效果包括了淋巴結(jié)清掃以及環(huán)周切緣不具備顯著差別。

4 經(jīng)腹經(jīng)會陰聯(lián)合切除直腸癌根治術(shù)

在臨床上經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)主要適用于腹膜反折以下的直腸癌患者，切除的范圍比較大，通常包括以狀結(jié)腸的遠(yuǎn)端，全腹的直腸，腸系膜下動脈以及其區(qū)域的淋巴結(jié)，全直腸系膜，肛提肌，鎖骨直腸窩內(nèi)的脂肪，肛管，肛門周圍的3到5厘米的皮膚，皮下組織以及全部的肛門括約肌，并且在患者的左下腹行永久性的乙狀結(jié)腸單腔造口。

通常來說，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷比較大，而且由于在患者的左下腹行永久性的乙狀結(jié)腸單腔造口，患者的心理上，不能接受，要逐步的開導(dǎo)患者適應(yīng)這一個過程，要注重患者的心理開導(dǎo)，通常來說也能收到良好的治療效果。

（二）術(shù)前輔助治療手段

新輔助治療技術(shù)指距離肛緣12cm的位置對進(jìn)展期直腸癌患者所采取的術(shù)前同步放化療，該方法被NCCN認(rèn)定為進(jìn)展期直腸癌的治療標(biāo)準(zhǔn)方法。而直腸MRI能夠準(zhǔn)確的提供直腸和其他器官的解剖關(guān)系，因此被看做是低位直腸癌術(shù)前分期的重要方法。

術(shù)前影像評估對于低位直腸癌的治療工作有積極的作用，是規(guī)范化治療的基礎(chǔ)，包括了影響學(xué)檢查圖像清晰程度以及選擇影像學(xué)手段等，同時術(shù)前新的輔助性治療也能夠顯著提升低位直腸癌保肛率，伴隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放射性損傷的程度不斷降低，可以讓手術(shù)效果更好。相關(guān)研究表明，新輔助治療技術(shù)有助于提升低位直腸癌患者的治療效果，使得更多的患者能夠免受放射治療的危害。

總而言之，伴隨著手術(shù)方式改進(jìn)以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌治愈率不斷提升。如何有效的選擇手術(shù)、放化療形式，成為了后續(xù)研究的重要課題，相信在大量臨床數(shù)據(jù)以及研究的支持下，對于低位直腸癌的治療一定會更加的個性化與精準(zhǔn)化。

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