心電圖和超聲心動圖診斷左心室肥大一致性分析

歐玉瓊 寧蘭蘭 劉玉瓊

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓，是心腦血管疾病最重要的危險因素。高血壓的致死率高，目前僅排在惡性腫瘤之后[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球高血壓患者約有10億，每年死于心血管疾病的患者約有1 700萬人，其中因高血壓并發(fā)癥引起的死亡人數(shù)高達940萬人，而因心臟病和中風(fēng)死亡的人中分別有45%和51%是由高血壓引起的。在歐洲的不同國家，高血壓患病率約占總?cè)丝诘?0%～45%，隨著年齡的增長，這一比例急劇上升[2-3]。在中國，20世紀(jì)80年代高血壓的患病率為9.8%，90年代為18.5%，21世紀(jì)的前10年為30.0%，由此可見我國高血壓患病率呈迅猛增長的趨勢[4]。左心室肥大是高血壓患者容易出現(xiàn)的心臟病理改變，是嚴(yán)重的心血管獨立危險因素。超聲心動圖是目前檢測高血壓患者左心室結(jié)構(gòu)和功能重要的無創(chuàng)手段。由于超聲儀器價格較為昂貴，并且對操作者的要求高，超聲心動圖的普及范圍遠不及心電圖[5]。本文旨在對高血壓患者進行心電圖和超聲心動圖檢查，比較兩者的診斷一致性，并尋找能提高診斷左心室肥大準(zhǔn)確性的心電圖診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月—2018年10月，本院住院的原發(fā)性高血壓患者231例為研究對象，其中男126例，女105例，年齡34～94歲。所有患者均服用降壓藥物治療。高血壓的診斷符合2018年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會確定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除已知或者臨床懷疑的繼發(fā)性高血壓患者，并收集患者是否合并有糖尿病及冠心病病史。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 使用三銳公司的心電圖機采集并保存20s的心電圖波形，心電圖機的走紙速度為25 mm/s，其靈敏度為10 mm/mV。兩種診斷左心室肥大的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為：(1)Sokolow-Lyon標(biāo)準(zhǔn)(傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn))：胸導(dǎo)聯(lián)RV5或RV6≥2.5 mV；RV5+SV1≥4.0 mV(男性)或≥3.5 mV(女性)[6]。(2)Romhilt-Estes score(羅密特記分法)標(biāo)準(zhǔn)：①a.肢體導(dǎo)聯(lián)最大R或S波≥2.0 mV b. V1或V2導(dǎo)聯(lián)最深的S波≥3.0 mV c. RV5或RV6≥3.0 mV，符合其中一項記3分；②ST-T反映左室勞損的圖形，未用洋地黃者記3分，用洋地黃者記1分；③左房增大記3分；④QRS電軸左偏記2分；⑤QRS時限延長≥0.09 s記1分；⑥類本位曲折時間(VAT)延長，V5或V6≥0.05s記1分?？偡诌_5分為左心室肥大[7]。

1.2.2 超聲心動圖檢查 測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(PWT)、左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期容量(LVESV)。根據(jù)美國心臟超聲協(xié)會的指南推薦公式，即Devereux公式，計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性LVMI>131 g/m2或女性 LVMI>100 g/m2診斷為左心室肥大[8]。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般特征

入選的高血壓患者231例，其中高血壓2級患者41例、高血壓3級患者190例。見表1。

表1 研究對象中男、女兩性的基本情況

2.2 研究對象心電圖異常指標(biāo)

左心室肥大的病人心電圖可出現(xiàn)QRS時限、RV5電壓、QRS電軸等各方面的改變。QRS波群時限一般不超過0.11s；RV5或RV6≥2.5 mV提示左心室高電壓；心電軸在0°～- 90°提示電軸左偏；在R波為主的導(dǎo)聯(lián)(如V5、V6上)，伴有ST-T改變，反映左心室勞損。P波時限≥0.12s，Ptfv1≥0.04 mm/s，提示左心房肥大[10]。見表2。

表2 兩種心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥大的各類異常指標(biāo)

2.3 Kappa系數(shù)

分別用Sokolow-Lyon、Romhilt-Estes score心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動圖進行一致性比較。Sokolow-Lyon和超聲心動圖診斷左心室肥大有中等強度的一致性。Romhilt-Estes score和超聲心動圖診斷左心室肥大有高度的一致性。見表3。

2.4 敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

以超聲心動圖為金標(biāo)準(zhǔn)，得出Romhilt-Estes score組的敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高于Sokolow-Lyon組，特異度低于Sokolow-Lyon組。

表3 兩種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動圖對高血壓患者檢出左心室肥大的結(jié)果分組

表4 敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的比較(%)

3 討 論

高血壓引起的并發(fā)癥是高血壓患者死亡的主要原因。高血壓的并發(fā)癥最常見的為高血壓性心臟病，包括左心室肥大、心力衰竭、冠心病等。另外，高血壓的一個主要合并癥為糖尿病。流行病學(xué)研究證實，冠心病的風(fēng)險和高血壓的相關(guān)性呈連續(xù)性。本次研究顯示男、女性高血壓患者合并冠心病的患病率分別為13.4%、9.5%。高血壓合并冠心病時，冠脈血供減少，更容易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死，在急性心肌梗死后死亡風(fēng)險也更高[11]。本研究中，男、女性高血壓患者合并糖尿病的患病率分別為46.8%、47.6%。這和既往的研究結(jié)果基本一致，有研究指出，約50%原發(fā)性高血壓病人存在胰島素抵抗，近年來認為胰島素抵抗是高血壓和糖尿病發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)。與非糖尿病的高血壓患者相比，糖尿病高血壓患者心血管事件的危險性明顯增加[12]。

