如何避免手術(shù)麻醉覺(jué)醒

蔣祖蓮

【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）07-03--02

患者進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)往往需要進(jìn)行全身麻醉，麻醉清醒則是指患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)雖被麻痹卻仍保持意識(shí)清醒，從表面來(lái)看，患者不會(huì)對(duì)外界做出任何反應(yīng)，但實(shí)際上整個(gè)手術(shù)過(guò)程患者都能清醒的感受到，雖不會(huì)有身體上的疼痛，但對(duì)心理上的創(chuàng)傷是巨大的，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)有創(chuàng)傷后的應(yīng)激紊亂反應(yīng)，如經(jīng)常做噩夢(mèng)、回避與手術(shù)有關(guān)的事物等等，甚至部分患者會(huì)受到情感障礙，造成感情麻木，最終對(duì)生活質(zhì)量造成影響。一般而言，麻醉越深，患者對(duì)現(xiàn)實(shí)的感知度則越低，但若麻醉過(guò)深，容易導(dǎo)致患者機(jī)體循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓過(guò)低心率過(guò)慢的狀況。部分患者手術(shù)后或多或少都會(huì)存在一些對(duì)于手術(shù)過(guò)程中的記憶，這都來(lái)源于患者強(qiáng)烈的應(yīng)激源，最終會(huì)對(duì)患者造成不同程度上的精神傷害和心理傷害。

概念

在處于全身麻醉的狀態(tài)下，人的意識(shí)消失，卻還存在大腦的認(rèn)知活動(dòng)，因此患者有可能在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生術(shù)中知曉，患者恢復(fù)對(duì)周圍環(huán)境及聲音的一定感知度，這屬于一種十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者造成極重的心理和精神障礙。麻醉發(fā)展史已經(jīng)歷一百五十多年，術(shù)中知曉早已因其所造成的影響引起人們的關(guān)注，事實(shí)上，麻醉的危險(xiǎn)性始終存在，過(guò)去是由于麻醉過(guò)深引起的危險(xiǎn)，現(xiàn)在則是由于麻醉過(guò)淺引起的危險(xiǎn)，這種危險(xiǎn)，就是指術(shù)中知曉。

麻醉覺(jué)醒發(fā)生的原因

術(shù)中麻醉覺(jué)醒的影響因素較為復(fù)雜，多數(shù)麻醉醫(yī)生認(rèn)為術(shù)中知曉的影響因素僅限于患者年齡、性別、術(shù)前病情分級(jí)、麻醉藥物應(yīng)用的用量，追加時(shí)間，藥物配伍等，但是像既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史，手術(shù)麻醉史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥史，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用藥史，手術(shù)類別，全麻方法等同樣會(huì)有影響，但這些因素所造成的影響始終沒(méi)有得到肯定，大大對(duì)臨床工作的工作質(zhì)量和安全性造成了影響。近年來(lái)的相關(guān)研究分析顯示，造成術(shù)中麻醉覺(jué)醒的原因70%歸因于麻醉技術(shù)。

1 麻醉過(guò)淺。過(guò)去麻醉過(guò)深給手術(shù)患者帶來(lái)了一系列危險(xiǎn)性，因此為保證患者的安全，麻醉醫(yī)師往往有意識(shí)的減少麻醉用量，這就造成患者容易發(fā)生術(shù)中知曉。從一定意義上來(lái)說(shuō)，這屬于醫(yī)源性的災(zāi)禍，事實(shí)上用于抑制痛覺(jué)和記憶所需要的麻醉濃度要低于用于抑制運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的麻醉濃度。麻醉過(guò)程中如果不用肌松藥，那么病人可通過(guò)體動(dòng)來(lái)表示自己的術(shù)中知曉，只需要在這一過(guò)程中加深麻醉，既可降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。

2 麻醉耐量大。存在部分人群雖然與常人相比對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)反應(yīng)并無(wú)不同，但確確實(shí)實(shí)對(duì)麻醉藥具有較低的敏感性，換而言之就是這部分人群不容易被麻醉，大概與年齡、長(zhǎng)期大量吸煙、長(zhǎng)期酗酒以及吸毒等因素有關(guān)，這些因素會(huì)導(dǎo)致患者需要更高濃度的麻醉，而按照常規(guī)麻醉濃度，患者則極可能發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒。另外，肥胖人群也具有較高的術(shù)中麻醉覺(jué)醒發(fā)生率。

3 設(shè)備儀器原因。相關(guān)醫(yī)療儀器故障或醫(yī)療人員使用不當(dāng)均可導(dǎo)致麻醉藥輸入出現(xiàn)差錯(cuò)，導(dǎo)致用量較少，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，當(dāng)下用于麻醉的機(jī)械設(shè)備雖已達(dá)精良，但也不能排除此類事件發(fā)生的可能。

癥狀與后果

相關(guān)報(bào)道對(duì)術(shù)中麻醉覺(jué)醒事件進(jìn)行分析，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)這類患者最主要發(fā)生的是在手術(shù)過(guò)程中能聽(tīng)到各種聲音，以及存在虛弱和身體麻痹的感覺(jué)，部分患者會(huì)有疼痛感，甚至有患者能夠回憶起手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生所談及的有關(guān)他們手術(shù)狀態(tài)的對(duì)話。這類患者經(jīng)調(diào)查發(fā)生最多的術(shù)后癥狀主要有睡眠障礙、感情障礙、噩夢(mèng)及焦慮等。大部分患者對(duì)于術(shù)中麻醉覺(jué)醒過(guò)程中的經(jīng)歷所遺留的后遺癥不會(huì)持續(xù)太久，但卻有可能使這些后遺癥發(fā)展成創(chuàng)傷后精神紊亂綜合征，患者會(huì)表現(xiàn)為長(zhǎng)期經(jīng)受噩夢(mèng)困擾、終日焦慮、失去理智以及過(guò)度關(guān)注死亡等現(xiàn)象，并且他們會(huì)盡可能的回避與這些現(xiàn)象有關(guān)的話題等。就目前調(diào)查進(jìn)程來(lái)看，尚不清楚術(shù)中麻醉覺(jué)醒過(guò)程中的經(jīng)歷所遺留的后遺癥為何會(huì)發(fā)展成為創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征。

發(fā)展為創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征的患者，所表現(xiàn)的障礙性癥狀往往很嚴(yán)重，并且會(huì)不斷發(fā)展，因此，術(shù)后應(yīng)及時(shí)對(duì)發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒的患者進(jìn)行解釋，使其對(duì)這種狀況的存在以及發(fā)生原因進(jìn)行解釋，如此可很大程度上減輕創(chuàng)傷紊亂，甚至使其不會(huì)發(fā)生。尤其對(duì)于術(shù)中麻醉覺(jué)醒精力感較差的患者，要給予誠(chéng)懇的解釋，這不僅可以預(yù)防創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征的發(fā)生，還可對(duì)患者的疾病起到一定的治療作用。同時(shí)，術(shù)中麻醉覺(jué)醒所導(dǎo)致的心理障礙等可能導(dǎo)致患者與醫(yī)療人員起沖突，引起醫(yī)療糾紛，因此，此種現(xiàn)象必須引起醫(yī)療人員必要的重視。

術(shù)中麻醉覺(jué)醒會(huì)對(duì)患者造成很大的不良影響，同樣也會(huì)對(duì)麻醉醫(yī)師造成不良影響，就病人而言，此種事件的發(fā)生會(huì)侵害患者的自身權(quán)益，導(dǎo)致精神上乃至生活、工作等都受到極大影響，而對(duì)醫(yī)師而言，這種事件的發(fā)生極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，會(huì)增加醫(yī)療訴訟事件的發(fā)生，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，對(duì)醫(yī)師的工作造成影響。

應(yīng)對(duì)措施

疼痛是有機(jī)體對(duì)有害刺激的意識(shí)上的感受，有害的刺激能否會(huì)引起患者的疼痛感取決于刺激的強(qiáng)度以及患者受到刺激時(shí)的意識(shí)水平。手術(shù)過(guò)程中的全身麻醉一般可較好的阻止患者對(duì)疼痛感的感受，而規(guī)定劑量的催眠藥則能在不對(duì)患者產(chǎn)生傷害或過(guò)多傷害的前提下使患者意識(shí)消失，從而防止患者發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒。即便發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒，使患者恢復(fù)部分意識(shí)狀態(tài)，但也不一定會(huì)使患者擁有手術(shù)中的記憶。整體而言，在手術(shù)前首先評(píng)估患者發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒的可能性十分重要。

如果認(rèn)真做到以下幾點(diǎn)，一般可有效避免術(shù)中麻醉覺(jué)醒事件的發(fā)生，（1）手術(shù)前對(duì)所有的醫(yī)療器械尤其麻醉器械進(jìn)行細(xì)致的檢查，醫(yī)療人員的操作也許嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。（2）手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師要對(duì)檢測(cè)病人的儀器及病人本身的狀況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（3）在手術(shù)前應(yīng)用苯二氮卓類藥利于血流動(dòng)力不穩(wěn)定狀況嚴(yán)重的患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)采取淺麻醉。（4）如果出現(xiàn)插管延遲或者插管困難的現(xiàn)象，應(yīng)增加誘導(dǎo)藥的應(yīng)用或增加麻醉藥的用量。（5）對(duì)于不需要插管的患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用肌松藥。（6）準(zhǔn)備好足夠劑量的鎮(zhèn)痛藥。（7）術(shù)前調(diào)查患者有無(wú)藥物耐受、長(zhǎng)期酗酒等此類狀況，此類患者往往麻醉深度較淺，極易發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒。對(duì)于此類患者，是否在術(shù)前提醒患者可能會(huì)發(fā)生術(shù)中覺(jué)醒事件還存在較大爭(zhēng)議。目前，還沒(méi)有一種麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)能明確判斷患者意識(shí)是否存在的界限，也沒(méi)有一種麻醉方法能夠完全的保證不會(huì)發(fā)生術(shù)中麻醉覺(jué)醒事件，因此，準(zhǔn)確的知曉患者手術(shù)過(guò)程中的麻醉狀態(tài)，以及探討出一份較為完美的麻醉方案仍是一項(xiàng)十分艱巨的挑戰(zhàn)。