高血壓的另一主要并發(fā)癥為左心室肥大，患者受壓力負荷增加和神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響，可導(dǎo)致左心室肥大。而左心室肥大的主要危害是引起左心室心肌順應(yīng)性下降，舒張功能減退，晚期也可引起收縮功能減退[13]。左心室肥大可引起多種心律失常，如室速、室顫等。左心室肥大進一步加重，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭。

因此，早期診斷并逆轉(zhuǎn)左心室肥大，對減少心臟并發(fā)癥及心血管事件十分重要。臨床上常用的診斷左心室肥大的手段有心電圖和超聲心動圖的檢查。目前，超聲心動圖檢查是診斷左心室肥大的主要依據(jù)[14]。超聲心動圖可較為直觀地了解心房、心室、主動脈等切面，有利于操作醫(yī)生準(zhǔn)確掌握患者心臟血管及血流情況，形成較為直觀的心臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，做出更準(zhǔn)確診斷。但是，超聲心動圖檢查的準(zhǔn)確性受檢查者的經(jīng)驗水平的影響。據(jù)調(diào)查顯示，部分基層醫(yī)院一個醫(yī)生同時兼職多個專業(yè)，業(yè)務(wù)廣而不精，進修、學(xué)習(xí)的機會少，導(dǎo)致超聲醫(yī)生診斷水平、臨床經(jīng)驗提高速度較大醫(yī)院醫(yī)生明顯緩慢，因此，不同醫(yī)院超聲醫(yī)生的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗差異較大[15]。另外，部分地區(qū)的基層醫(yī)院超聲醫(yī)生緊缺，尚有部分基層醫(yī)院并未開展心臟超聲檢查。同時，因為超聲心動圖檢查價格較為昂貴，部分患者不容易接受。而心電圖以其操作方便、簡單、直觀、經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)勢[16]，更容易被患者接受，心電圖檢查更普遍。但是，心電圖也存在一定的局限性。心電圖的診斷與患者的心臟位置、形態(tài)、心臟與胸壁的距離等因素密切相關(guān)，從表2看出，各類異常指標(biāo)，如QRS時限增寬、RV5電壓增高、電軸左偏的檢出率均不同，這導(dǎo)致了不同的心電圖診斷方法，檢測左心室肥大的陽性率不同。目前診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)有多種，如Perugia score、Left ventricular strain、Framingham criteria、Cornell product、Cornell voltage index、 Sokolow-Lyon、Romhilt-Estes score，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們通過尋找更準(zhǔn)確的心電圖診斷方法，使心電圖的檢查結(jié)果更接近超聲心動圖的診斷。

目前，臨床常用的兩種診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)為傳統(tǒng)診斷法Sokolow-Lyon和羅密特記分法。在本研究，我們分別對兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動圖檢查進行一致性檢驗。由表3看出，以超聲心動圖結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，羅密特記分法診斷左心室肥大的一致性比傳統(tǒng)診斷法高?？紤]的原因是羅密特記分法診斷左心室肥大時，綜合了多個反映左心室肥大的指標(biāo)，如QRS時限增寬、RV5電壓增高、電軸左偏、左心房擴大等，進行綜合判斷。當(dāng)發(fā)生左心室肥大時，心室激動的順序仍然與正常是相同的，但是左室壁除極方向和向量大小發(fā)生了改變，在心電向量圖上表現(xiàn)為QRS波向量環(huán)增大,時間延長,QRS波群除極的電壓升高。另外，左心室肥大時，左室優(yōu)勢的情況顯得更加突出，在心電圖上可出現(xiàn)電軸左偏。所以在心電圖上可出現(xiàn)一系列的異常改變。這種診斷法可能較為繁瑣，但是診斷陽性率和準(zhǔn)確率更高。

Sokolow-Lyon標(biāo)準(zhǔn)主要依賴反映左心室高電壓的指標(biāo)來進行判斷，當(dāng)患者胸壁增厚、合并右心室肥厚或者合并其它引起左心室電壓減低的疾病時，診斷左心室肥大容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。

從表4可以看到，羅密特記分法和傳統(tǒng)方法診斷左心室肥大的敏感度分別為77.78%、55.56%，特異度分別為93.55%、95.16%，陽性預(yù)測值分別為74.47%、73.53%，陰性預(yù)測值分別為94.57%、89.85%。靈敏度是將實際有病的人真正判斷為真陽性的比例，特異度是將實際無病的人真正判斷為真陰性的比例。本研究中羅密特記分法診斷左心室肥大的敏感度明顯比傳統(tǒng)方法高，但是特異度略低于傳統(tǒng)法。對于以篩查為目的的檢查方法，我們希望能檢出更多的可疑病例，避免因為漏診延誤患者就診，影響病程的發(fā)展和預(yù)后，此時我們應(yīng)該選擇敏感度更好的診斷手段。陽性預(yù)測值指診斷試驗陽性的人群中，真正患病的人的比例，陰性預(yù)測值指診斷結(jié)果陰性的患者中，真正不患病的比例。本研究中，羅密特記分法診斷左心室肥大的陽性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均比傳統(tǒng)方法高，選擇陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高的方法，可以讓我們在篩查試驗中得到更高效的結(jié)果，一方面減少了漏診的概率，另一方面避免了人力、物力的浪費。

綜上所述，與傳統(tǒng)診斷方法Sokolow-Lyon相比，羅密特記分法診斷左心室肥大的結(jié)果更接近超聲心動圖，可作為高血壓患者左心室肥大的初步篩查方法，在醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù)有限的地區(qū)，可作為超聲心動圖的補充方法。本研究為回顧性研究，也存在一定的局限性，比如入選的病例數(shù)少，可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，其臨床意義有待將來大規(guī)模、多中心的研究進一步驗證。